показатели физического развития детей и подростков. уирс. Физическое развитие. Показатели
 Скачать 20.4 Kb.
|
|
ВВЕДЕНИЕ Физическое развитие растущего организма является одним из основных показателей здоровья ребенка. Чем более значительны нарушения в физическом развитии ребенка, тем больше вероятность наличия заболевания. Подчиняясь биологическим закономерностям, физическое развитие зависит от множества факторов: наследственности, климата, особенностей питания, уровня материальной обеспеченности семьи, соблюдения режима – и используется гигиенической наукой как показатель санитарно-эпидемиологического благополучия населения. В настоящее время показатели физического развития детей и подростков анализируются для эколого-гигиенической оценки состояния территории, анализа влияния социальных факторов, условий воспитания, обучения, организации досуга и отдыха, трудовой деятельности детей и подростков. Наблюдение за физическим развитием детей и подростков – неотъемлемая часть работы врача любого детского учреждения. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ. ПОКАЗАТЕЛИ. Физическое развитие – это совокупность морфологических и функциональных свойств и качеств, а также уровень биологического развития. Для оценки физического развития детей и подростков используют следующие показатели: 1) антропометрические (соматометрические) – длина тела (рост), масса тела, окружность грудной клетки и др.; 2) соматоскопические – состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, степень развития подкожно-жирового слоя, состояние опорно-двигательного аппарата, степень полового развития; 3) физиометрические – жизненная ѐмкость лѐгких, мышечная сила, частота пульса, величина артериального давления и др. 1. Методика антропометрических измерений Антропометрические (соматометрические признаки). Рост стоя и сидя измеряют с помощью деревянного ростомера или металлического антропометра . Деревянный ростомер представляет собой стойку, хорошо укреплѐнную на прочной площадке, высотой до 2 м с делениями по 0,5 см. По стойке передвигается муфта с планшеткой. Для определения роста сидя имеется откидная скамейка, укреплѐнная на площадке ростомера. Измерение роста стоя. Обследуемый стоит прямо, руки по швам, пятки вместе, носки врозь. При этом он касается стойки ростомера пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова должна находиться в таком положении, чтобы линия, мысленно проведѐнная от верхнего края козелка уха до нижнего края глазницы, была горизонтальной. При этом планка ростомера касается верхушечной точки черепа (агех). Измерение роста сидя. Обследуемый садится на скамейку ростомера, касаясь его стойки межлопаточной областью и ягодицами. Положение головы такое же, как при измерении роста в положении стоя. Ноги согнуты в коленных суставах под прямым углом. Ступни опираются о пол или подставку. Руки лежат вдоль бедер. Измерение роста антропометром. Рост стоя или сидя можно измерить также металлическим антропометром, который состоит из четырѐх полых трубок. При измерении роста антропометром позиция обследуемого такая же, как при измерении ростомером. Обследуемый становится спиной к стене, антропометр устанавливают вертикально впереди него, а линейку антропометра опускают на верхушечную точку головы. С помощью металлического антропометра можно определить также размеры туловища, верхних и нижних конечностей и т. д. Для точного измерения пользуются антропометрическими точками: например, при измерении длины верхних конечностей – плечевую и пальцевую точки. Ошибка при измерении не должна превышать 0,5 см. Определение массы тела. Для взвешивания пользуются медицинскими весами. В их верхней части находятся две планки с делениями. Деления на нижней планке соответствуют десяткам килограммов (10, 20, 30 кг и т. д.), на верхней обозначены деления через каждые 50 г. Весы перед взвешиванием должны быть выверены. Взвешивают детей и подростков натощак, без одежды и обуви. Обследуемый становится на середину площадки весов. Измерение окружностей головы, грудной клетки, плеча, бедра, голени. Для измерения пользуются стальной рулеткой или обычной сантиметровой лентой. Окружность грудной клетки измеряют в состоянии покоя, максимального вдоха и максимального выдоха. Ленту накладывают сзади по нижним углам лопаток при поднятых руках. Затем руки опускают, и лента, соскальзывая, ложится под углами лопаток. У мужчин и детей лента проходит спереди по краю околососкового кружка, у женщин – по IV ребру. Во время глубокого вдоха и выдоха лента должна без задержки следовать за движением грудной клетки. 2. Методика определения соматоскопических признаков Соматоскопические признаки. При осмотре (соматоскопии) обращают внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек (цвет, тургор, чистота, влажность), степень жироотложения, состояние опорно-двигательного аппарата (костяка, формы грудной клетки, позвоночника, формы ног и стопы). Жироотложение. Развитие подкожного жирового слоя объективно определяют измерением толщины жировой складки на животе (на уровне пупка на 5–6 см сбоку от него) и под лопаткой. Измеренную малым толстотным циркулем толщину складки делят пополам. Средним считают жироотложение при толщине жировой складки от 1 до 2 см, ниже среднего – при толщине жировой складки менее 1 см, выше среднего – при толщине более 2 см. Костяк. Различают три типа костяка: тонкий, коренастый и промежуточный. Тонкий характеризуется узкими плечами и грудной клеткой, малыми размерами кистей рук и ступней; коренастый – широкими плечами и грудной клеткой, большими размерами кистей рук и ступней. Формы грудной клетки. Различают цилиндрическую, коническую, плоскую и смешанную грудную клетку. Грудная клетка цилиндрической формы при рассматривании спереди и сбоку выглядит равномерно развитой в верхнем и нижнем отделах, подгрудинный угол округлой формы и по величине приближается к 90°. Грудная клетка конической формы имеет более широкий и выступающий вперѐд нижний отдел по сравнению с верхним. Подгрудинный угол большой, более 90°. Плоская грудная клетка обычно имеет удлинѐнную уплощѐнную форму, подгрудинный угол сужен, он менее 90°. У детей младшего возраста часто бывают смешанные формы грудной клетки. Могут встречаться рахитические и редко бочкообразные формы. Позвоночник. Различают нормальный, лордотический, кифотический типы позвоночника. Нормальный позвоночник в сагиттальной плоскости имеет S-образную форму. Шейная и поясничная кривизны невелики и обращены вперед, грудная выпуклость обращена назад. Для лордотического характерна малая шейная кривизна и резко выраженная поясничная. У кифотического позвоночника обе кривизны и выпуклость резко выражены. К деформациям позвоночника относятся право- и левосторонние сколиозы разной степени. При сколиозе I степени отмечается слабовыраженная асимметрия плеч, лопаток. Дефект не имеет стойкого характера, при напряжении мускулатуры выправляется. Сколиоз II степень характеризуется устойчивым искривлением вправо или влево, наличием мышечных компенсаторных валиков. При III степени отмечаются глубокие искривления, сопровождающиеся деформацией грудной клетки. Начинающиеся изменения позвоночника можно обнаружить следующим простым способом: пальцем с нажимом проводят по верхушкам остистых отростков позвонков, а затем по образующейся сплошной красной полосе судят об изменениях в изгибе позвоночника. Форма ног. Различают нормальную, Х-образную и О-образную форму ног. При определении этого показателя обследуемый ставит пятки вместе, носки врозь. При правильной форме ноги соприкасаются в области коленных суставов, при О-образной форме коленные суставы не соприкасаются, при Х-образной один коленный сустав заходит за другой. Форма стопы. Различают нормальную (сводчатую), уплощѐнную и плоскую стопу. Исследование отпечатка (следа) стоп называется плантографией. Диагностику проводят двумя методами: классическим и компьютерным. При классическом методе стопы пациента обрабатывают краской (раствор метиленового синего, 10%-ный раствор полуторахлористого железа). Затем ребѐнок встаѐт на чистый лист бумаги. Полученный отпечаток врач изучает и анализирует. На полученном отпечатке проводят касательную к наиболее выступающим точкам внутренней поверхности стопы. Из середины касательной восстанавливают перпендикуляр до наружного края стопы. Затем вычисляют процентное отношение той части перпендикуляра, которая прошла через отпечаток, ко всей длине. Если перешеек составляет до 50 %, стопу оценивают как сводчатую, нормальную. Если он составляет 50–60 %, то стопа уплощѐнная. Если отношение более 60 %, имеет место выраженное плоскостопие. Компьютерная плантография стоп не требует применения красящих растворов. При этом результаты оказываются наиболее достоверными. Пациент встает босыми ногами на сканирующее устройство. При этом следует равномерно распределять вес на обе конечности. Если требуется получить изображение в разных плоскостях, то проводится дополнительное исследование в сидячем положении. Специальная компьютерная программа анализирует и обрабатывает полученную информацию. Затем на основании этих данных врач выдает заключение. Классическая плантография в настоящее время проводится реже, чем компьютерная. Оценка степени полового созревания. Начиная с 10–11 лет у мальчиков и с 9–10 лет у девочек, при оценке физического (точнее биологического) развития необходимо учитывать степень полового созревания. Вторичные половые признаки развиваются в определѐнной последовательности. У мальчиков половое созревание начинается с изменения (мутации) тембра голоса (Vox), затем отмечается оволосение лобка (Pubis), далее увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и лица (Facies). У девочек половое созревание начинается с развития молочных желѐз (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Pubis) и подмышечных впадин (Axillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является становление менструальной функции (Menses), в частности возраст установления первой менструации. Степень развития описанных признаков определяют по представленной ниже системе. 1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р0 – отсутствие волос; P1 – единичные короткие волосы; Р2 – волосы в центре лобка, густые, умеренные; Р3 – волосы на всѐм треугольнике лобка, густые, длинные; Р4 – волосы на всѐм треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бѐдер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения). 2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впадинах: Ах0 – отсутствие волос; Ах1 – единичные волосы; АX2 – волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ах3 – волосы по всей подмышечной области, густые. 3. Стадии развития грудных желѐз: Ма0 – детская стадия; Ма1 – сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются; Ма2 – околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются; Ма3 – сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке; Ма4 – женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине. Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов, например, Ах3Р4 у мальчиков или Ма3Ах2Р3 у девочек и т. д. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в таблице 1. У девочек, начиная с 11-летнего возраста, к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+ ) или отсутствии (Me- ) менструаций (регул). Наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р; Ах – наиболее вариабельный и потому менее надѐжный показатель. 3. Методика определения физиометрических признаков. Жизненную ѐмкость лѐгких (ЖЕЛ) измеряют с помощью водяного спирометра, состоящего из наружного и внутреннего цилиндров. На передней стенке внутреннего цилиндра нанесены деления, по которым ведѐтся отсчѐт объѐма выдыхаемого воздуха (в миллилитрах). На крышке наружного цилиндра имеется отверстие с резиновой пробкой, которую открывают в том случае, когда внутренний цилиндр необходимо опустить на дно наружного. В нижней части наружного цилиндра есть кран, на который надевают резиновую трубку с мундштуком на конце. Перед исследованием уровень воды должен соответствовать нулевой отметке («0»). Обследуемый делает максимальный вдох, задержав дыхание, плотно обхватывает ртом мундштук и выдыхает в трубку весь воздух. Измерение проводят два-три раза и учитывают лучший показатель. Помимо описанного прибора используют газовый спирометр, имеющий значительно меньшие размеры и отличающийся большей простотой и удобством в обращении. Мышечную силу рук определяют ручным динамометром. Обследуемый старается максимально сжать пружину динамометра в вытянутой и отведѐнной под прямым углом в сторону руке. Учитывают максимальный результат (в килограммах). Для следующего определения стрелку прибора возвращают в нулевое положение. Становую силу (силу разгибателей спины) измеряют с помощью станового динамометра. Обследуемый фиксирует ступнями ног прикреплѐнную к полу (или помещѐнную на полу) пластину динамометра, наклоняется, берѐт в руки находящуюся на уровне колен рукоятку прибора и, стараясь максимально разогнуться, тянет еѐ вверх. Учитывают максимальный результат (в килограммах). Частоту сердечных сокращений по пульсу подсчитывают в течение 1 минуты. При наличии нарушений ритма детей всегда направляют на консультацию к кардиологу. Показатели максимального и минимального артериального давления измеряют аппаратом Рива-Роччи или тонометром (по методу Н. С. Короткова) на правой руке в положении сидя, после минутного отдыха. Манжету накладывают на середину обнажѐнного плеча на 1–2 см выше локтевого сгиба. Рука обследуемого должна быть удобно расположена на столе и повернута ладонью вверх. Момент появления тонов соответствует систолическому давлению, их исчезновение – диастолическому. Измеряют давление не менее 3 раз, фиксируя повторяющиеся параметры. Измерять артериальное давление у школьников следует ежегодно, начиная с 7 лет. В медицинских кабинетах школ могут отсутствовать «возрастные» манжеты, что затрудняет выполнение данного исследования. Однако существуют специальные возрастные коррективы с учѐтом физического развития, позволяющие оценить уровень артериального давления у младших школьников при использовании стандартной манжеты. У детей 13 лет и старше (независимо от уровня физического развития) истинные цифры артериального давления можно получить при использовании стандартной манжеты. ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Физическое развитие оценивают на основании сопоставления индивидуальных показателей, характеризующих уровень развития ребѐнка, с их средними значениями для данной возрастно-половой группы детей. Средние данные (региональные стандарты), отражающие степень развития детей и подростков, проживающих в аналогичных условиях, получают при массовом исследовании выборочной группы детей (не менее 100–150 чел.) одного возраста и пола, национальности и условий проживания. Полученные данные обрабатывают с применением разных способов статического анализа. Стандарты для оценки физического развития в виде оценочных таблиц должны периодически обновляться – через каждые 7–10 лет. Существует несколько методов оценки физического развития детей и подростков: индексов, центильный, сигмальных отклонений (профиль физического развития), регрессионный, комплексный с учѐтом биологического возраста. Оценивать индивидуальные показатели (оценка физического развития) можно лишь после определения точного возраста ребѐнка и принадлежности его к определѐнной возрастной группе. Хронологический возраст – это период, прожитый ребѐнком от рождения до момента обследования, имеющий чѐткую возрастную границу – день, месяц, год. Биологический возраст – совокупность морфофункциональных особенностей организма, зависящих от индивидуального темпа роста и развития. Наиболее информативными показателями биологического возраста являются степень оссификации скелета, время прорезывания и смены зубов, появления вторичных половых признаков у подростков, начала менструаций у девочек, а также морфологические показатели физического развития (длина тела и еѐ погодовые прибавки). Ведущими показателями биологического развития в младшем возрасте является длина тела и число постоянных зубов. В среднем и старшем возрасте – характер погодовых прибавок и степень выраженности вторичных половых признаков. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ При индивидуальной оценке физического развития любым методом необходимо учитывать не только абсолютные величины основных соматометрических показателей, но и их динамику, а также развитие мускулатуры, жироотложение, степень полового созревания, показатели состояния здоровья и др. Только на основании анализа всех этих данных может быть дана правильная оценка физического развития растущего организма Центильный метод оценки физического развития детей и подростков Сущность центильного метода оценки физического развития детей и подростков заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака у большой группы детей одного пола и возраста располагают в восходящем порядке в виде упорядоченного ряда. Этот ряд делят на сто интервалов. Для характеристики распределения приводят обычно не все 100, а лишь семь фиксированных центилей: 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й. Третий центиль отсекает 3 % наблюдений данного ряда, 10-й центиль – 10 % наблюдений и т. д. Каждый из фиксированных центилей называют центильной вероятностью и обозначают в процентах. Между фиксированными центильными вероятностями образуется 8 промежутков, которые получили названия центильных интервалов. Принадлежность изучаемых признаков к тому или иному центильному интервалу позволяет оценить их по следующей схеме: очень низкая оценка – 1 низкая оценка – 2 пониженная оценка – 3 средняя оценка – 4, 5 повышенная оценка – 6 высокая оценка – 7 очень высокая оценка – 8 В центильном методе величину наблюдаемого признака считают средней (типичной), если она находится в пределах 25–75-го центилей. Следовательно, за среднее значение признака принимают его величины, ограниченные 4-м и 5-м центильными интервалами. С первого по третий интервалы характеризуют снижение изучаемого показателя, 6–8-й интервалы свидетельствуют об увеличении изучаемого показателя по сравнению с его средним значением. При оценке физического развития данным методом используют одномерные центильные шкалы, которые были разработаны сотрудниками Горьковского государственного медицинского института по результатам углубленных медицинских осмотров здоровых школьников в 1970-х гг. Центильные шкалы составлены по 10 признакам, характеризующим морфофункциональное состояние организма: 1) длине тела; 2) массе тела; 3) окружности грудной клетки; 4) жировой складке живота; 5) жизненной ѐмкости лѐгких; 6) мышечной силе правой и левой кистей; 7) максимальному и минимальному артериальному давлению; 8) частоте сердечных сокращений. В шкалах указаны максимальные и минимальные значения каждого из 10 признаков и диапазон колебаний по центильным интервалам. Шкалы позволяют детально охарактеризовать морфологический статус, определить гармоничность физического развития, оценить функциональное состояние организма, выявить детей, склонных к ожирению, и с изменением сосудистого тонуса. Центильные шкалы разработаны для определѐнных возрастнополовых групп: для мальчиков и девочек школьного возраста от 7 до 17 лет. Индивидуальные показатели как обычно оценивают после определения точного возраста ребѐнка и его принадлежности к определѐнной возрастной группе. После установления точного возраста школьника определяют положение каждого его показателя в одном из восьми центильных интервалов, пользуясь одномерными центильными шкалами, и дают им соответствующую оценку (табл. 3 и 4). Одномерные центильные шкалы рассчитаны для каждого показателя без учѐта их взаимосвязи. Оценка гармоничности физического развития. По центильным шкалам можно судить о гармоничности развития массы тела по отношению к его длине. Если значения рассматриваемых показателей оказываются в одном или соседних центильных интервалах, то физическое развитие оценивают как гармоничное. Если значения изучаемых показателей выходят за границы соседнего интервала, то физическое развитие ребѐнка считают дисгармоничным. Если разница в оценке составляет более двух интервалов, то физическое развитие оценивается как резко дисгармоничное. Оценка избыточного жироотложения. Оценивая гармоничность физического развития, следует учитывать, что основными компонентами, определяющими массу тела, являются костная, мышечная и жировая ткани. Для определения жировой массы необходимо оценить толщину жировой складки. Если еѐ величина оценивается по шести центильным интервалам или более, это свидетельствует об избытке жировой ткани у ребѐнка. При нормальной толщине жировой складки и общей большой массе тела еѐ избыток обусловлен костно-мышечным компонентом. Комплексная оценка физического развития В практике оценки физического развития детей используется комплексный метод, учитывающий как морфофункциональное состояние организма, так и соответствие паспортного возраста ребѐнка уровню биологического развития. Метод позволяет выделить детей, имеющих соответствующее возрасту и гармоничное физическое развитие, а также детей с разными отклонениями в физическом развитии. Для определения биологического возраста можно использовать разные показатели (морфологические, нейрофизиологические, гематологические, гормональные и др.), которые отражают зрелость систем организма. В практической деятельности педиатра наиболее пригодны и достаточно информативны морфологические критерии (длина тела, еѐ погодовые прибавки). Биологический возраст детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста можно определять по длине и массе тела и числу постоянных зубов. Начиная с 10–11 лет у мальчиков и 9–10 лет у девочек, при определении биологического возраста необходимо учитывать степень полового созревания. Оценка уровня биологической зрелости по срокам прорезывания постоянных зубов. Общее количество постоянных зубов подсчитывают на верхней и нижней челюстях. Суммарно учитывают зубы всех стадий прорезывания: от чѐткого выступания режущего края зуба над десной до полностью сформировавшегося зуба. Возрастные нормативы дают представление о диапазоне наличия постоянных зубов (М±σ) детей, развитие которых соответствует календарному возрасту (табл. 7). Детей с замедленным и ускоренным темпом прорезывания постоянных зубов направляют на консультацию к детскому эндокринологу. Меньшее количество зубов (менее М-1а) свидетельствует о замедленном развитии, большее (более М+1ст) – об ускоренном. Детей с замедленным и ускоренным развитием направляют на консультацию к эндокринологу. Выделены следующие группы здоровья: I группа – здоровые с нормальными уровнями развития и функций; II группа – здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям (часто болеющие дети, 4 раза в год и более); III группа – дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохранѐнными функциональными возможностями организма; IV группа – дети больные хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями организма; V группа – дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы – инвалиды, не посещают детские учреждения общего профиля. Литература 1. Большаков, А. М. Общая гигиена : учебник / А. М. Большаков. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 432 с. 2. Григорьев А. И. Экология человека : учебник / ред. А. И. Григорьев. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 240 с. 3. Мельниченко П. И. Гигиена : учебник / ред. П. И.Мельниченко. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 656 с. Дополнительная литература 1. Гигиена. Соmреndium [Электронный ресурс] : учебное пособие / В. И. Архангельский, П. И. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Режим доступа; http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420423.html. 2. Общая гигиена. Руководство к лабораторным занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / Д. И. Кича, Н. А. Дрожжина, А. В. Фомина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434307.html. Информационные ресурсы: 1. Консультант студента: электронная библиотека медицинского вуза [Сайт]. – Режим доступа: www.studmedlib.ru. 2. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [Сайт]. – Режим доступа: www.rospotrebnadzor.ru. |