Фгбоу во сибгму минздрава России
 Скачать 61.8 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России) РефератВыполнил: студент 6 курса Лечебного факультета Группа 1604, Зырянов Степан Владимирович Преподаватель: д.м.н., профессор Юркевич Виктор Васильевич Томск – 2022 г. Содержание: Введение Кровотечение Кровопотеря Терминология Кровотечение — выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение). Кровопотеря — патологический процесс, развивающийся вследствие объёмного кровотечения либо вследствие донации и характеризующийся комплексом патологических и приспособительных реакций на снижение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и гипоксию, вызванную снижением транспорта кровью кислорода. Введение Любое оперативное вмешательство в организм человека влечет за собой неминуемую потерю крови. Помимо оперативных вмешательств жизнь преподносит множество опасностей в виде случайных травм, ДТП, войн и многого другого. Любой практикующий врач должен знать и уметь определять объемы кровопотери, тяжесть состояния, вызванного кровопотерей, а также оказывать своевременную и правильную помощь на различных этапах (от догоспитального до периоперационного). Кровотечение. Кровотечение — это любое излияние крови из сосуда (сосудов) в полый орган, полости организма или внешнюю среду. Кровоизлияние — это диффузное пропитывание (имбибирование) кровью какой-либо ткани. Гематома — скопление крови с расслоением тканей и образованием полости, заполненной кровью. Клиническое разнообразие кровотечений не дает возможности предусмотреть единообразную классификацию. Однако существует множество классификаций, которые можно использовать в клинической практике: Этиологическая -Травматические (обусловленные механическим повреждением) - Нетравматические (Изменение проницаемости сосудистой стенки). По механизму возникновения: -от разрыва (haemorrhagia per rhexin); -разъедания — аррозионные (haemorrhagia per diabrosin); -просачивания (haemorrhagia per diapedesin). По виду кровоточащего сосуда: - артериальные; - венозные; - смешанные (артериовенозные); - капиллярные; - паренхиматозные. По месту излияния крови: - наружные; - внутренние; - скрытые. По времени возникновения: -Первичные (сразу после травмы) -Вторичные (От нескольких часов и более) По локализации (в зависимости от анатомотопографической области, в которой имеется кровотечение): кровохарканье (haemaptoе), кровавая рвота (haemotemesis), маточное кровотечение (metrorrhagia), кровотечение в мочевыделительную полостную систему (haematuria), кровотечение в просвет ЖКТ — дегтеобразный стул (melena), носовое кровотечение (epistasis) По клиническому проявлению: - продолжающиеся; - остановившиеся. По величине кровопотери: -легкое (кровопотеря до 20 % ОЦК); - средней тяжести (кровопотеря от 20 до 30% ОЦК) -тяжелое (кровопотеря более 30 % ОЦК). Таким образом изучив данную классификацию можно понять, на сколько кровотечение многогранно. Кровопотеря Патогенез кровопотери сложен. Уменьшение ОЦК, уровня Hb, количества эритроцитов ведут к недостаточности кровообращения и кислородному голоданию и, как следствие, возникает изменение функционального состояния ЦНС: ‒ возбуждение соответствующих центров коры и подкорковых образований (тахикардия, тахипное, спазм мелких сосудов, двигательное и речевое возбуждение); ‒ угнетение ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, снижение функций секреторных органов, расстройства сознания, падение АД). Изменяется обмен веществ — нарушается кислотно-щелочное равновесие (газовый алкалоз, ацидоз). Кровопотеря объемом не более 1 л может компенсироваться собственными силами организма. Компенсаторные механизмы: а) приведение к соответствию ОЦК: ‒ мобилизация крови из депо (спазм мелких артерий и вен); ‒ учащение ритма cor, ускорение тока крови; ‒ поступление жидкости в сосудистое русло из тканей; б) компенсация кислородного голодания — учащение и углубление дыхания (увеличивается легочная вентиляция и оксигенация Hb). При большей кровопотере компенсаторных механизмов недостаточно. Глубина и длительность снижения АД зависят от интенсивности кровопотери и состояния раненого. Небольшие снижения АД могут держаться длительное время, значительные (60 мм рт. ст. и менее) — кратковременны, так как быстро приводят к необратимым изменениям и смерти. Клиническая картина кровотечения зависит от величины и интенсивности кровопотери. При диагностировании кровопотери обращают внимание на жалобы (жажда, сердцебиение, одышка, головокружение, мелькание «мушек»), объективно оценивают цвет кожного покрова, сознание, Ps, АД, ЧДД, наблюдаются липкий пот, зевота. Местные проявления кровопотери: а) наружной — видно наружное кровотечение, обильно промокшая одежда и повязка; б) внутритканевой — ишемия (болевой синдром дистальнее повреждения, нарушение периферической пульсации, изменение цвета кожи периферического участка, чувствительности, объема активных и пассивных движений), напряженная гематома; 8 в) внутриполостной: ‒ череп — имеются признаки сдавления; ‒ перикард — тампонада; ‒ плевральная полость — притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов; ‒ брюшная полость — притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Объективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание (в тяжелых случаях дыхание Чейна‒Стокса), снижение артериального и венозного давления. Определение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита необходимо производить сразу же при поступлении больного в лечебное учреждение и повторять в дальнейшем. Однако эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективную величину кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже и достигает максимума через 1,5‒2 суток. Наиболее ценными показателями являются гематокрит и относительная плотность крови, например, при плотности крови 1,057‒1,054, гемоглобине 65‒62 г/л, гематокрите 30‒23 % кровопотеря составляет более 1000 мл. Косвенно величину кровопотери можно определить по снижению центрального венозного давления. Наиболее информативным методом определения величины кровопотери является исследование, основанное на введении в сосудистое русло определенных индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов и т. д.). Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представляет. Диагностика внутренних кровотечений более сложна. Клиническая картина складывается из общих симптомов кровопотери и местных признаков, зависящих от локализации источника кровотечения. Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изливается через естественные отверстия наружу, то источник такого кровотечения установить трудно. Поэтому, имеет значение цвет и состояние излившейся крови: алая, пенистая — легочное; рвота «кофейной гущей» — желудочное и дуоденальное; мелена — из верхних отделов ЖКТ; алая кровь из прямой кишки — кровотечение из сигмовидной или прямой кишки. И как следствие, необходимо правильно выбрать специальный метод исследования для установления источника кровотечения: фиброгастродуоденоскопию, бронхоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию и т. д Методы оценки объема и степени кровопотери. 1. По показателю объема поврежденных тканей: ‒ малые раны (< ладони) — 10 % ОЦК; ‒ раны средних размеров (не > 2 ладоней) — до 30 % ОЦК; ‒ большие раны (от 3 до 5 ладоней) — около 40 % ОЦК; ‒ очень большие раны (> 5 ладоней) — около 50 % ОЦК. 2.  Методы остановки кровотечения Методы временной остановки наружного кровотечения: ‒ пальцевое прижатие сосуда; ‒ наложение давящей повязки на рану; ‒ наложение кровоостанавливающего жгута; ‒ форсированное сгибание или отведение конечности в расположенном выше места повреждения суставе с целью прекращения кровотока в магистральном сосуде; ‒ наложение зажима на поврежденный сосуд; ‒ тугая тампонада раны; ‒ временное протезирование сосуда. Правила наложения кровоостанавливающего жгута: 1. Жгут накладывается выше (центральнее) места ранения по возможности ближе к ране. 2. Растянутым жгутом делается оборот вокруг конечности, и она пережимается до полного прекращения кровотечения из раны. Остановки кровотечения нужно добиться именно после наложения первого тура жгута (для предупреждения избыточного сдавления тканей), последующие туры являются фиксирующими. После этого концы жгута связываются узлом или фиксируются крючком за кольцо цепочки. 3. Жгут нельзя накладывать непосредственно на кожу, необходимо подложить какую-либо мягкую прокладку или накладывать жгут поверх одежды. 4. После наложения жгута на рану накладывается защитная повязка, производится транспортная иммобилизация конечности, вводится обезболивающий препарат (промедол). 5. Необходимо указать время наложения жгута, для чего на видном месте делается соответствующая запись. 6. Зимой пережатую жгутом конечность следует утеплить, в жаркое время — охладить с помощью криопакета. 7. Время пережатия конечности не должно превышать 2 ч в теплую погоду и 1 ч зимой. Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечебном учреждении. Ее методы делятся на следующие группы: 1) механические; 2) физические; 3) химические; 4) биологические; 5) комбинированные. Механические методы: 1. Перевязка сосуда в ране. 2. Перевязка сосуда на протяжении — применяется, если невозможно обнаружить концы поврежденного сосуда в ране. Метод не гарантирует надежной остановки кровотечения, так как в данном случае кровь может поступать по коллатералям, и кровотечение будет продолжаться из периферического неперевязанного конца артерии. 3. Обшивание кровоточащего сосуда. 4. Закручивание сосуда. 5. Тампонада раны марлевым тампоном, биологическими тканями. 6. Клипирование кровоточащего сосуда. 7. Удаление части или всего органа. 8. Искусственная эмболизация сосудов (желатиновый или мышечный гомогенат, силикон, полистерол, воздух и т. д.). 9. Наложение сосудистого шва (ручного, механического, использование аутотрансплантата или сосудистого протеза). 10. Пломбировка пастой (костная рана). Физические методы окончательной остановки кровотечения: 1. Прикладывание к раневой поверхности салфеток, смоченных горячим изотоническим раствором хлорида натрия (при кровотечении из паренхиматозного органа, костной раны). 2. Прикладывание к зоне кровотечения или кровоизлияния пузыря со льдом. Глотание кусочков льда при желудочно-кишечном кровотечении. 3. Диатермокоагуляция. 4. Лазерная и плазменная коагуляция кровоточащих сосудов. 5. Криокоагуляция кровоточащих сосудов. Химические и биологические методы окончательной остановки кровотечения делятся на методы резорбтивного и местного действия. Резорбтивное действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное — при непосредственном контакте с кровоточащими тканями. Вещества резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Очень эффективными являются переливание свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и других биологических препаратов. В настоящее время широко используют ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Биологические антифибринолитические препараты — трасилол, контрикал; синтетические — аминокапроновая кислота. Из химических веществ для остановки кровотечения применяются лекарственные препараты, которые вызывают сужение кровеносных сосудов или повышают свертываемость крови. В качестве сосудосуживающих препаратов применяют адреналин, препараты спорыньи и т. д. К средствам, повышающим свертываемость, относятся хлористый кальций, витамин К. Витамин К (викасол) как лечебное средство применяется при кровоточивости, обусловленной понижением в крови протромбина. Широко используют гемостатические вещества местного действия. При паренхиматозном кровотечении применяют своеобразный биологический тампон: большой сальник или мышцу на «плавающей» ножке. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используются для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов, для тампонады венозных синусов черепа. Биологические препараты общего действия: 1. Свежезамороженная плазма. Эффект основан на высоком содержании факторов свертывания крови и их ингибиторов. 2. Концентрат фактора VIII (антигемофильный фактор А, КоэйтДВИ). Катализирует реакцию превращения протромбина в тромбин и способствует образованию фибринового сгустка. 3. Криопреципитат. Содержит факторы свертывания крови (VIII, XIII, Виллебранда, фибриноген и фибронектин) и применяется при дефиците этих факторов. Биологические препараты местного действия: 1. Тромбин. Раствором тромбина пропитывают марлевые салфетки, которые накладывают на кровоточащую поверхность. 2. Фибриновый клей («Тиссукол Кит», «Берипласт»). Основные компоненты: фибриноген, фактор XIII и тромбин. При нанесении на раневую поверхность происходит полимеризация клея с образованием эластичной фибриновой пленки. 3. Коллагеновые пластинки («Тиссу Флайс», коллагеновая гемостатическая губка, «Колапол»). 4. Губка гемостатическая коллагеновая. 5. «Тахокомб». |