Абсцесс. Фурункул острое гнойнонекротическое воспаление волосяного фолликула
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Рис. 12-8. Стадии развития гематогенного остеомиелита: а - абсцесс костного мозга; б - субпериостальный гнойник; в - межмышечная флегмона; г - образование свища Небольшой гнойник, образовавшийся на границе эпифизарного хряща в метафизе, вызывает омертвение близлежащих костных балок и тромбоз сосудов. Эти изменения распространяются в направлении диафиза (эпифизарный хрящ довольно устойчив к нагноению). Костный мозг омертвевает и подвергается гнойному расплавлению (рис. 12-8, а), вследствие чего кортикальный слой кости лишается питания изнутри. Через систему гаверсовых каналов гной распространяется под надкостницу, отслаивая её от кости (у детей она связана рыхло) и образуя субпериостальный гнойник (рис. 12-8, б). Вследствие этого кость лишается питания и со стороны надкостницы и подвергается некрозу на большем или меньшем протяжении. Высокое давление гноя внутри замкнутой костномозговой полости ведёт к обильному всасыванию в кровь токсических продуктов и микроорганизмов, что обычно обусловливает тяжёлую гнойную интоксикацию и даже сепсис. Высокое давление внутри костномозгового канала вызывает к тому же жестокие боли. В конце концов гной, расплавляя надкостницу, прорывается в мягкие ткани, вызывая развитие межмышечной флегмоны (рис. 12-8, в). В последующем гной может прорваться и наружу с образованием свища (рис. 12-8, г). Прорывом гноя или оперативным дренированием гнойного очага заканчивается острый период, характеризующийся тяжёлым гнойно- некротическим процессом, захватывающим все основные элементы кости и сопровождающимся тяжёлой интоксикацией. При гематогенном остеомиелите чаще всего происходит поражение метафизов длинных трубчатых костей, наиболее часто - метафизов, прилежащих к коленному суставу. Диафизарные поражения наблюдают втрое реже метафизарных. Из плоских костей чаще всего страдают кости таза. Клиническая картина Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжёлое общее инфекционное заболевание, причём в первые дни общие симптомы несколько превалируют над местными. Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс (нагноившаяся ссадина, фурункул) или ушиб конечности. Болезнь начинается с внезапного подъема температуры тела до 39- 40 ?С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко возникает обильная рвота, заставляющая думать о заболевании желудочно-кишечного тракта. В части случаев заболевание протекает чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней. Одновременно с развитием тяжёлой интоксикации или несколько позже появляются жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при движении, перекладывании боли в соответствующей кости, однако ни припухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет. Отсутствует болезненность и при пальпации, особенно на бедре, где надкостница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные симптомы в первые дни болезни особенно трудно. Правильной постановке диагноза помогают целенаправленное выявление местных симптомов, в частности мышечной контрактуры в близлежащих суставах, локальной болезненности, болей при нагрузке конечности по оси и др.
Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинают определяться более чёткая болезненность и припухлость. Через несколько суток после распространения процесса в мышечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли несколько слабеют. Наблюдают клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образованием свища, после чего острые явления могут стихнуть. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии в организме очага гнойной инфекции (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и пр.). Рентгенологические данные в первые 2 нед заболевания отрицательные (патологические изменения отсутствуют). В дальнейшем появляется сначала слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей образовывать костное вещество (периостит). Ещё позже появляются зоны разрежения и смазывания структуры губчатой кости в области метафиза. Структура кости становится неравномерной. Отчётливое образование секвестров (отдельно лежащих участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости удаётся обнаружить лишь через 2-4 мес после начала заболевания, когда процесс уже перешёл в хроническую форму. В этот период в рентгенологической диагностике полостей и секвестров при наличии свищей помогает фистулография. Также позволяют уточнить диагноз КТ, радиоизотопное исследование, УЗИ, тепловидение, радиотермометрия. Лечение Лечение гематогенного остеомиелита включает общее и местное воздействие на очаг инфекции. Общее лечение Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отношении остеомиелита. Комплексная терапия при остром остеомиелите включает следующие элементы. Антибиотикотерапия С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят полусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины, что обычно приводит к улучшению состояния больного, понижению температуры тела, уменьшению интоксикации и его выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в костном мозге удаётся ликвидировать, а нарушенная гнойным процессом структура кости постепенно восстанавливается. Применение антибиотиков на ранних стадиях гематогенного остеомиелита в значительной степени изменяет его течение и улучшает исходы лечения. Хорошо зарекомендовало себя эндолимфатическое введение антибиотиков. Дезинтоксикационная терапия Начинают с первых дней, проводят переливание кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжёлых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия Проводят по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции. Местное лечение С самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты. Благодаря эффективности лечения антибиотиками к операции приходится прибегать довольно редко. Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не даёт успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния. При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, формируют фрезевые отверстия через кость к полости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования. При развитии межмышечной флегмоны её вскрывают широким разрезом, выполняемым с учётом расположения флегмоны, топографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование. В послеоперационном периоде проводят терапию по общим принципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса. Хронический гематогенный остеомиелит Хронический гематогенный остеомиелит - заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующего и не склонного, как правило, к самозаживлению. Этиопатогенез Хроническому остеомиелиту обязательно предшествует острая стадия. Переход острого остеомиелита в хронический происходит в различные сроки от начала заболевания (от 3 нед до 4 мес) и во многом зависит от скорости секвестрообразования. Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая её часть, именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Процесс секвестрации идёт очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы. Воспалительно-репаративные процессы вокруг омертвевшей части кости протекают за счёт остеогенной ткани эндоста и надкостницы, формирующих капсулу из новообразованной кости с грануляционной выстилкой внутри. В результате секвестр, потерявший механическую связь с окружающей живой костью, оказывается как бы замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Будучи инфицированным инородным телом, секвестр, чрезвычайно медленно разорбируясь, годами поддерживает хроническое нагноение. Гной выделяется через свищи, способные периодически закрываться. Последнее ведёт к задержке гноя и новой вспышке активности процесса с соответствующей местной и общей реакцией. Такое состояние может продолжаться десятки лет и иногда ведёт к тяжёлым изменениям паренхиматозных органов (почечно-печёночной недостаточности, амилоидозу), способным стать причиной смерти. Клиническая картина Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечают уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39?С, гиперемию кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.
В диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом исследовании выявляют утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также сцинтиграфия и томография, особенно КТ. Лечение Основная цель лечения при хроническом остемиелите - ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма. Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом, в стадии ремиссии или обострения, если на рентгенограммах определяется очаг деструкции кости. При радикальном хирургическом вмешательстве проводят иссечение всех свищей после предварительного окрашивания их метилтиониния хлоридом. После этого осуществляют трепанацию кости с раскрытием остеомиелитической полости на всём протяжении, секвестрэктомию, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также очищение внутренних стенок полости до нормальной, неизменённой костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования считают проточно-промывное. При наличии большого по объёму повреждения кости важным этапом хирургического лечения становится пластика костной полости. Самый распространённый метод - пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц. Реже используют жировую пластику, костную пластику (консервированной деминерализованной костью, аутокостью), пластику васкуляризированными тканевыми лоскутами, металлами с памятью (никелид-титан) и др.
Атипичные формы хронического остеомиелита В некоторых случаях гематогенный остеомиелит сразу протекает как хронический процесс. Выделяют три основные, так называемые атипичные формы первично-хронического остеомиелита. Собственно посттравматический остеомиелит При открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим развитием остеомиелита - наиболее серьёзное осложнение. Причинами его развития становятся микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедуллярном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации. Клиническая картина Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождаются кратковременным повышением температуры тела, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается. Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома. Кроме свищей, отмечают патологическую подвижность, укорочение конечности, угловую деформацию. На рентгенографии выявляют остеопороз в области перелома, «изъеденность» концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами. Лечение Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикотерапией и дополнительной иммобилизацией. При посттравматическом остеомиелите и формировании несросшегося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора служит внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции показано оперативное лечение. Оно заключается в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проведении проточно-промывного дренирования. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс. Послеоперационный остеомиелит Послеоперационный остеомиелит представлен гнойно-некротическим процессом в месте бывшей операции. Протяжённость остеомиелитического поражения обусловлена как самой костной раной, так и размерами введённой в кость металлической конструкции, определяющей центр нагноения и некроза. Клиническая картина Клиническая картина послеоперационного остеомиелита разнообразна. У больных с ограниченным остеонекрозом заболевание с самого начала протекает вяло, без выраженной общей реакции. В области послеоперационной раны формируется свищ с умеренным гнойным отделяемым. При вовлечении в воспалительный процесс значительных участков костного мозга после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей клиническое течение характеризуется острым началом с выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела до 39 ?С, значительным лейкоцитозом.
В области послеоперационной раны отмечают нагноение с обильным гнойным отделяемым. В диагностике помогает рентгенография. На рентгенограммах определяют остеопороз костной ткани вокруг металлических конструкций, очаги деструкции, секвестры. Развитие послеоперационного остеомиелита - особенно тяжёлое осложнение при эндопротезировании суставов. К послеоперационному остеомиелиту относят и развитие гнойно-деструктивного процесса в области проведения спиц для скелетного вытяжения или внеочагового остеосинтеза - так называемый «спицевой остеомиелит». Течение «спицевого остеомиелита» при своевременном выявлении и лечении обычно более благоприятное, но частое применение скелетного вытяжения и аппарата Илизарова диктует необходимость тщательной профилактики этого осложнения (строгое соблюдение правил асептики, туалет кожи вокруг спиц, соблюдение санитарно-гигиенических норм). Лечение Лечение на ранних этапах консервативное - местная санация гнойной раны на фоне мощной антибактериальной терапии. При развитии хронического остеомиелита необходимо выполнение радикального хирургического вмешательства, включающего иссечение свищей, удаление металлоконструкции, санацию кости, дренирование. Острый гнойный артрит Острый гнойный артрит - острое гнойное воспаление сустава. Этиопатогенез Гнойный артрит может быть первичным и вторичным. • При первичном артрите инфекция проникает в сустав при ранении. • При вторичном - гематогенным или лимфогенным путём из различных очагов эндогенной инфекции, а также при распространении гнойного процесса с окружающих мягких тканей или костей. Особенно тяжело протекают артриты коленного и тазобедренного суставов. Воспалительный процесс обычно начинается с поражения синовиальных оболочек - острый синовит. В суставе накапливается сначала серозный, а затем серозно-фибринозный и гнойный экссудат. Когда гнойный процесс распространяется на капсулу сустава, начинается гнойный артрит.
При распространении гнойного процесса на суставные поверхности костей развивается остеоартрит. Вовлечение в процесс окружающих тканей приводит к развитию параартикулярной флегмоны. Наиболее часто происходит поражение коленного сустава (гонит), реже - тазобедренного (коксит) и плечевого (омартрит). Клиническая картина Поражение синовиальной оболочки характеризуется появлением болей, усиливающихся при движении. Активные движения в суставе прекращаются, конечность приобретает вынужденное положение. Сустав увеличивается в объёме, контуры его сглаживаются. При пальпации сустава отмечают резкую болезненность, выявляют гиперемию кожи. При поражении коленного сустава вследствие скопления в суставе жидкости определяют баллотирование надколенника. Кроме местных симптомов, выявляют и признаки гнойно-резорбтивной лихорадки. При рентгеновском исследовании характерно расширение суставной щели, а при остеоартрите нередко видны очаги деструкции в костях. Большое диагностическое значение имеет пункция сустава. Полученный экссудат (серозный, геморрагический, гнойный) позволяет судить о характере воспалительного процесса. Его бактериологическое исследование даёт возможность адекватного выбора антибиотика. При распространении гнойного процесса на фасции или подкожную клетчатку общее состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация. Лечение Лечение артрита может быть консервативным и оперативным. Обычно начинают с консервативного лечения: • пункция сустава с промыванием его полости антисептиками и введением антибиотиков; • иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или специальной шины; • физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с антибиотиками, ферментами); • общая антибактериальная терапия.
Показания к оперативному лечению возникают при неэффективности консервативного лечения, когда повторные пункции на фоне антибактериальной терапии выявляют скопление гнойного экссудата, при этом не стихают местные и общие симптомы воспаления. Оперативное лечение показана при развитии остеоартрита и параартикулярной флегмоны. Во время операции проводят артротомию, ревизию суставных поверхностей костей, тщательную санацию и дренирование полости сустава с налаживанием в послеоперационном периоде проточно-промывной системы. После операции назначают весь комплекс консервативных лечебных мероприятий. Важный момент в лечении артрита после ликвидации острого воспаления - реабилитация, направленная на восстановление функций сустава (массаж, ЛФК и пр.). В тяжёлых случаях выполняют резекцию сустава с последующим артродезом (жёсткое, неподвижное соединение костей). Острый гнойный бурсит Синовиальные околосуставные сумки (бурсы) представляют собой замкнутые соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, покрытые эндотелием, выделяющим синовиальную жидкость. Острый гнойный бурсит - острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки. Этиопатогенез Возбудителями гнойного бурсита бывают преимущественно стафилококки и стрептококки. Входные ворота - ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможны гематогенный и лимфогенный пути инфицирования. В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, приводящая к возникновению сначала серозного, а затем и гнойного бурсита. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скапливается гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружающие мягкие ткани. Наиболее часто встречают острые гнойные бурситы локтевой или препателлярной синовиальной сумки. Возможно развитие рецидивов заболевания, когда после повторной травмы вновь развивается бурсит в той же области.
Клиническая картина Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляют округлую болезненную припухлость в проекции соответствующей синовиальной сумки, кожа гиперемирована, отчётливо определяется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие симптомы воспаления выражены в средней степени: повышение температуры тела до 38 ?С, общая слабость, недомогание. Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию. При распространении процесса на окружающую клетчатку клиническая картина напоминает изменения, характерные для флегмоны. Лечение При серозном бурсите применяют пункцию околосуставной сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно проведение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение. По боковой поверхности сустава проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде назначают лечение по общим принципам терапии гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии. |