роды. Физиологические роды

• Название: Физиологические роды
• Дата: 30.11.2021
• Размер: 95.55 Kb.
• Имя файла: роды.docx
• Тип: Документы; #286389

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Роды- сложный физиологический процесс изгнания плода из матки ч/з естественные родовые пути. Физиологические роды происходят через 10 акушерских месс, 280 дней, после наступления беременности, когда плод становится зрелым и способным к внеутробному существованию.

Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7-12 (до 18) часов.

Делятся на :

- быстрые , роды, продолжающиеся менее 6 часо;,

- стремительные 4 часа и менее;

- затяжные, если продолжительность превышает 18 часов. Все они считаются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.

Подготовительный период (предвестники родов):

- за 2-3 нед до родов дно матки опускается (женщине становится легче дышать);

- предлежащая часть плода опускается;

- выражены признаки зрелости шейки матки: шейка размягчена, укорочена, у повторнородящих шеечный канал пропускает палец;

- перед родами отмечаются выделения из влагалища

- схватки-предвестники – сокращения матки в виде тянущих болей внизу живота и в области крестца; они слабые, короткие, не приводят к раскрытию зева;

- при взвешивании отмечается незначительное уменьшение массы тела, за счет выведения воды из организма.

Явные предвестники родов – нерегулярные сокращения матки и выделения из влагалища шеечной слизи.

Периоды родов и их течение

• 
   1 (первый) период родов — период раскрытия
  
• 
   2 (второй) период родов — период изгнания
  
• 
   3 (третий) период — последовый период
  

Общая продолжительность родов зависит от:

- возраст,

-подготовленность организма женщины к родам,

-особенности костного таза и мягких тканей родовых путей,

- размера плода, характера предлежащей части и особенности ее вставления,

-интенсивность изгоняющих сил и др.

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов. Стремительными являются роды у первородящих продолжительностью 3 часа, у повторнородящих — 2 часа. Быстрые роды соответственно 4—6 часов и 2—4 часа.

Длительность родов по периодам:

1 период: 8—11 часов у первородящей; 6—7 часов у повторнородящей;


2 период: первородящие — 45—60 мин; повторнородящие — 20—30 мин; 

3 период: 5—15 мин, максимум 30 мин.

1 (первый) период родов — период раскрытия

Схватки – волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки, явл-ся главной родовой изгоняющей силой. Бывают раскрывающие, изгоняющие. Последовые, послеродовые.

Возникают непроизвольно, наступают периодически через определенный промежуток времени; промежутки называются паузами.
При обследовании рукой улавливается, как матка уплотняется, становится твердой, затем расслабляется. Схватки длятся 10-15 сек.,возникают через 10-15мин.,


Этот период родов начинается после короткого или продолжительного прелиминарного периода, в нем происходит окончательное сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, т. е. на 10 см или, как отмечали в старину, — на 5 поперечных пальцев. 

Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.

Средняя скорость раскрытия шейки от 1 до 2 см в час. Раскрытие происходит постепенно, вначале пропускает кончик пальца, затем – 2 пальца. Считается полным, когда зев расширяется на 10-12 см.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону нижнего полюса плодного пузыря.

Когда головка опускается и прижимается ко входу в малый таз, она со всех сторон соприкасается с областью нижнего сегмента. Место охвата головки плода стенками нижнего сегмента матки называется поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние и задние. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца (плодный пузырь) отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. 

Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7—8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5—6 см. 


Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше. Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним — в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

По мере раскрытия шейки матки (тем более после отхождения передних вод) головку ничто не удерживает, и она опускается (продвигается по родовому каналу). В течение первого периода физиологических родов головка выполняет два первых момента биомеханизма родов: сгибание и внутренний поворот; при этом головка опускается в полость малого таза или на тазовое дно.

Опускаясь, головка проходит следующие этапы: над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым сегментом во входе в малый таз, большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Продвижению головки способствуют регулярные схватки, характеристики которых даны. Выталкиванию плода более всего способствует контрактильная активность тела матки.

При нормальных родах первый период родов протекает гармонично в плане главных показателей: раскрытия шейки, схваток, опускания головки и отхождения вод. Первый период начинается с регулярных схваток (продолжительностью не менее 25 с, с интервалом не более 10 мин) и раскрытия шейки (при этом оптимальным являются целые воды и головка, прижатая ко входу в малый таз). 
Первый период заканчивается, когда шейка полностью раскрыта (на 10 см), схватки — каждые 3—4 мин по 50 с, и начинаются потуги, воды отошли, и головка к этому времени должна опуститься на тазовое дно. В первом периоде родов выделяют три фазы: латентную, активную и транзиторную.

Латентная фаза составляет 50—55% от продолжительности первого периода, начинается с момента появления регулярных схваток и начала раскрытия шейки, в конце ее схватки должны быть через 5 мин по 30—35 с, раскрытие шейки 3—4 см. Головка прижата ко входу в малый таз. Длительность этой фазы зависит от подготовленности родовых путей и составляет 4—6 ч.

Активная фаза продолжается не более 30—40% от общего времени периода раскрытия, начальные ее характеристики такие же, что и в конце латентного периода. К концу активной фазы раскрытие 8 см, схватки через 3—5 мин по 45 с, головка малым или даже большим сегментом во входе в малый таз. К концу этого периода должны отойти околоплодные воды или проводится амниотомия.

Транзиторная фаза продолжается не более 15% времени, у повторнородящих быстрее. Она заканчивается полным раскрытием шейки, схватки к ее концу должны быть каждые 3 мин по 50—60 с, головка опускается в полость таза или даже опускается на тазовое дно.

Ведение 1 периода родов:

- проводить психопрофилактику роженицы в родах;

- оценивать общее состояние (жалобы, справляться о самочувствии- усталость, головной боли, головокружении, расстройстве зрении, боли в эпигастрии, оценивать состояние кожных покровов, АД, температура, пульс, делать запись в истории родов каждые 3-4 часа);

- оценивать характер родовой деятельности ( частоту, силу, прод-ть схваток и пауз);

- по назначению врача проводить медикаментозное обезболивание родов;

- многократно проводить наружное акушерское исследование (приемы Левицкого);

- обращать внимание на форму матки во время схваток, вне схваток;

- определить состояние нижнего маточного сегмента;

- произвести влагалищное исследование в родах; производится дважды: при поступлении и после излития околоплодных вод;

- следить за динамикой родов;

- оценивать состояние плода.

2 (второй) период родов — период изгнания

Прод-ть примерно 45-60мин., у повторнородящих – 15-30мин.


Начинается после полного раскрытия зева и заканчивается рождением ребенка. Воды к этому периоду должны отойти. Схватки приобретают потужной характер и наступают каждые 3 мин продолжительностью почти минуту. 
После излития околоплодных вод:

- родовая деят-ть ослабевает на некоторое время;

- стенки матки плотно облегают плод;

- продвижение головки ускоряется;

- сила и прод-ть схваток возрастает, интервал между ними сокращается. Схватки длятся 60с, возникают через 2-3мин.;

- появляются потуги – сокращение поперечно-полосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы, возникают при прохождении головки узкой части плоскости малого таза непроизвольно, может регулировать до определенной степени. Прод-ть 60с, через -2мин;

- под влиянием потуг, схваток головка проходит родовой канал и опускается на тазовое дно
- с момента приближения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале во время потуг, затем и в паузах между ними;

- при дальнейших поступательных движениях головки происходит врезывание головки – появление ее из половой щели только во время потуг;

- в дальнейшем головка выступает все больше и больше и не скрывается после прекращения потуг, половая щель не смыкается, происходит прорезывание головки;

- прорезываются затылочная область, теменные бугры;

- после рождения затылка и темени из родовых путей высвобождаются лоб и лицо;

- родившаяся головка обращена лицом кзади;

- после рождения головки потуги возобновляются, происходит внутренний поворот плечиков, который заканчивается на тазовом дне, одно плечико обращено к симфизу, другое к крестцу;

- поворот туловища передается головке, которая при первой позиции поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции – к левому;

- после этого переднее плечико задерживается у лобка, рождается заднее плечико, затем весь плечевой пояс, все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами.

Новорожденный начинает дышать, громко кричит, активно двигает конечностями.
В I периоде родов совершается сгибание головки и внутренний ее поворот, при этом малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной точкой, а во II периоде родов — разгибание головки и внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Ведение 2 периода родов:

- оценить общее состояние роженицы;

- определить характер родовой деятельности (частоту, силу, прод-ть схваток);

- определять состояние нижнего маточного сегмента;

- определять высоту стояния контракционного кольца:

- оценивать сердцебиение плода;

- при возникновении потуг методом достижения головки плода наружным приемом ( метод Пискачека) определить расположение головки в полости малого таза:

- если рез=т при методе Пискачека полож-ый, под таз роженицы подложить судно, обработать наружные половые органы дезинф.раствором;

- подготовить гинеколог.кресло, рассказать о правильном поведении в родах

- подготовить роженицу к родам:

- при прорезывании головки приступить к приему родов;

- применить акушерское пособие в родах, состоящее из 5 моментов;

- 1 – предупреждение преждевременного разгибания головки;

- 2 – защита промежности; в паузах между потугами осуществлять заем тканей;

- 3- регулирование потуг;

-4 – бережное выведение головки;

- 5 – освобождение плечевого пояса;

- при прорезывании теменных бугров в/в вводят 1мл 0,25% р-ра метилэргометрина на 40 % р-ре глюкозы с целью профилактики кровотечения в 3 т в раннем послеродовом периоеде;

- после рождения прикладывают на живот к матери;

- при необходисомти освободить верхние дыхатеоьные пути от слизи;

- провести профилактику офтальмобленнореи и первичную обработку пуповины;

- новорожденного показать матери;

- провести вторичную обработку пуповины;- у роженицы произвест и катетеризацию мочевого пузыря:

- произвести взвешивание ребенка, заполнить браслетики, медальон,.

3 (третий) период — последовый период

После рождения плода начинается третий период родов — последовый. 

В 3 периоде родов происходит:

1. 
   Отделение плаценты и оболочек от стенок матки.
   2. Изгнание отслоившегося последа из половых путей.
   
   Спустя несколько минут после рождения плода возобновляются схватки, способствующие отслоению плаценты и изгнанию отделившегося последа (плацента, оболочки, пуповина).
   
   После рождения плода матка уменьшается и становится округлой, дно ее располагается на уровне пупка. При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты — плацентарную площадку. Плацента не сокращается, и поэтому происходит ее смещение с уменьшающейся в размерах плацентарной площадки. Плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от ее стенки.
   

Отделение плаценты от стенки матки происходит с центра или с краев. При начавшейся отслойке плаценты с центра кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и выпячиванию ее в полость матки.

Отделившаяся плацента при потугах выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку (водная оболочка снаружи), материнская поверхность обращена внутрь родившегося последа. Этот вариант отслойки плаценты, описанный Шульце, встречается чаще.
Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из нарушенных сосудов не образует ретроплацентарной гематомы, а стекает вниз между стенкой матки и оболочками. После полного отделения плацента скользит вниз и тянет за собой оболочку.

Плацента рождается нижним краем вперед, материнской поверхностью наружу. Оболочки сохраняют расположение, в котором они находились в матке (водная оболочка внутри). Этот вариант описан Дунканом.
Рождению последа, отделившегося от стенок матки, кроме схваток, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеют тяжесть плаценты и ретроплацентарная гематома. При горизонтальном положении роженицы легче идет отделение плаценты, расположенной по передней стенке матки.

При нормальных родах отделение плаценты от стенки матки происходит только в III периоде родов. 

3 период родов самый короткий. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное, исчезает тахикардия, артериальное давление приходит к исходному уровню. Температура тела обычно нормальная. Кожные покровы имеют обычную окраску. Последовые схватки обычно не вызывают неприятных ощущений. Умеренно болезненными схватки бывают только у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время последовых схваток матка уплотняется, становится более узкой, плоской, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется чаще в правую сторону. Иногда дно матки поднимается до реберной дуги. Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустился в нижний сегмент матки, при этом тело матки имеет плотную консистенцию, а нижний сегмент мягковатой консистенции.

У роженицы появляется желание тужиться, и послед рождается. В последовом периоде при нормальных родах физиологическая кровопотеря 100—300 мл, в среднем 250 мл или 0,5% от массы тела роженицы у женщин с массой до 80 кг (и 0,3% при массе тела более 80 кг). Если плацента отделилась по центру (вариант, описанный Шульце), то кровь выделяется вместе с плацентой. Если отделение плаценты с края (вариант, описанный Дунканом), то часть крови выделяется до рождения последа, и часто — вместе с ним. После рождения последа матка резко сокращается. 
Ведение 3 периода родов
Ведется выжидательно. Необходимо следить за состоянием роженицы, окраской кожных покровов, измерять АД, считать пульс.

Необходимо учитывать кол-во крови, теряемой женщиной.

При хорошем состоянии надо ждать отслойки плаценты в теч 30 мин..если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к выделению отделившегося последа; при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков признаков наружного и внутреннего кровотечения проводят ручное отделение плаценты, выделение последа. Если отделившийся послед задерживается в полости матки , то его удаляют наружными методами.




Признаки отделения плаценты:

• 
  Признак Шредера: матка уплощается , становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка
  
• 
  Признак Альфельда – отделившаяся плацента опускается в нижний маточный сегмент или во влагалище, в связи с чес наложенный зажим на пуповину опускается на 8-10см и более.
  
• 
  Признак Довженко – если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки, если втягивается, то нет.
  
• 
  Признак Клейна- если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище
  
• 
  Признак Кюстнера – Чукалова – встать слева, сбоку от роженицы, рубром ладони надавливать на матку через переднюю брюшную стенку. Если при надавливании пуповина не втягивается, то плацента отделилась. Если втягивается, то не отделилась.
  
• 
  Признак Микулича- радецкого – отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу
  
• 
  Признак Штрассмана- при неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Волнй можно ощутить на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась, симптом отсутствует.
  
• 
  Признак Гогенбихлера – при неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси
  

Способы отделения плаценты

Способ Абуладзе.

После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки с целью се сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 110). Отделившийся послед обычно рождается легко.



Рис.110. Выделение последа по Абуладзе

Способ Гентера.

Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь (рис. 111); роженица при этом не должна тужиться.



Рис.111. Приём Гентера

Способ Креде — Лазаревича.

Он менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов.

Техника данного метода заключается в следующем: а) опорожняют мочевой пузырь; б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам), дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней поверхности матки (рис. 112); д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.



Рис.112. Выжимание последа по Креде-Лазаревичу

Невыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или ношпу, апрофен или применяют наркоз.

Обычно послед рождается сразу полиостью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении.

При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва (рис. 113, а).

Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек (рис. 113, б).



Рис.113. Выделение оболочек а — скручивание в канатик; б — второй способ (Гентера). Роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению оболочек

Родившийся послед подвергают тщательному осмотру, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх (рис. 114) и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой.



Рис.114. Осмотр материнской поверхности плаценты

Необходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой — кверху (рис. 115,а).

Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру (рис. 115, б), в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты.



Рис.115 а, б — осмотр оболочек

Наличие таких сосудов (рис. 116) указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки.



Рис.116. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной дольки

Чем ближе от края плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение.

Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода.

Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний.

Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой ложечкой — кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшаяся часть оболочек не требует внутриматочиого вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями, вытекающими из матки.

Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.

После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают.

Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производится у всех первородящих, а у повторнородящих при рождении крупного плода и после хирургических вмешательств.

Все незашитые разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов.

Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия длявозникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно зашивать непосредственно после родов.

Зашивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний.

За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, считают пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища.

Необходимо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки.

Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровяные выделения из нее умеренные, родильницу через 2—3 ч перевозят в послеродовое отделение.

Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи.