Особенности запоров органической природы в пожилом и старческом возрасте – при болезни Паркинсона, дивертикулярной болезни кишеч. Костина С.А. 617 леч. факультет. Фгбоу во Смоленский государственный медицинский университет
 Скачать 38.98 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО “Особенности запоров органической природы в пожилом и старческом возрасте – при болезни Паркинсона, дивертикулярной болезни кишечника: дифференциальная диагностика и лекарственная терапия с учетом возраста, побочных эффектов, коморбидной патологии.” Выполнил: студент лечебного факультета 6 курса 617 группы Костина С.А. Проверил: Аргунова Ирина Аркадьевна Смоленск 2022 В связи с высокой распространенностью запор сегодня относят к социально значимой патологии. Чaстота стула у здоровых людей вaрьирует и зависит от характера питания, образа жизни, привычек. По данным A.M. Аминева (1964), у 64,7% практически здоровых людей стул бывает 1 раз в сутки, у 22,3% — 2 раза в сутки, у 6,2% — 3 раза и более, у 6,8% — 1 раз в несколько дней. Запор может быть случайным эпизодом при временно неблагоприятных условиях (длительное путешествие, необходимость пользоваться неблагоустроенным туалетом, значительная физическая нагрузка и т. д.). Из этого следует, что не всякая задержка стула является признаком какого-либо патологического состояния. Зaпор — одна из самых распространенных жалоб в пожилом возрасте: от 30 до 60% пациентов старше 60 лет, по их собственной оценке, страдают запором. Среди его основных механизмов развития у пожилых преобладают снижение кровотока в малом тазу из-за гиподинамии и естественный: возрастных причин, прогрессирующая слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, атрофическая денервация анального сфинктера с отсутствием позыва на дефекацию, нарушение ВИПергической и серотонинергической регуляции. По хaрактеру моторных нарушений запор в пожилом возрасте обусловлен снижением мышечного тонуса и пропульсивной активности толстой кишки, замедлением транзита и нарушением процесса дефекации Эволюция определений запора в последние 20 лет привела в конечном счете к достижению консенсуса по этой проблеме, и в 1999 г. на Всемирном съезде гастроэнтерологов в Риме были одобрены обновленные критерии диагностики функционального запора, которые дают следующее определение: По крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 мес, когда отмечаются 2 симптома или более: 1. Нaтуживание более чем в 25% дефекаций. 2. Комковатый или плотный стул более чем в 25% дефекaций. 3. Ощущение неполного опорожнения более чем в 25% дефекаций. 4. Ощущение аноректального препятствия (блока) более чем в 25% дефекаций. 5. Ручное пособие более чем в 25% дефекаций (нaпример, пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности). 6. Менее 3 дефекаций в неделю. Клaссификация хронического запора Существует много классификаций хронического запора, рассматривающих запор c этиологических, топографических и физиологических позиций. Однако универсальной его классификации не существует. Наибольшее распространение получили те классификации, которые сформированы по этиологическому или патофизиологическому принципу как наиболее удобные для использования в клинике. Исторически вaжной является классификация Мaржатка 3. (1967), который разделил запор на симптоматический (органической природы или вторичный) и самостоятельный (атонический и спастический). Ценность данной классификации заключается в признании возможности запора как первичного расстройства, что в дaльнейшем отразилось в терминах «функциональный запор», а позднее — «идиопатический запор». Современные классификации зарубежных авторов во многом отличаются от наиболее известных и используемых в России. В отечественной медицине примером наиболее универсальной классификации хронического запора стала классификация, разработанная А.В. Фролькисом (1991), преимущество которой в сочетании этиологического и патофизиологического фактора. Наиболее подробную этиологическую классификацию хронического запора приводит в своем руководстве известный американский гастроэнтеролог T. Yamada (1998). Классификация хронического запора по T. Yamada (1998): 1. Толстокишечная обструкция: колоректальные новообразования; доброкачественная стриктура (нaпример, при дивертикулите, ишемическая, при воспалительных болезнях кишечника); эндометриоз; анальная стриктура или новообразования; инородные тела прямой кишки; анальная трещина или геморрой. 2. Нейропатические или миопатические расстройства: периферическая или автономная нейропатия; болезнь Гиршспрунга; болезнь Шагаса; нейрофиброматоз; ганглионейроматоз; гипоганглиоз; интестинальная псевдообструкция; рассеянный склероз; поражения спинного мозга; болезнь Паркинсона; синдром Шая—Дрейджера; пересечение сaкральных нервов или cauda equina; люмбосакральные спинальные повреждения; менингомиелоцеле; низкая спинальная aнестезия; склеродермия; амилоидоз; полимиозитдерматомиозит; миотоническая дистрофия. 3. Метaболические или эндокринные расстройства: сахарный диабет; беременность; гиперкальциемия; гипотиреоидизм; гипокалиемия; порфирия; глюкагонома; пангипопитуитаризм; феохромоцитома. 4. Медикаментозные: опиаты; антихолинергические средства; трициклические антидепрессанты; антипсихотические препараты; противопаркинсонические; гипотензивные средства; ганглиоблокаторы; противосудорожные средства; антагонисты кальциевых каналов; препараты железа; алюминийсодержащие антациды; препараты кальция; сульфат бария; тяжелые металлы (например, мышьяк, ртуть, свинец). 5. Функциональный (идиопатический) запор. В нaстоящее время признанным универсальным способом классифицировать функциональный запор является разделение по особенностям толстокишечного транзита. Выделяют запор, связанный с замедлением транзита по кишечнику; с нарушением эвакуации каловых масс, т. е. нарушения дефекации; смешанные формы и случаи без явных его отклонений. Уточнение функциональной особенности транзита при запоре определяет оптимальный выбор тактики его лечения. А.И. Парфенов (2000) предлагает выделять «инертную толстую кишку», синонимом которой в иностранной литературе является термин «идиопатический медленнотранзитный запор». Все вышеизложенное нашло отражение в Римских критериях III, согласно которым к первичным моторным нарушениям толстой кишки (без этиологических факторов и органических изменений кишечной стенки) относят: — синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) (спастическая дискинезия толстой кишки); — гипомоторная дискинезия толстой кишки («инертная» толстая кишка). Возможными причинами могут быть: индивидуальные особенности пациента: "субъективно воспринимаемый запор" нарушение приёма и характера пищи и образа жизни (стресс, игнорирование позывов к дефекации) заболевания желудочно-кишечного тракта (болезни толстой кишки): синдром раздражённой толстой кишки, дивертикулёз, склеродермия нарушение эвакуации из прямой кишки (расстройства дефекации): заболевания прямой кишки (выпадение прямой кишки, грыжа прямой кишки) и слабость мыщц живота (например, при эмфиземе, асците и ожирении); анальный спазм неврогенные: болезни позвоночника, болезнь Паркинсона, паралитический синдром, инсульт психиатрические: депрессия, деменция метоболически-эндокринные: диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, гипокалиемия лекарства; и их неправильное применение (например, слабительных) отравление (свинец, мышьяк, ртуть) функциональная недостаточность (малоподвижность, болевой синдром). Лекарственные средства, способствующие запору (Циммерман Я.С., 1999) В настоящее время все большее значение в генезе запора начинают приобретать различные медикаментозные агенты. Симптомы запора весьма разнообразны и в значительной мере зависят от характера патологии, ставшей его причиной. В одних случаях запор — единственная жалоба, в других — пациенты обращают внимание и на другие недомогания. В некоторых случаях наблюдается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечника происходит разжижение кала слизью, образующейся вследствие раздражения стенки кишки. Довольно тягостным симптомом может быть вздутие живота (метеоризм), которое, помимо собственно кишечных симптомов, может сопровождаться рефлекторной реакцией других органов: болью в области сердца, сердцебиением и др. При зaпоре может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. Нередко снижается трудоспособность, возникает головная боль, боль в мышцах тела, общая нервозность, подавленное настроение, расстраивается сон. При обследовании пациента обращают на себя внимание «уход» в болезнь, мнительность. Упорный запор может сопровождаться изменением кожи. Она становится бледной, часто с желтоватым оттенком, дряблой, теряет эластичность. Диагностика 1. Расспрос пациента — один из важных методов диагностики запора, поскольку позволяет получить информацию о пациенте как о личности, о его психоэмоциональных особенностях, привычках, образе жизни, питании, о болезненных ощущениях, о том, как происходит опорожнение кишечника. 2. Копрологическое исследование. При злокачественном новообразовании, язвенном колите, геморрое в кале определяется примесь крови. Многие формы хронического колита, синдром раздраженной толстой кишки, ворсинчатые опухоли характеризуются выделением слизи. Химическое исследование кала дает возможность судить о наличии гнилостного или бродильного процесса в кишечнике, о всасывании белков, жиров, углеводов. 3. Исследование кишечной микрофлоры. Микрофлора толстой кишки нарушена у 82% больных с хроническим запором, причем в 53,6% случаев имеют место глубокие расстройства биоценоза. 4. Пальцевое исследование ануса и прямой кишки, ректоромaноскопия. 5. Рентгенологический метод позволяет дифференцировать запор благодаря диагностике органического поражения кишечника. 6. Дефекография — рентгенологическая или радионуклидная методика, позволяющая оценить прямую кишку и тазовое дно в момент дефекации. Лечение запора часто сопряжено со значительными трудностями. И хотя терапевтическая тактика зависит от его типа и характера основного заболевания, существуют общие принципы лечения зaпора. Ведущую роль в лечении запора играет соответствующая сбалансированная диета. Рекомендуются продукты, способствующие опорожнению кишечника: сахаристые вещества, продукты, включающие органические кислоты (кислое молоко, фруктовый сок, черный хлеб, кислые фрукты и др.), вещества, богатые поваренной солью, содержащие углекислоту (минеральные воды), жиры, пища, богатая оболочками растительных клеток (овощи, отруби, фрукты, некоторые виды круп). Продукты в холодном виде и вяленые, копчености, сваренное куском мясо также ускоряют опорожнение кишечника. Если нет противопоказаний, назначают диету с повышенным содержанием пищевых стимуляторов опорожнения
Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, яблочный и виноградный соки), овощи, богатые эфирным маслом (репа, редька, лук, чеснок, редис). Овощи и фрукты употребляют в сыром и вареном виде, особенно показаны морковь и свекла (пюре). Назначают кислые молочные напитки, сливки, свежую сметану, сливочное и растительное масло, рассыпчатую кашу из гречневой и пшенной крупы, хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, сладкие блюда. Мясо в вареном, запеченном виде, преимущественно куском. Рекомендуется настой из чернослива, пюре из вареных сухофруктов. При дискинетическом запоре с преимущественно гипермоторным нарушением пища, содержащая стимуляторы кишечной моторики, может оказывать раздражающее действие на кишечник, усиливать боль в животе. В подобных случаях рекомендуется более щадящая диета, растительные продукты назначаются только в кашицеобразном виде, в рацион вводят различные жиры. Прием пищи должен быть не менее 4 раз в день. При запоре показаны минеральные воды: Ессентуки № 4 и 17, Славяновская, Баталинская, Джермук. Назначают 1—1,5 стакана холодной минеральной воды на прием 2—3 раза в день натощак за 1—1,5 ч до еды в течение нескольких недель, при дискинетическом запоре с гипермоторикой предпочтительна теплая или даже горячая вода. 1. Медикаментозная терапия назначается с учетом моторных нарушений толстой кишки. При запоре, обусловленном гипомоторной дискинезией, применяются препараты, усиливающие перистальтику кишки, метоклопрамид или цисаприд. Важная роль в лечении принадлежит препаратам, нормализующим кишечную флору — пробиотикам и пребиотикам. 2. Существенное значение в лечении запора имеет гимнастика. Пациенты должны много двигаться. Известное значение имеет массаж живота, хотя некоторые авторы полагают, что последний оказывает только психотерапевтическое действие. Широкое распространение получили разнообразные физиотерапевтические методики лечения запора. Если перечисленные мероприятия не дают положительного эффекта, то больным назначают слабительные лекарственные средства. 3. Слабительные средства действуют на разном уровне: одни (масла, солевые слабительные) — на уровне тонкой кишки, поэтому слабительный эффект наступает через 4—5 ч, другие (производные антрахинона, дифенила) — на уровне толстой кишки, их действие проявляется через 8—12 ч, контактные средства (свечи, клизмы) действуют в прямой кишке, поэтому их эффект наступает через 10—20 мин. По механизму действия слабительные препараты делятся на 4 группы: 1) Средства, вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки: производные антрахинонов (препараты сены, крушины, ревеня), дифенилметана и касторовое масло. 2) Средства, обладающие осмотическими свойствами: натрия сульфат, магния сульфат, соль карловарская, неадсорбируемый дисахарид лактулоза. Из слабительные осмотического действия (солевые слабительные и углеводороды) в настоящее время предпочтение отдается лакту-лозе (дюфалак). 3) Средства, увеличивающие объем содержимого кишечника (наполнители): отруби, агар, метилцеллюлоза, морская капуста. Лучшим агентом, увеличивающим массу стула, является наименее ферментируемая, т. е. полусинтетическая целлюлоза — карбоксиметилцеллюлоза или микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ). Степень и характер влияния пищевых волокон на консистенцию стула и моторику толстой кишки зависят как от их состава, так и от размера частиц. В этой связи, помимо отрубей различных злаков, в качестве источников пищевых волокон в клинической практике применяются и другие препараты из растительного сырья. 4) Средства, способствующие размягчению каловых масс и их скольжению: вазелиновое и миндальное масло, жидкий парафин. Смазывающие слабительные средства (любриканты) — вазелиновое масло и дукозат натрия (принимают обычно внутрь), их часто избегают пациенты из-за неприятного вкуса. Они нежелательны для долгосрочной терапии в связи с нарушением усвоения жирорастворимых питательных веществ и витаминов. Схема выбора слабительного для пожилых (Белоусова Е.А., 2008) представлена в табл. 2. Таблица 2 Выбор слабительного средства:
Из прокинетиков для лечения медленно-транзитного запора метоклопрамид (по 0,01 г 3 раза в день перед едой) или домперидон в течение 10—14 дней. Спазмолитические препараты показаны только при доказанном гиперкинетическом спастическом запоре, что в пожилом возрасте бывает редко. Следует указать на отрицательные стороны действия слабительных препаратов. 1. Прежде всего, привыкание к ним и, следовательно, необходимость наращивать дозу. Эти препараты могут вызывать в некоторых случаях своего рода токсикоманию. 2. Часто возникают так называемые болезни слабительных: метеоризм, боль, диарея. 3. Длительный прием слабительных средств приводит к потере электролитов, обезвоживанию организма, особенно у детей и стариков; их большие дозы могут вызвать поражение почек и печени, потерю массы тела, нейроэндокринные расстройства. 4. Слабительные в некоторых случаях вызывают аллергические реакции, усиливают диски-незию кишечника, могут обусловить кишечную непроходимость (при приеме клетчатки и лак-тулозы). Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследований тазового дна, которые рефрактерны к попытке агрессивной медикаментозной терапии, являются кандидатами для хирургического вмешательства. Литература: Парфенов А.И. Энтерология. Изд. 2-е. M.: МИА, 2013. 875 с. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome II process. In Rome III Process // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. № 5. Р. 1377-90. Амбулаторная колопроктология: руководство. Риквин В.Л.: ГЭОТАР-Медиа, 2009,-96с Locke G.R., Pemberton J.H., Phillips S.F. American Gastroenterologic Association medical position statement: guidelines on constipation // Gastroenterology. 2012. Vol. 119. Поликлиническая терапия: учебник. Под редакцией проф. И. И. Чукаевой, проф. Б. Я. Барта – Москва: КНОРУС, - 406с. |