РЕФЕРАТ Фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий
 Скачать 146.5 Kb.
|
|
Медикаментозная профилактика рецидивов Существует два основных подхода при рецидивирующей ФП с использованием антиаритмических препаратов: постоянный профилактический прием антиаритмиков и периодическое восстановление синусового ритма без профилактического лечения. При первом эпизоде ФП профилактическое лечение обычно не проводят, поскольку следующий эпизод аритмии может развиться через несколько месяцев и даже лет. Антиаритмическая терапия также не целесообразна в случае нечастой и хорошо переносимой пароксизмальной ФП. Ставить целью профилактического лечения полное устранение рецидивов аритмии нереалистично. Рецидивы аритмии возникают в среднем в 50% случаев, несмотря на лечение, соответствующее современным рекомендациям. Более разумно стремиться к снижению частоты приступов, их длительности и выраженности симптомов. Выбор препарата определятся в основном наличием структурного поражения сердца и сопутствующей патологией. Препараты для профилактики ФП: Хинидин 300–750 мг 2 раза в сутки Пропафенон 150–300 мг 3 раза в сутки Аллапинин 75-100 мг в сутки Этацизин 150–200 мг в сутки Амиодарон 600 мг 1 мес, 400 мг 1 мес, затем 200 мг/сут Дронедарон 400 мг 2 раза в сутки Соталол 80–160 мг 2 раза в сутки По данным недавно закончившегося исследования дронедарон – препарат структурно сходный с амиодароном без йода – в 2–2,5 раза удлинял продолжительность синусового ритма по сравнению с плацебо. Если монотерапия неэффективна, то возможно подобрать комбинацию антиаритмических препаратов. Есть опыт сочетания бета–блокаторов, амиодарона или соталола с препаратами 1С класса. По данным исследований добавление верапамила к амиодарону или пропафенону снижало риск рецидива ФП после успешной кардиоверсии с 35 до 20% в течение ближайших 3 мес (De Simone A., et al., 2003). Отсутствие структурного поражения сердца позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях. Хорошим эффектом обладают препараты 1С класса (пропафенон, флекаинид). Применяют также и соталол, наиболее оптимальный режим назначения которого, по–видимому, составляет 120 мг 2 раза в сут. Вместе с тем, лечение амиодароном требует контроля трансаминаз и функции щитовидной железы (каждые 6 мес), а также рентгенографии грудной клетки (ежегодно). Недостатком препарата является очень медленное выведение из организма (до нескольких месяцев). Структурное поражение сердца. Риск проаритмического действия препаратов повышается при структурном поражении сердца. Особенно часто осложнения развиваются в первые дни лечения, поэтому препарат лучше назначить в условиях стационара. Лечение проводят в стационаре до достижения насыщения (5 периодов полужизни препарата). Исключение составляет амиодарон с насыщающей дозой около 10 г. Какова оптимальная длительность лечения амиодароном в стационаре неясно, – обычно наблюдают в течение 4–5 дней. В случае поражения сердца выбор препарата определяется сопутствующей патологией. При ИБС рекомендуют лечение соталолом, обладающим бета–блокирующим и антиангинальным эффектом. ФП развивается в 40% случаев сердечной недостаточности, при которой особенно важно восстановление и поддержание синусового ритма, поскольку ФП снижает сердечный выброс на 10–20% независимо от частоты желудочкового ритма. Предпочтение отдают амиодарону, посколь- ку по данным мета–анализа крупных рандомизированных исследований у пациентов с сердечной недостаточностью показано снижение летальности. Заслуживает внимания и дофетилид, при лечении которым синусовый ритм восстановился у 59% пациентов и у 79% из них сохранялся в течение 1 года. Важно отметить, что этот препарат не влиял на летальность после инфаркта миокарда и не усиливал дисфункцию левого желудочка. Препараты 1 класса, особенно хинидин, могут повысить летальность при дисфункции левого желудочка согласно ретроспективному анализу исследованию. Кроме того, большинство препаратов 1А и 1С класса снижают сократимость миокарда. При гипертоническом сердце возрастает риск ранней постдеполяризации, способной привести к возникновению двунаправленно–веретенообразной желудочковой тахикардии. Вследствие опасности лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT (1А, 3 класс), предпочтение отдают препаратам 1С класса, которые меньше влияют на интервал QT и не вызывают опасной желудочковой тахикардии. В случае выраженной гипертрофии левого желудочка для снижения риска внезап- ной аритмической смерти предпочтительнее выглядит амиодарон. Немедикаментозная профилактика рецидивов Катетерная аблация. В последние годы широко применяют катетер- ную абляцию, которая позволяет изолировать источник аритмии в легочных венах и создать неблагоприятные условия для респространения патологических импульсов. Хирургическая аблация. Кардиохирургическое лечение показано, ес- ли медикаменты неэффективны или плохо переносятся или больной не желает постоянно принимать лекарства. Метод хирургического создания «лабиринта», введенный Джеймсом Коксом в 1987 году, включает созданием множественных насечек в обоих предсердиях, которые препятствуют формированию кругового возбужде- ния (macro–reenrty). Насечки формируют несколько связанных коридоров, заканчивающихся тупиком и позволяют импульсам от синусового узла распространяться прямо через оба предсердия. В последнее время ис- пользуют различные модификации операции, например, с насечками в левом предсердии вокруг легочных вен. Для предупреждения образова- ния тромбов дополнительно производят аппендэктомию левого предсер- дия. Атриовертеры. Широко применяются имплантируемые кардиовертеры-атриовертеры. Эти устройства позволяют с помощью низкоэнергетического разряда перевести фибрилляцию предсердий в синусовый ритм. Один из электродов располагается в правом предсердии, а другой в коронарном синусе. Контроль ЧСС Медикаментозный контроль. Многие пациенты лучше переносят постоянную ФП, чем периодически рецидивирующую аритмию. Поэтому если профилактическая антиаритмическая терапия малоэффективна, то рекомендуется не предпринимать героических усилий, а просто контролировать ЧСС. С этой целью обычно назначают антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета–блокаторы и дигоксин. По–видимому лучше контролирует ЧСС комбинация дигоксина и бета–блокаторов (особен- но атенолол), а у 25% больных требуется назначение препаратов всех трех групп. Менее целесообразен контроль ЧСС амиодароном и соталолом ввиду более опасных побочных эффектов. Немедикаментозный контроль. Когда не помогает медикаментоз- ный контроль ЧСС, то разрушают АВ узел, с последующей имплантацией ЭКС, или частично его повреждают (модифицируют). C целью контроля ЧСС проводят полную аблацию АВ узла с имплантацией ЭКС, поскольку в большинстве случаев остается медленный ритм из нижней части АВ соединения. Переход от быстрого ритма желудочков к медленному может повысить риск желудочковой тахикардии, поэтому в течение первого месяца таким пациентам устанавливают частоту стимуляции 90 в мин, а в последующем снижают ее до 70 в мин. У пациентов с дисфункцией левого желудочка может быть эффективнее имплантация устройства с бивентрикулярной электрокардиостимуля- цией с возможностью дефибрилляции. Методика модификации АВ соединения заключается в повреждении нижне–предсердного входа в АВ узел и снижении ЧСС без имплантации ЭКС. Эффективность модификации АВ узла составляет 65–75%. Лечение постоянной формы При длительном течении ФП происходит электрическое и анатомиче- ское ремоделирование предсердий, способствующие сохранению аритмии. Спонтанно синусовый ритм восстанавливается в редких случаях, связанных с развитием выраженного фиброза предсердий и уменьшени- ем критической массы миокарда, необходимой для существования тахиаритмии. Восстановление синусового ритма Считается, что при длительной ФП (>1–2 лет) восстановить и сохранить синусовый ритм удается редко. В то же время показано, что наличие или отсутствие структурного поражение сердца более важно. Прогрессирование тахиаритмической кардиомиопатии и невозможность назначить антикоагулянтную терапию в некоторых случаях могут быть основанием для попытки лечения. При длительно сохраняющейся ФП применяется электрическая кар- диоверсия. Для повышения эффективности кардиоверсии часто используют антиаритмические препараты, например, внутривенно вводят соталол 1,5 мг/кг (Lai L.P., et al., 2000). В случае неэффективности наружной электрической кардиоверсии может помочь внутренняя кардиоверсия с высокоэнергетическим разрядом. После восстановления ритма проводится активная медикаментозная профилактическая терапия, требующая нередко двух препаратов. Существенно более эффективно оперативное лечение. Постоянная ФП часто прекращается после хирургического создания «лабиринта». Шире используют катетерную аблацию с формированием линейных зон повреждения или «лабиринта», круговой аблации устья легочных вен. Контроль ЧСС Контроль ЧСС не всегда устраняет симптомы, поскольку у некоторых больных важную роль в снижении сердечного выброса играют нерегулярные сокращения желудочков или отсутствие сокращений предсердий (при диастолической сердечной недостаточности). Медикаментозный. При дисфункции левого желудочка предпочтение отдают сердечным гликозидам. Поскольку эффект дигоксина обусловлен ваготонией, часто с его помощью не удается достичь хорошего контроля ЧСС при физической или психоэмоциональной нагрузке, поэтому подключают бета–блокаторы или антагонисты кальция. Пероральные препараты для контроля ЧЖС при фибрилляции предсердий: Атенолол 25–200 мг однократно Метопролол 50–100 мг 2 раза в день,пролонгированная форма 100–200 мг однократно Карведилол 3,125–25 мг 2 раза в день Бисопролол 2.5–10 мг однократно Пропранолол 10–40 мг 3 раза в день Верапамил 40–80 мг 2 раза в день,пролонгированная форма 120–360 мг однократно Дилтиазем 60 мг 3 раза в день, пролонгированная форма 120–360 мг однократно Дигоксин 0,125–0,5 мг однократно Амиодарон 100–200 мг однократно Если сократимость левого желудочка не страдает, то назначают бета– блокаторы или антагонисты кальция. Встречаются случаи рефрактерной тахикардии, требующие комбинации препаратов всех трех групп. Использование амиодарона для контроля ЧСС ограничивается его более слабым влиянием на АВ проведение и побочными эффектами при длительном применении (дисфункции щитовидной железы и пневмонит). Амиодарон выглядит предпочтительнее при наличии артериальной гипо- тензии. Отметим результаты исследования CHF–STAT, в которых прием амиодарона у пациентов с дисфункцией левого желудочка и стойкой ФП привел к восстановлению синусового ритма в 30% случаев в течение 4– летнего наблюдения. Во время постоянной ФП рекомендуют поддерживать невысокую ча- стоту сокращений желудочков: в покое 60–80 в мин; <110 в мин при 6–минутной ходьбе; холтеровское мониторирование: средняя ЧСС <90–100 в мин, нет ЧСС выше 110% от максимальной для данного возраста. Возможно использование нагрузочного теста для оценки контроля ЧСС при физической нагрузке. Важно отметить, что либеральный и жесткий контроль ЧСС (в покое <80 в мин, а при умеренной нагрузке <110 в мин) не отличаются по влия- нию на смертность, риск тромбоэмболий и сердечно–сосудистых событий. Немедикаментозный. Если медикаментозно не удается контролиро- вать ЧСС или снижение ЧСС не уменьшает симптомы (когда важен вклад нерегулярности сокращений желудочков), то применяют радиочастотную катетерную аблацию с созданием полной АВ блокады и имплантацией постоянного ЭКС в режиме VVIR. По сравнению с медикаментозным контролем ЧСС, в большей степени снижается частота сердцебиения и одышки при физической нагрузке. Модификация АВ проведения при помощи деструкции задних предсердных волокон, входящих в АВ узел, снижает проведение без необходимости имплантации ЭКС. Однако этот метод менее эффективен для контроля ЧСС по сравнению с полной аблацией АВ узла. Электрокардиостимуляция желудочков без создания полной АВ блокады может быть полезна при нерегулярном ритме за счет ретроградного скрытого проведения импульсов в АВ узле и устранения эпизодов с высокой ЧСС. Профилактика тромбоэмболий Антикоагулянтная терапия показана при наличии факторов высокого риска тромбоэмболий с частота инсультов более 6% в год, а остальным назначают аспирин в дозе 75–325 мг/сут. Список литературы: 1.Ф.И. Белялов. Аритмии сердца. 2006 г. 2.Ф.И. Белялов. Аритмии сердца. 2011 г. 3. Всероссийское научное общество кардиологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий 4. www.medlinks.ru. Лечение фибрилляции и трепетания предсердий. Ю. А. Бунин. Доктор медицинских наук, профессор, РМАПО, Москва. |