герх. Гастроезофагеальна рефлюксна хворобаадаптована клінічна настанова, заснована на доказах 2013
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Атипові симптоми ГЕРХ Як представлено в таблиці 1, ГЕРХ може маніфестувати атипово легеневими (астма, хронічний кашель, отоларингологічними (ларингіт, осиплість голосу, сухе горло, глобус, або кардіальними (загрудинний біль) симптомами, часто без проявів печії та регургітації. Механізм виникнення атипових симптомів пов'язаний з мікроаспірацією малих порцій шлункового вмісту в гортань та бронхіальне дерево, що спричиняє локальне подразнення і кашель. Стимуляція кислотою аферентних нервових закінчень блукаючого нерва в дистальній частині 25 стравоходу спричиняє виникнення некардіального загрудинного болю та вагус-опосередкованого бронхоспазму. Легеневі симптоми. Бронхіальна астма (БА) і ГЕРХ є поширеними захворюваннями, які часто присутні водного й того ж пацієнта. У 50 - 80 % хворих з БА зустрічається ГЕРХ і майже у 75 % хворих виявляються зміни (порушення) при проведенні рН-метрії. Разом з тим, тільки у 30 % хворих, у яких виявлено обидва діагнози, ГЕРХ є причиною виникнення БА. Причинно- наслідковий зв'язок між БА і ГЕРХ складний, оскільки кожен з цих станів може спричиняти виникнення іншого (ГЕРХ може викликати БА, але також і БА може провокувати виникнення ГЕРХ через виникнення негативного інтраторакального тиску і подолання бар’єрної функції НСС). До того ж препарати, які застосовуються для лікування БА, зокрема бронхолітики, провокують наростання рефлюксної симптоматики. Основні прояви ГЕРХ-асоційованої БА включають погіршення перебігу БА після вживання великих порцій їжі, алкоголю, перебування в горизонтальному положенні тіла, а також рефрактерність до лікування БА. Проведення діагностичних тестів, таких як рН-метрія й ЕГДС мають обмежені можливості у встановленні причинно-наслідкового зв’язку виникнення обох цих захворювань. ЛОР органи (вухо, горло, ніс). У 10 % випадків осиплості голосу, 60 % випадків хронічного ларингіту, 25 - 50 % випадків відчуття грудки в горлі глобусу) виникають у зв’язку з наявністю гастроезофагеального рефлюксу. Ендоскопічна картина і дані рН-метрії у цих пацієнтів переважно в нормі. Рефлюксний ларингіт діагностується, як правило, на основі виявлення еритеми і набряку гортані, поверхневих виразок, гранульом, міжретиноїдних порушень (змін) при проведенні ларингоскопії. Не зважаючи нате, що недавні дослідження показали, що такі порушення не є специфічними для ГЕРХ, тільки один симптом з вище наведених спостерігався уз) здорових осіб без ознак рефлюксу чи ларингеальних порушень. Значна частина ларингеальних симптомів може бути повязана з іншими подразниками: алкоголь, тютюнопаління, респіраторні вірусні захворювання, перевантаження голосових зв'язок, алергени навколишнього середовища. Це також може пояснити той факт, що значна частина пацієнтів з ларингеальними симптомами (40 - 50 %) не відповідають на інтенсивну антисекреторну терапію. Ларингіт задньої стінки гортані, серединна еритема голосових зв'язок, контактні порушення (виразки, гранульоми) у пацієнтів з ГЕРХ виявляються частіше і дають кращу позитивну відповідь на антисекреторну терапію. Лікування. Інтенсивна кислотосупресивна терапія ІПП двічі на добу перед їжею тривалістю 2 - 3 місяці визнана стандартом лікування атипових симптомів ГЕРХ і може бути кращим доказом взаємозв’язку між ГЕРХ та позастравохідними симптомами. Нещодавно проведені подвійні сліпі плацебо контрольовані дослідження не показали очевидного ефекту від застосування ІПП двічі на добу в подоланні ларингеальних симптомів. Подібні дослідження у пацієнтів з БА виявили незначний позитивний ефект тільки у пацієнтів з нічними проявами БА. 26 Виконання антирефлюксних хірургічних операцій з метою подолання БА виявило нижчу результативність, в порівнянні з пацієнтами, яким оперативне втручання проводилось з метою припинення печії (45 - 50 % і 80 - 90 % відповідно). Коментар робочої групи: Санаторно-курортне лікування є доцільним та ефективним етапом лікування хворих на ГЕРХ, завдяки збільшенню періоду ремісії, підвищенню якості життя та зниженню ризику розвитку ускладнень [17-28]. Безперечною перевагою використання природних та преформованих фізичних чинників є здатність кожного з них впливати на декілька ланок патогенезу формування патологічного процесу одночасно, що суттєво поліпшує перебіг основного та супутніх захворювань. Завдяки застосуванню фізичних чинників відбувається пригнічення кислотоутворення, підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктеру, реалізуються протизапальний та аналгезуючий ефекти щодо слизової оболонки стравоходу, відбувається відновлення антеградної моторики та трофіки езофагогастродуоденальної системи, поліпшується функціональний стан підшлункової залози та гепатобіліарної системи, що особливо важливе при змішаному рефлюктаті. 9. СУПЕРЕЧЛИВІ ПИТАННЯ Скринінг стравоходу Барретта ГЕРХ є головною причиною виникнення аденокарциноми стравоходу (68 - 90 %). Аденокарцинома частіше зустрічається у пацієнтів з ГЕРХ та її частота зростає паралельно підвищенню частоти і важкості симптомів рефлюксу. Первинна діагностика (скринінг) показаний в більшій мірі для осіб білої раси чоловічої статі віком старше 50 років з тривалістю симптомів рефлюксу більш ніж 10 років. Якщо при проведенні первинної ендоскопії не виявлено стравоходу Барретта і/або езофагіту, наступне ендоскопічне спостереження не показано до тих пір, поки у пацієнта не спостерігатимуться значні зміни в симптоматиці захворювання. Необхідність повторного ендоскопічного спостереження за пацієнтами зі стравоходом Барретта дискусійна, оскільки аденокарцинома стравоходу діагностується в США рідко (6000 - 7000 випадків на рік), а стравохід Барретта виявляється у 0,4 - 0,8 % населення. Спостереження за таким пацієнтом протягом року вимагає високих затрат – 100000 - 500000 доларів США. Сучасні стандарти рекомендують виконувати повторні ендоскопії кожні 2 роки. Контрольні ендоскопічні спостереження за дисплазією виконуються частіше. Спостереження припиняється, якщо клінічна ситуація потребує проведення резекції стравоходу. Ендоскопічні види лікування, такі як термальна абляція, фотодинамічна терапія і ендоскопічна резекція ураженої слизової дає надію на одужання пацієнтам, яким протипоказано оперативне втручання. Такі методи лікування спричиняють менше ускладнень, але також дають нижчу ефективність (60 - 70 % 27 одужання від раку і дисплазії високого ступеня після контрольного огляду через 2 роки). Прихований рак, або дисплазія високого ступеня, локалізовані нижче епітеліального шару, можуть перешкоджати успішному ендоскопічному моніторингу. Лікування інфекції Н. р Інфікування бактерією Helicobacter pylori у пацієнтів з переважаючими (домінуючими) симптомами рефлюксу зустрічається з такою ж частотою або рідше, ніж в загальній популяції. Успішна ерадикаційна терапія не призводить до зменшення симптомів рефлюксу. В деяких дослідженнях виявлено зменшення ефективності ІПП після успішної антихелікобактерної терапії, однак такі висновки залишаються неоднозначними. Водному рандомізованому клінічному дослідженні було встановлено, що ерадикація H. pylori призводить до більш стійкої форми ГЕРХ. Обов’язкова ерадикація Н. pylori не показана хворим з ГЕРХ. 10. СТРАТЕГІЯ ЛІТЕРАТУРНОГО ПОШУКУ Для попередньої версії цих настанов було розпочато пошук літератури з вересеня 2000 року. Було враховано результати двох попередніх літературних оглядів: Американська колегія гастроентерологів: оновлені рекомендації з діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (2005 рік), пошук літератури з початку 2004 року Клініко-практичні рекомендації для лікування дорослих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою на етапі первинної медичної допомоги (2003 рік), пошук літератури з травня 2002 року. Пошук більш сучасної літератури був проведений наз січня 2004 по травень 2006 року з використанням основних ключових слів: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ або НЕРХ (неерозивна рефлюксна хвороба, НЕЗС (неерозивні захворювання стравоходу)), дорослі, англійська мова, клінічні випробування і настанови. Термінологія, що використовується для конкретних специфічних пошуків в рамках основних ключових слів включає наступне: симптоми (атипові симптоми, печія, загрудинна печія, що проявляється після їжі або у положенні лежачи, осиплість голосу, ларингіт, біль у горлі, хронічний кашель, біль у грудній клітці, бронхоспазм/астма, дентальні ерозії) нічні симптоми (або нічний кислотний прорив), ендоскопія, рН-моніторинг, манометрія, провокаційні тести (Бернштейна), відеоезофагографія, емпіричні/терапевтичні випробування кислотосупресією, спосіб життя/лікування (уникання жирної їжі, шоколаду, перцю, продуктів, що містять етанол; положення лежачи протягом х годин після їжі; підйом головного кінця ліжка; втрата ваги, антациди, альгінати (гавіскон), обволікаючі, прокінетики (цизаприд, метоклопрамід, бетанекол, домперідон), антагоністи Н 2 -рецепторів гістаміну (нізатідин, ранітидин, фамотидин, циметидин), інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, езомепразол), фундоплікація 28 (відкритий доступ або лапароскопічно; антирефлюксні ендоскопічні процедури), стравохід Барретта (скринінг, спостереження). Детальні терміни спостереження і стратегії доступні за запитом. Пошук проводився по кожному компоненту, що пов'язаний з конкретним завданням (за запитом. Пошук був доповнений новою інформацєю, доступною для експертів, у тому числі резюме з недавніх конференцій і результатів клінічних досліджень. Проводився спеціальний пошук негативної інформації в дослідженнях. Пошук проводився однократно, висновки базувались на проспективних рандомізованих клінічних дослідженнях, якщо це було можливо для виключення інших даних, а якщо рандомізовані контрольовані дослідження були не доступні, то до розгляду були прийняті клінічні спостереження. Для оцінки рівня ефективності були прийняті до уваги думки експертів. Розкриття інформації про конфлікт інтересів Університет штату Мічіган системи охорони здоров'я схвалює стандарти Американської колегії гастроентерологів і Ради з акредитації з медичної освіти, та розкриває відносини з комерційними компаніями, чиї продукти або послуги обговорюються в ньому. Розкриття відносин не має на меті пошук похибки у поданій інформації, а щоб надати читачам інформацію, яка може становити потенційну важливість для них. Члени команди Відношення Компанія Joel J Heidelbaugh, MD (жодного) Arvin S Gill, MD (жодного) R Van Harrison, PhD (жодного) Timothy T Nostrant, MD Консультант Astra-Zeneca, Janssen (J & J), Sartoris, Tapp (Takeda), Wyeth) 29 Список літератури, представлений в прототипі адаптованої клінічної настанови 1. American College of Gastroenterology: DeVault KR, Castell DO. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology, 2005; 100:190-200. (В Консенсусі викладені рекомендації Американського коледжу гастроентерології з діагностики та лікування ГЕРХ). 2. American College of Gastroenterology: DeVault KR. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology, 1999; 94(6):1434-1442 (Консенсусу включає в себе інформацію, без останніх оновлень (див. вище). 3. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Adults with Gastroesophageal Reflux Disease in Primary Care Practice. Department of Veterans Affairs and Department of Defense, Draft 8a, March 12, 2003 (На 60 сторінках викладена детальна інформація з кожного аспекту діагностики та лікування). 4. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT. A Cost-Effective Approach to the Pharmacologic Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Drug Benefit Trends 2004;16:463-471 ( Поглиблене вивчення різних економічно ефективних підходів до лікування ГЕРХ). 5. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT. Medical and surgical management of gastroesophageal reflux disease. In: Heidelbaugh JJ (ed). Clinics in Family Practice: Gastroenterology. Philadelphia, PA: Elsevier, September 2004, 6(3):547-568 (Систематичний огляд літератури та науково обгрунтованих рекомендацій для практики в діагностиці та лікуванні ГЕРХ). 6. Kahrilas, PJ. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 1996;276(12):983-988 (Всеохоплюючий огляд лікування ГЕРХ з меншим акцентом на діагностичні методи). 7. Numans Me, Lau J, deWit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Annals of Internal Medicine, 2004; 140(7):518-27 (Систематичний огляд літератури з 15 досліджень, що показують чутливість і специфічність успішного короткострокового лікування ІПП з використанням 24-годинного рН-моніторингу при встановленні діагнозу ГЕРХ). 8. Sridhar, S. Clinical economics review: cost-effectiveness of treatment alternatives for gastro-oesophageal reflux disease. Alim Pharmacol Ther 1996;10:865-873 (Економічна оцінка ефективності різних методів лікування. Інгібітори протонної помпи вважаються більш рентабельними, ніж антагоністи Н- рецепторів гістаміну у пацієнтів з ерозивним езофагітом). 9. Vaezi, M. Gastroesophageal reflux disease and the larynx. J Clin Gastroenterol, 2003; 36(3):198-203 (Пропозиції щодо раціонального підходу до виявлення пацієнтів з ларингеальними ознаками та симптомами, що пов'язані з ГЕРХ). 30 Список літератури, що була використана у процесі адаптації 1. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України». 2. Tack J. Functional gastroduodenal disorders. / Tack J., Talley N.J., Camilleri M [et al.] // Gastroenterology. – 2006. – N 130. – P.1466-1479. 3. Vakil N. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus / N. Vakil, S.V. van Zanten, P. Kahrilas [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – N 101. – P. 1900-1920. 4. Ofman J. The economic and quality-of-life impact of symptomatic gastroesophageal reflux disease / Ofman J. // Am J Gastroenterol. – 2003. – N 98(suppl). – P.S8-S14. 5. Pace F. Heterogeneity of endoscopy negative heartburn: Epidemiology and natural history / Fabio Pace, V. Casini, S. // World J Gastroenterol. – 2008. – N 14(34). – P. 5233-5236. 6. Wahlqvist P. Validity of a work productivity and activity impairment questionnaire for patients with symptoms of gastro-esophageal reflux disease (WPAI-GERD) – results from a cross-sectional study / Wahlqvist P., Carlsson J., Stalhammer N.O. [et al.] // Value Health. – 2002. – N 5. – P. 106-13. 7. Ofman J.J. The clinical and economic impact of competing management strategies for gastro-esophageal reflux disease / Ofman J.J., Dorn G.H., Fennerty M.B., [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. – 2002. – N 16. – P. 261-73. 8. Camilleri M. Functional Gastrointestinal Disorders: Novel Insights and Treatments / M. Camilleri // http://www.medscape.com/viewarticle/407938 9. Wahlqvist P. Relationship between symptom load of gastro-esophageal reflux disease and health related quality of life, work productivity, resource utilization and concomitant diseases: survey of US cohort/ Wahlqvist P., Karlsson M., Jonson D., [et al.] //Aliment Pharmacol. Ther. – 2008. - № 27(10). – Р. 960-970. 10. Talley N.J. Functional Gastrointestinal Disorders as a public health problem /Talley N.J.// Neurogastroenterol. Motil. – 2008. – № 20, Suppl. – P. 121-129. 11. Tytgat G.N. New algorithm for the treatment of Gastro-esophageal reflux disease /G.N. Tytgat, K. Mccoll, J. Tack [et al.]// Alimentary Pharmacology and Therapeuts /Posted 02.04.2008. 12. Dickman R. The effect of a therapeutic trial of high-dose rabeprasole on symptom response of patients with non-cardiac chest pain: a randomized double-blind, placebo-controlled, crossover trial R.Dickman, S.Emmons, H.Cui [et al.] //Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. –№ 22. – P.547-555. 13. Chiba T. Effects of itiopride hydrochloride and ranitidine in patients with functional dyspepsia: comparison between prokinetic and acid suppression therapies /T.Chiba, y.Tokunaga, K.Ikeda [et al.]// Hepatogastroenterology. – 2007. – №54(78) . P. -1878-1881. 14. Malfertheiner P. The Maastricht recommendations and their impact on general practice. Ibid, (suppl.2): 563-567. 31 15. Острогляд А.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба діагностика, поширеність, фактори ризику: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук / А.В.Острогляд. – 2008. - с. 16. Canto M.I.F., Setrakian S., Willis J. et al. Methylene bluedirected biopsies improve detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's esophagus // Gastrointest Endosc.— 2001.— 54 (3).— P. 289—293. 17. Александров В. В. Основы восстановительной медицины и физиотерапии учеб. пособие / В. В. Александров, АИ. Алгазин. – М ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 144 с. 18. Вологжанина Л. Г. Эффективность применения питьевой сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л. Г. Вологжанина, Е. В. Владимирский // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . — 2005 — № 6 . — С. 17-19. 19. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии / Выгоднер Е.Б. — Москва, 1987. — 302 с. 20. Корепанов А.М., Михайлова М.Д. Применение курортных факторов влечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2011 – № 2.- С. 21. Медицинская реабилитация. Вт под ред. В. М. Боголюбова. – М 2007. – Т. 3. – 584 с. 22. Мінеральні води України / за ред. Е.О. Колесника, К.Д. Бабова. — К Купріянова, 2005. — 571 с. 23. Михайлова М.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь сравнительная эффективность немедикаментозного и медикаментозного методов лечения автореф. дис. на соискание науч. степ. канд.мед.наук.: спец. 14.01.04 Внутренние болезни / Михайлова М.Д. — Ижевск, 2012. — 25 с. 24. Пономаренко Г.Н., Золотарева ТА. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. — Спб.: ИИЦ Балтика, 2004. — 287 с. 25. Русенко НИ. Минеральные воды влечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с кардиальными проявлениями автореф. дис. на соискание науч. степ. канд.мед.наук.: спец "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия" / Русенко НИ. — Москва, 2006. — 23 с. 26. Санаторная терапия больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л. Т. Гильмутдинова и др // Физиотерапевт. - 2011. - № 6. - С. 55-56. 27. Физиотерапия и курортология / под ред. В.М. Боголюбова. Книга І. — М БИОНОМ, 2008. — 408 с. 28. Физиотерапия национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. – М Медиа, 2009. – 864 с. |