ПРИМЕРНЫЙ ДНЕВНИК. Форма рецептурного бланка n 1071у
 Скачать 24.58 Kb.
|
|
Форма рецептурного бланка N 107-1/у Наименование (штамп) медицинской Форма N 107-1/у организации Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Наименование (штамп) индивидуального Федерации предпринимателя (указать адрес, номер от 24 ноября 2021 г. N 1094н и дату лицензии, наименование органа государственной власти, выдавшего лицензию) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - РЕЦЕПТ (взрослый, детский - нужное подчеркнуть) "_____"______________20___г. Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) пациента_________________________________________________________________ Дата рождения____________________________________________________________ Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки)_____________________________________ руб.|коп.| Rp. .................................................... .................................................... ........................................................................ руб.|коп.| Rp. .................................................... .................................................... ........................................................................ руб.|коп.| Rp. .................................................... .................................................... ........................................................................ Подпись и печать лечащего врача М.П. (подпись фельдшера, акушерки) Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (______________________) (нужное подчеркнуть) (указать количество дней) Оборотная сторона
| ||||||||||||