Реабилитация. Реабилитация при ОИМ. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

Название	Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда
Анкор	Реабилитация
Дата	30.03.2022
Размер	3.75 Mb.
Формат файла
Имя файла	Реабилитация при ОИМ.pptx
Тип	Документы #427135

Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда

Кафедра медицинской реабилитологии и спортивной медицины

ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России

Причины основных хронических неинфекционных заболеваний

Образ жизни – 50-55%
Наследственность – 15-20%
Экология и профессиональные вредности – 15-20%
Состояние здравоохранения (медицинские кадры, лечебные учреждения, фарминдустрия и медицинская промышленность) – 10-15%

Составляющие понятия «образ жизни» (модифицируемые факторы риска)

Характер питания
Двигательная активность
Вредные привычки
Режим труда и отдыха
Социокультурные факторы (воспитание, образование, ценности, навыки и пр.)

Механизмы действия физических упражнений

Физическая активность

↙ ↘

Адаптивные изменения Вторичные эффекты (уменьшение фак-

в ССС (экономизация торов риска) на липидный обмен, свер-

кровообращения в покое, тываемость крови, снижение массы

уменьшение реакции на тела, устойчивость к стрессу и др.

стресс, ускорение восстанов

ления ЧСС и АД)

↘ ↙

Снижение частоты сердечно-сосудистой патологии

Эффекты физических тренировок

Снижение смертности. По данным ряда исследований положительный эффект физических тренировок выражается в снижении общей смертности на 20% и смертности от ССЗ на 26%. Кроме того, было продемонстрировано снижение риска повторных госпитализаций на фоне проводимой кардиореабилитации после ИМ, АКШ, ЧТКА, включая стентирование Влияние на липидный профиль. К настоящему времени доказан благоприятный эффект длительных тренировок на уровень липидов крови . В исследованиях, выполненных D.Kalka (2007), T.Yoshida (2001) была установлена обратная корреляционная связь между интенсивностью тренировок и уровнем ХС, ЛПНП и ТГ у больных после инфаркта миокарда или операции АКШ. Влияние на уровень С-реактивного белка. В последнее время уровень СРБ признан одним из факторов риска ССЗ. Высокий уровень СРБ, также как и высокий уровень холестерина, ассоциируется с высокой вероятностью развития ССЗ (показано на 18000 практически здоровых врачей). Регулярные физические тренировки сопровождаются снижением уровня СРБ в крови. Влияние на функцию эндотелия. Показано значительное снижение фибриногена, фактора повреждения или дисфункции эндотелия и индекса тромбогенеза на фоне физических нагрузок у больных после ИМ. Увеличивается фибринолитическая активность плазмы, уменьшается адгезия тромбоцитов. Влияние на толерантность к физической нагрузке. Переносимость физических нагрузок у больных после перенесенного ИМ и операции АКШ увеличивалась на 26,5% при регулярных физических нагрузках по сравнению с нетренирующимися (Д.М.Аронов, 2002).

Эффекты физических тренировок (продолжение)

Сердечная деятельность.
* Улучшается насосная функция сердца, а именно увеличивается ударный объем (засчет уменьшения конечносистолического объема и увеличения конечнодиатолического), что приводит к увеличению сократимости миокарда по механизму Франка-Старлинга.
* Экономизация кровообращения в покое: урежение ЧСС в покое и уменьшение реакции на стандартные физические нагрузки. Это признак более низкого потребления кислорода у тренированных лиц (т.е. усиление защиты от ишемии) и снижения общего симпатического тонуса у тренированных лиц. Брадикардия тренированных сопровождается увеличением продолжительности диастолы, что обеспечивает более эффективную коронароперфузию субэндокардиальной зоны. В ряде работ показана корреляция между частотой ИБС и ЧСС в покое. Высокая ЧСС в покое является одним из наиболее достоверных критериев большой вероятности ранних внезапных смертей у мужчин. Повышение ЧСС в покое на 15 в мин увеличивает риск внезапной смерти от коронарных причин на 70% (!).

Эффекты физическое тренировки (продолжение)

* Увеличивается просвет коронарных артерий (при образовании атеросклеротической бляшки она перекрывает сосуд позднее). Подтверждено ангиографически.

* Увеличивается число коллатералей и капилляров в миокарде на единицу его объема (на 30% и более). Увеличивается выработка оксида азота.

* Уменьшается степень коронаросклероза у приматов даже при атерогенной диете.

* Увеличивается объем мышечных митохондрий

* Увеличивается активность окислительных ферментов и АТФазной активности и, следовательно, скорость аэробного обмена

* Увеличивается фибринолитическая активность плазмы крови, снижается адгезивная способность тромбоцитов.

* Снижается эктопическая активность в желудочках сердца и склонность к аритмиям.

	До принятия гос. системы поэтапной реабилитации б-х ИМ	После принятия государственной системы поэтапной реабилитации б-х ИМ
Присаживание	34 день	10,5 дня
Ходьба по палате	45,2 дня	18,1 дня
Неосложненное течение б-ни	34,4%	70,8%
Рецидивы ИМ	16.3%	5,6%
Недостаточность кровообращения	32,7%	15,8%
Летальность	18,8%	6,2%

Кардиореабилитация (определение ВОЗ, 1993)

Кардиореабилитация – комплекс мероприятий, обеспечивающий наилучшее психическое состояние, позволяющий больным с хроническими и перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), благодаря собственным усилиям, сохранить или восстановить свое место в обществе (социальный статус) и вести активный образ жизни.

Определение кардиореабилитации (Американская ассоциация сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации, 2005г.)

Кардиореабилитация – скоординированное многогранное вмешательство, направленное на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов с ССЗ, дополнительно к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже – к обратному развитию атеросклеротического процесса, и вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность.

Таким образом, программы кардиореабилитации рассматриваются как эффективное средство вторичной профилактики.

Периодика инфаркта миокарда

На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 г., предлагает разделить течение ИМ на несколько периодов:

Развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов;
ОИМ – от 6 часов до 7 суток;
заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток;
заживший ИМ – начиная с 29 суток;

Под повторным понимают ИМ, развившийся после 28 суток от предыдущего. Если же этот срок меньше, то речь идет о рецидивирующем ИМ

Этапность кардиореабилитации

Предусматривается три этапа кардиореабилитации, соответствующих периодизации ОИМ:
Стационарный этап, протекающий в ПИТ, а затем в обычной палате кардиологического отделения больницы или сосудистого центра
Ранний стационарный реабилитационный этап, проводящийся в стационарном кардиореабилитационном отделении кардиологических или многопрофильных стационаров, или Центра реабилитации.

Эти два этапа соответствуют периодам развивающегося (0-7 суток) и рубцующегося (7-28 суток) ОИМ.

Амбулаторно-поликлинический реабилитационный этап. На этом этапе больной определяется как субъект с постинфарктным кардиосклерозом, нуждающийся в выполнении комплекса реабилитационных мероприятий и продолжительной вторичной профилактике. В первые месяцы после выписки из стационара эти мероприятия выполняются под врачебным контролем, а далее – под самоконтролем в домашних условиях

Показания к началу физической реабилитации больных ИМ

- Купирование болевого синдрома и угрожающих жизни осложнений
- Стабилизация клинического состояния (отсутствие отрицательной динамики)

Классификация осложнений ОИМ

Осложнения первой группы (легкие)	Осложнения второй группы (средней тяжести)	Осложнения третьей группы (тяжелые)
Редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в мин), частая экстрасистолия, но прошедшая как эпизод, a\v блокада 1 степени, существовавшая до развития ОИМ, синусовая брадикардия; недостаточность кровообращения без застоя в легких, печени, нижних конечностях; перикардит, блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады)	Рефлекторный шок (гипотензия); атриовентрикулярная блокада 1 ст. при ИМ задней стенки; атриовентрикулярная блокада 1 ст. при ИМ передней стенки или на фоне блокады ножек пучка Гиса ; пароксизмальные нарушения ритма; миграция водителя ритма; частая экстрасистолия (более 1 экстрасистолы в мин, или политопная или групповая; недостаточность кровообращения IIа стадии, синдром Дресслера, гипертонический криз, стабильная артериальная гипертензия (САД 200 мм рт.ст. ДАД 110 мм рт.ст.)	Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ, состояние клинической смерти, полная атриовентрикулярная блокада, острая аневризма сердца, тромбоэмболия различных органов, истинный кардиогенный шок, отек легких, тромбоэндокардит, желудочно-кишечное кровотечение, желудочковая пароксизмальная тахикардия, сочетание двух и более осложнений второй группы

Характеристика функциональных классов (классов тяжести) больных в остром периоде инфаркта миокарда (Л.Ф.Николаева, Д.М.Аронов, 1988)

Класс тяжести	Глубина и обширность поражения миокарда	Осложнения	Коронарная недостаточность
I	Инфаркт миокарда мелкоочаговый	Осложнений нет или имеются осложнений I группы	Стенокардии нет или редкие приступы (не более одного раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями ЭКГ
II	Инфаркт миокарда мелкоочаговый ------------------------------ Инфаркт миокарда крупноочаговый (не трансмуральный)	Осложнений нет или имеются осложнения I группы --------------------------- Наличие только одного (любого) осложнения II группы --------------------------- Осложнений нет или имеются осложнения I группы	Стенокардия умеренной частоты (2-5 приступов в сутки) --------------------------------------------------- Стенокардии нет или редкие (не более одного раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями ЭКГ --------------------------------------------------- Стенокардии нет или редкие (не более одного раза в сутки), не сопровождающиеся изменениями ЭКГ

продолжение

Класс тяжести	Глубина и обширность поражения миокарда	Осложнения	Коронарная недостаточность
III	Инфаркт миокарда мелкоочаговый -------------------------------- Инфаркт миокарда крупноочаговый не трансмуральный -------------------------------- Инфаркт миокарда трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный	Осложнений нет или имеются осложнений I группы ----------------------------------------------------------- Наличие только одного (любого) осложнения II группы ----------------------------------------------------------- Осложнений нет или имеются осложнений I группы ----------------------------------------------------------- Наличие только одного (любого) осложнения II группы ----------------------------------------------------------- Осложнений нет или имеются осложнений I группы ----------------------------------------------------------- Наличие только одного (любого) осложнения II группы	Стенокардия частая ˃ 6 раз в сутки -------------------------------------------- Стенокардия умеренной частоты или частая -------------------------------------------- Стенокардия умеренная -------------------------------------------- Стенокардии нет или редкая -------------------------------------------- Стенокардии нет или редкая -------------------------------------------- Стенокардия умеренная -------------------------------------------- Стенокардии нет или редкая

продолжение

Класс тяжести	Глубина и обширность поражения миокарда	Осложнения	Коронарная недостаточность
IV	ИМ мелкоочаговый ------------------------------------------------------- ИМ крупноочаговый не трансмуральный ------------------------------------------------------- ИМ трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный	Наличие только одного (любого) осложнения III группы ---------------------------------- Осложнений нет или I группы ---------------------------------- Наличие только одного (любого) осложнения II группы ---------------------------------- Осложнений нет или I группы ---------------------------------- Наличие только одного (любого) осложнения II группы ---------------------------------- Наличие только одного (любого) осложнения III группы	Независимо от наличия или отсутствия стенокардии ---------------------------------- Стенокардия частая ---------------------------------- Стенокардия умеренная ---------------------------------- Стенокардия частая ---------------------------------- Стенокардия частая ---------------------------------- Стенокардия умеренная или частая ---------------------------------- Независимо от наличия или отсутствия стенокардии

Программа физической реабилитации больных ОИМ (по Д.М.Аронову)

Бытовые нагрузки	ЛФК	День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести ИМ
		I класс II класс III класс IV класс
I ступень а) Поворот на бок, движения конечностями пользование подкладн. судном с помощью персонала, умывание лежа на боку, пребывание в постели с поднятым головным концом 2-3 раза в день по 10’ б) То же + присаживание с помощью сестры на постели, свесив ноги на 5-10’ 2-3 раза в день, чистка зубов, умывание, дефекация сидя на прикроватном стульчике	Комплекс упражнений №1 (лежа на спине)	1 1 1 1 2 2 2-3 3
II ступень а) То же + более длительное (до 20’) сидение на кровати, свесив ноги (2-3 раза в день), принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовой нагрузки сидя на стуле б) То же + ходьба по палате, принятие пищи за столом, мытье ног с помощью постороннего лица	Комплекс упражнений №1 (лежа на спине) Комплекс №2 (сидя)	3-4 5-6 6-7 7-8 4-5* 6-7* 7-8* 9-10*

Продолжение

III ступень а) Те же бытовые нагрузки, пребывание сидя без ограничений, выход в коридор, пользование общим туалетом, ходьба по коридору с 50 м до 200 м в 2-3 приема б) Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета лестницы, позднее – одного этажа, полное самообслуживание	Комплекс №2 (сидя индивидуально) Комплекс №3(сидя и стоя в слабой группе)	6-10 6-13 9-15 Индивидуально 11-15 14-16 16-18 Индивидуально
IV ступень а) То же + выход на прогулку, ходьба в темпе 70-80 шагов в 1 мин на расстояние 500-800 м б) То же + ходьба по территории на расстояние 1000-1500 м в темпе 80-90 шагов в мин в 2 приема в) То же + прогулки на свежем воздухе на расстояние 2-3 км в 2 приема в темпе 80-100 шагов в мин	Комплекс №4 (сидя и стоя,групповые в сильной группе) Комплекс №4 (групповые в сильной группе Комплекс №4 (групповые в сильной группе)	16-20 17-20 19-21 Индивидуально 21-26 21-30 22-32 Индивидуально 26-30 31-45 33-45 Индивидуально

Абсолютные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой

1. Острый инфаркт миокарда или инсульт.
2. Нестабильная стенокардия (предынфарктное состояние)
3. Застойная сердечная недостаточность.
4. Острый тромбофлебит.
5. Выраженная дыхательная недостаточность.
6. Четко интерпретируемые типичные изменения ЭКГ (корытообразная и горизонтальная депрессия ST или подъем интервала ST/

Относительные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой

1. Выраженная артериальная гипертензия (220/130 и более)
2. Тахикардия неясного генеза (более 100 в мин)
3. Тяжелые нарушения ритма и проводимости
4. Обмороки в анамнезе
5. Острые лихорадочные состояния
6. Аневризма сердца и сосудов
7. Синдром WPW
8. Аортальный стеноз
9. Врожденные пороки сердца
10. Миопия высокой степени, отслойка сетчатки

Общие критерии немедленного прекращения нагрузочных проб

1. Превышение возрастных пределов ЧСС
2. Клинические признаки : приступ стенокардии даже при отсутствии изменений на ЭКГ; сильная одышка или приступ удушья; большая усталость, тенденция к обмороку; повышение АД (более 210/130); снижение АД более, чем на 23%;
3. ЭКГ – признаки : возникновение частых экстрасистол (1:10) или других выраженных нарушений ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия); нарушения проводимости; горизонтальное и корытообразное смещение вниз сегмента ST более 2 мм; подъем сегмента ST более 2 мм; инверсия или возникновение заостренного или приподнятого зубца Т с увеличением амплитуды более, чем в три раза; уменьшение амплитуды R более чем на 50% от исходной величины

ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ БОЛЬНЫХ ИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

Метод исследования	Показатель	IФК	IIФК	IIIФк	IVФК
Спироэргометрия	Число метаболических единиц (МЕТ)	≥7	4,9 – 6,9	2 – 3,9	˂ 2
Велоэргометрия	Двойное произведение Мощность последней ступени нагрузки (Вт)	˃ 278 ≥ 125	218 – 127 100 - 75	151 – 217 50	˂ 150 25 или проба п/п
Клинические данные	Степень физич. нагрузки, вызывающая стенокардию напряжения Сердечная недостаточность	Чрезмерные нагрузки Нет	Высокие нагрузки Нет или I стадия	Обычные или умеренные нагрузки Нет или I-II стадия	Минимальные нагрузк Нет или I-III стадии

Шкала Борга (1970)

Баллы	Интенсивность нагрузки
20	Максимально тяжело
19	Очень, очень тяжело
18	Очень тяжело
17	Очень тяжело
16	Трудно/тяжело
15	Трудно/тяжело
14	Довольно тяжело
13	Немного тяжело
12	Легко(комфортно)
11	Довольно легко
10	Очень легко
9	Очень легко
8	Исключительно легко
7	Исключительно легко
6	Очень,очень легко

Расчет оптимальной чсс при аэробной тренировке

ЧССопт = ЧССп + (40-60%) от ПР

ПР = ЧССмакс – ЧССп

ЧССмакс = 220 - возрат

ЧССопт = 60-70% от ЧССмакс

Расчет оптимальной ЧСС у постинфарктных больных с известной толерантностью

ЧСС опт = ЧССп + (40-60%)от ПР

ПР = ЧСС толер. – ЧСС п

Х = 0,042хМ + 0,15хЧСС толер + 65,5

Оптимальный темп ходьбы для постинфарктного больного (Х) где М – пороговая мощность нагрузки (кгм/мин),

ЧСС – чсс на пороге толерантности

Санаторно-курортный этап реабилитации б-х ИМ

В кардиологический санаторий направляются больные с первичным или повторным ИМ в стадии выздоровления:

- со стабилизировавшимся клиническим состоянием и изменениями на ЭКГ,
- при стабильной стенокардии I-II ФК,
- недостаточностью кровообращения не выше II-A стадии,
- постоянной мерцательной аритмии (нормо- и брадиформы),
- единичной экстрасистолии,
- а/в блокады I степени,
- АГ при отсутствии кризового течения и III степени повышения

В СССР и России с 1981 года существовала Государственная система поэтапной реабилитации больных ИМ. В связи с социально-политическими потрясениями последних десятилетий эта система исчерпала себя и прекратила существование
Минздравом РФ был утвержден новый «Порядок организации медицинской реабилитации» № 1705н от29 декабря 2012 года
В 2014 году выпущены Российские клинические рекомендации «Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST»
Предусматривается мультидисциплинарность реабилитационного процесса
Вводится определение реабилитационного потенциала и его классификация

Реабилитационный потенциал – это обоснованная с медицинских позиций вероятность достижений намеченных целей проводимой реабилитации в определенный отрезок времени

Мультидисциплинарность реабилитационного процесса

На всех этапах оказания кардиологической реабилитационной помощи сформулирован принцип мультидисциплинарного подхода и мультидисциплинарной команды. Это предусматривает взаимодействие различных специалистов – врачей по профильным заболеваниям, врачей – реабилитологов, специалистов по ЛФК, функциональной диагностике, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальных терапевтов и других специалистов.

Разумеется, при каждой патологии используется свой набор специалистов и методов реабилитации и вторичной профилактики.

Штат специалистов, принимающих участие в кардиореабилитации (отделение реабилитации кардиологического профиля), состоит из кардиологов, интервенционных кардиологов, кардиохирургов, врачей ЛФК, инструкторов/методистов ЛФК, массажистов, клинических психологов, психотерапевтов, диетологов, физиотерапевтов, врачей функциональной диагностики, мед. сестер, социальных работников и др.

Ведущая роль в этой команде принадлежит кардиологу-реабилитологу (должность кардиолога), имеющему сертификат по 72-часовому обучению кардиореабилитации. Большое значение придается участию в этом процессе родственников больного, которые вовлекаются в программы «Школа для больных, перенесших ОКС/ОИМ, и их родственников»

Мультидисциплинарная бригада обеспечивает принятие сбалансированных решений и ведение больного на многопрофильной основе:

ставит цели
разрабатывает индивидуальную программу кардиореабилитации
осуществляет текущее медицинское наблюдение и проведение комплексных реабилитационных мероприятий
определяет необходимость, продолжительность, последовательность и эффективность участия каждого специалиста в каждый конкретный момент реабилитационного процесса

Реабилитационный потенциал учитывает:

клиническое течение ИМ, объем и тяжесть повреждения миокарда
другие функциональные нарушения – осложнения развившиеся при ИМ
психологическое состояние больного
индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности ССС
факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность больного.

Уровни реабилитационного потенциала

Высокий
Средний
Низкий
Крайне низкий

Программа физической реабилитации больных ИМ в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одной и 3-х групп тяжести прогноза (риска) по системе GRACE. Определение тяжести прогноза производится на 2-3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и угрожающих жизни осложнений

Шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)

позволяет оценить риск летальности и развития инфаркта миокарда на госпитальном этапе и в течение последующих 6 месяцев, а также определить оптимальный способ лечения конкретного больного.

Шкала GRACE

Клинические признаки		Баллы
Возраст (лет)	≤ 30	0
	30-39	8
	40-49	25
	50-59	41
	60-69	58
	70-79	75
	80-89	91
	≥90	100

Продолжение

Частота сердечных сокращений (ударов/минуту)	≤50	0
	50-69	3
	70-89	9
	90-109	15
	110-149	24
	150-199	38
	≥200	46

Продолжение

Систолическое давление (мм рт.ст.)	≤80	58
	80-99	53
	100-119	43
	120-139	34
	140-159	24
	160-199	10
	≥200	0

Продолжение

Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)	0-35,3	1
	35-70	4
	71-105	7
	106-140	10
	141-176	13
	177-353	21
	≥354	28

Продолжение

	Класс сердечной недостаточности по классификации Killip	Баллы
Отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности	I	0
Наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах	II	20
Острый отек легких	III	39
Кардиогенный шок	IV	59
Остановка сердца (на момент поступления)	Да	39
Девиация сегмента ST	Да	28
Наличие значимого повышения кардиоспецифических ферментов	Да	14

По сумме набранных по всем параметрам баллов проводится интерпретация результатов

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
Вид летальности	Сумма баллов	Риск	Летальность
Внутригоспитальн	< 126	Низкий	< 2%
Внутригоспитальная	126 - 154	Средний	2 - 5%
Внутригоспитальная	> 154	Высокий	> 5%
В течение 6 месяцев	< 100	Низкий	< 4.5%
В течение 6 месяцев	100 - 127	Средний	4.5 - 11%
В течение 6 месяцев	> 127	Высокий	> 11%

Высокий уровень реабилитационного потенциала позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с подобными больными. Эти пациенты способны к спонтанной реабилитации, но при этом они нуждаются в таких мероприятиях как обучению здоровому образу жизни и коррекции модифицируемых факторов риска. Это обучение включает антиатеросклеротическую и гипотензивную диету, выполнение 5 раз в неделю физической нагрузки умеренной интенсивности, прекращение курения контроль значений АД, ЧСС, ИМТ и биохимических маркеров риска

Больные с крайне низким реабилитационным потенциалом в основном нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, и пребывающих на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных учреждениях для неперспективных больных (хосписах)

Больные со средним реабилитационным потенциалом – основной контингент для продолжительной комплексной работы с применением всего комплекса реабилитеационного набора программ и методов реабилитации.

Как правило, они достигают высокого уровня Эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни.

Больные с низким реабилитационным потенциалом безусловно нуждаются в реабилитации. Но для достижения эффекта необходимо использовать иные подходы, чем у больных предыдущих групп. Каждый этап реабилитации у них должен быть более продолжительным, применяемы физические нагрузки меньшими по интенсивности и по объему, а экспозиция применения осторожно повышающихся уровней физической активности более продолжительной.

Практические аспекты физической реабилитации в условиях стационара кардиологического отделения

В отличие от прежней системы:

БРИТ (1-3 дня) – присаживание на 1-2 день, придание вертикального положения – на 2-3 день (+ комплекс № 1). Американские рекомендации по ведению больных ОИМ рекомендуют начать в БРИТ беседы по объяснению больному ситуации в связи с развившимся ОИМ.

Пребывание больного в обычной палате кардиологического отделения (с 4-5 дня) – двигательная активность второй ступени (ходьба и активность в пределах палаты) + комплекс ЛФК № 2 в и.п. сидя.

Оценку тяжести состояния и прогноз следует проводить с помощью шкалы риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), оценивающих риск смерти в стационаре и в течение последующих месяцев. Соответствующие калькуляторы размещены на сайте htt://www.outcmes-umassmed.org/grace_risk/_content.html

В зависимости от индивидуального риска летальности и реакции на расширяющийся объем физической активности через 3-7 дней больного переводят на третью ступень двигательной активности (режим коридорный) + комплекс ЛФК № 3. Характер физической реабилитации на стационарном этапе, темпы его активизации определяет лечащий врач.

За 2-3 дня до выписки из отделения (или перевода в реабилитационный стационар) больной в сопровождении инструктора ЛФК начинает осваивать подъем по лестнице. Больные высокого риска начинают со спуска на 1 этаж и подъема на прежний этаж на лифте (2-3 раза за занятие), остальные больные (низкий, средний риск) – сразу начинают контролируемый подъем

Сроки пребывания больных ОИМ на госпитальном этапе: 30,66 дня в 1990 году; к 2000 году – 22,69 дня. В последующие годы, когда МЗ РФ не давал определенных указаний по срокам лечения, продолжительность пребывания больных в стационаре установилась при ОИМ в пределах 16-18 дней.

Видимо, это «подходящий» для врачей и вполне приемлемый срок пребывания больных в кардиологическом стационаре

Правильнее всего при решении вопроса о выписке из кардиологического отделения учитывать наличие у пациента неблагоприятных факторов:

Высокую и среднюю группу риска по GRACE,
Отсутствие успешного тромболизиса или инвазивного восстановления кровотока,
Отсутствие возможности передать больного под наблюдение центра кардиореабилитации,
Наличие индивидуальных или микросоциальных ФР (одиночество, низкий образовательный уровень, когнитивные нарушения, низкий уровень дохода),
Наличие коморбидности

Формально ИМ, как остро развивающаяся болезнь, заканчивается через 28 дней. Крайне желательно, чтобы в течение этого срока больные, пережившие ОИМ, находились под постоянным медицинским наблюдением (в кардиологическом отделении больницы, отделении кардиологической реабилитации, в дневном стационаре).

Создаваемая в стране система кардиореабилитации как раз направлена на решение вопроса в указанном направлении. После этого срока больной должен продолжительно наблюдаться в условиях кардиореабилитационного центра поликлинического типа

Ориентировочные сроки нахождения больных ОИМ в кардиологическом и реабилитационном стационарах

Двигательная активность

Продолжительность

Комплекс ЛФК

Места действия

Первый (госпитальный) этап

I ступень	1-3 дня	№ 1	БРИТ
II ступень	3-8 дней	№ 2	Палата
III ступень	8-18 дней	№ 3	Палата, коридор, подъем по лестнице на 1 этаж

Второй этап – стационарный реабилитационный

IV-V ступени

Конец первого и второй месяц заболевания

Комплексная программа реабилитации: групповые занятия ЛФК, прогулочная ходьба до 2-3 км в день (темп ходьбы 80-100 шагов/мин

Стационарное отделение Центра кардиореабилитации или кардиологическое отделение многопрофильного Центра реабилитации

Лечебный и реабилитационный аспекты ведения больного на этапе реабилитационного стационара

Продолжение медикаментозного лечения в соответствии с Российскими рекомендациями по «Диагностике и лечению больных ОИМпST на ЭКГ», 2014 г.
Дальнейшее расширение двигательной активности и назначение больному постепенно нарастающего по интенсивности комплекса ЛФК №4, дозированной ходьбы, ознакомление больного с тренажерами (велотренажер, бегущая дорожка, степпер и др.)
Важным элементом физич. реабилитации больных является их выход на территорию больницы для восстановления навыков ходьбы на открытой местности
Больные продолжают образовательную программу «Школа для больных, перенесших ОИМ»

Продолжительность пребывания больного в специализированном кардиореабилитационном отделении стационара зависит от успешности проведенного тромболизиса и/или выполненного чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ), тяжести прогноза по шкале GRACE, наличия или отсутствия текущих осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Рекомендуемые сроки пребывания больных в стационарном кардиореабилитационном отделении составляют от 16 дней и более в зависимости от тяжести и прогноза болезни

Перед выпиской из реабилитационного стационара больной должен получить представление о следующих данных:

Кто будет вести его после выписки из стационара?
Сможет ли он попасть в группу кардиореабилитации в поликлиническом отделе центра реабилитации (или в эквивалентной ему городской поликлинике)?
Какие лекарства он должен принимать?
Какую ФА ор может выполнять (в бытовом плане)?
Какую физическую тренировку под самоконтролем рекомендуется ему выполнять?
Сможет ли он продолжать трудовую деятельность в последующем?