Форма н1
 Скачать 37.33 Kb.
|
|
Акт о несчастном случае на производстве Форма 2 Форма Н-1Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ БарановБаранов С.П. (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) 2 февраля Вариант - 8 АКТ N 1 о несчастном случае на производстве" " 2017г. М.П. 2февраля2017года,16часов 18 мин 1. Дата и время несчастного случая ------------------------------- ,через7часаотначалаработы (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) Организация (работодатель), работником которой является ООО"Техностарт",600028 г. Владимир, (являлся) пострадавший (наименование, место нахождения, ул.Красная,д. 17,тел./факс736-15-25,торговля,ОКВЭД51.47.11 юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) хозяйственныйотдел Наименование структурного подразделения -------------------------- - Организация, направившая работника ---------------------------- (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) Лица, проводившие расследование несчастного случая: ПетровА.И.,начальникотделаохранытрудаООО"Техностарт"; СидоровИ.В.,заместительдиректораООО"Техностарт",БубноваА.И., начальникотделакадровООО"Техностарт",ПетровГ.Р.,начальник юридическогоотделаООО"Техностарт",Грачев А.В.,председатель профсоюзногокомитетаООО"Техностарт" (фамилии, инициалы, должности и место работы) Сведения о пострадавшем: СвиридовСергейВикторович фамилия, имя, отчество мужской пол (мужской, женский) 12.04.1979 дата рождения рабочий профессиональный статус слесарь профессия (должность) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 7месяцев (число полных лет и месяцев) 7месяцев в том числе в данной организации (число полных лет и месяцев) Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 12Января2017г. Вводный инструктаж (число, месяц, год) /первичный, повторный, Инструктаж на рабочем месте (нужное внеплановый, целевой/ --------------------- по профессии или виду работы, при выполнении подчеркнуть) 15августа2017года которой произошел несчастный случай ------------------------------ (число, месяц, год) Стажировка: с " 13" января 2017 г. по "13" марта 2017г. стажировкапроводилась (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при 15 августа выполнении которой произошел несчастный случай: с "--" ----------- 16 Января 2017 г. по "--" ----------- 2018 г. (если не проводилось -указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при 17.01.2017, протоколN6 выполнении которой произошел несчастный случай ------------------- (число, месяц, год, N протокола) Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ПромышленноезданиеООО"Техностарт",отделN2,вкоторомрасполагаютсястанки. (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных Вотделенаходятсяпятьтокарных станков факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) персональныйкомпьютер,атакжеТокарный станок 11а620 (инв.N 374) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю Токарный станок 11а620 (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) Обстоятельства несчастного случая Свиридов С.В. обрабатывал деталь во время чего произошло разрушение шлифовальной головки, и попадание осколка в глаз шлифовальной головки, (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий Во время обработки деталиСвиридовС.В. получил травму глаза осколком, пробившим очки. и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) Попаданиепредмета(осколка), вызвавшее травму Вид происшествия телесныеповреждения.Происшествиеквалифицированокакнесчастныйслучайна производстве Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья травма глаза,средняястепеньповреждения Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или нет наркотического опьянения (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) ВасильевИ.П.,г.Владимир, Очевидцы несчастного случая ул.Красная,45-15,тел.467-89-97 (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) Нарушение технологического процесса Причины несчастного случая (указать основную и сопутствующие причины) _ впопадания осколка несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: отсутствуют (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ООО"Техностарт",600028г.Владимир,ул.Красная,д. 17,тел./факс736-15-25 (наименование, адрес) Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки Проведениевнеплановогоинструктажапоохранетрудаспострадавшим идругимиработниками,выполняющимиработыпопрофессиислесаря, всрокдо03.05.2017 ПроведениеинструктажасовсемиработникамиООО"Техностарт"пооказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая напроизводствев срокдо 07.02.2017 Подписи лиц, проводивших расследование несчастного Петров ПетровА.И. случая (подписи) (фамилии, инициалы) Сидоров СидоровИ.В. Бубнова БубноваА.И. Петров ПетровГ.Р. Грачев ГрачевА.В. 2февраля2017г. (дата) |