герх. Гастроезофагеальна рефлюксна хворобаадаптована клінічна настанова, заснована на доказах 2013
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
* Джерело інформації: Joel J Heidelbaugh, MD, Arvin S Gill, MD /University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care - Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 2007. 12 Коментар робочої групи: Станом нар. в Україні лікарські засоби циметидин, нізатідін не зареєстровані. 3. КЛІНІЧНА ПРОБЛЕМА Захворюваність Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – хронічне, рецидивуюче захворювання, що зумовлює ризик спричинення більш тяжких захворювань та смертності від потенційних ускладнень. Хоча багато пацієнтів самостійно діагностують, лікують і не звертаються за медичною допомогою зі своїми симптомами, інші страждають внаслідок найбільш важких форм хвороби – від ерозивного до виразкового езофагіту. Понад 60 мільйонів дорослих американців страждають від печії принаймні раз на місяць і більше 25 мільйонів печія турбує щодня. Національна служба Амбулаторної Медичної допомоги (NAMCS) виявила, що понад 38 мільйонів щорічних амбулаторних відвідувань дорослими були пов'язані з ГЕРХ. Серед пацієнтів, які мають симптоми ГЕРХ, 40 - 60 % і більше мають рефлюкс-езофагіт. У 10 % цих пацієнтів після обстеження діагностують ерозивний езофагіт. ГЕРХ стає більш поширеною у вагітних жінок, більше ускладнень розвивається у літніх людей. У пацієнтів з ГЕРХ в цілому спостерігається зниження продуктивності праці, якості життя і загального самопочуття. У багатьох пацієнтів рівень якості життя виявляється нижчим, ніж, наприклад, у пацієнтів зі стенокардією та хронічною серцевою недостатністю. ГЕРХ є фактором ризику розвитку аденокарциноми, що збільшує важливість її діагностики та лікування. Позастравохідні прояви, пов'язані з ГЕРХ, спостерігаються в 50 % пацієнтів з некардіальним болем у грудях, у 78 % пацієнтів з хронічною охриплістю і в 82 % пацієнтів з астмою. Більше 50 % пацієнтів з ГЕРХ не мають ендоскопічних ознак захворювання. Хоча труднощі в діагностиці зустрічаються рідше, коли пацієнти мають класичні симптоми печії та кислотного рефлюксу, встановити діагноз може бути важко у пацієнтів із відсутністю відповіді на терапію ІПП і позастравохідними проявами цього захворювання. Коментар робочої групи: Відповідно до класифікації ВООЗ ГЕРХ — це хронічне рецидивуюче захворювання, зумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанними або регулярно повторюваними закидами у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до ушкодження дистального відділу стравоходу з розвитком у ньому ерозивно-виразкових, катаральних і/або функціональних порушень. На час підготовки цієї настанови в Україні проводилися лише поодинокі епідеміологічні дослідження, в яких доведено, що в організованій популяції дорослих людей на підставі скарг поширеність типового варіанту ГЕРХ становить 30,0 %: 25,1 % - у чоловіків, 39,1 % - у жінок. Типові скарги (печію, 13 кисле зригування) щоденно мають 3,3 %, раз на тиждень - 17,3 %, раз на місяць - 9,4 % населення загальної популяції. У той же час відзначена чітка тенденція до збільшення захворюваності на ГЕРХ в Україні. Проблеми діагностики Відсутність золотого стандарту в діагностиці ГЕРХ представляє клінічну проблему в лікуванні пацієнтів з рефлюкс-симптоматикою. Багато синдромів, у тому числі атипова ГЕРХ, H. рylori-асоційований гастрит, гастродуоденальна виразка і рак шлунка можуть бути аналогічними ГЕРХ, тому ретельний збір анамнезу є важливим. Навіть у цих випадках попередні випробування чутливості та специфічності для точної діагностики залишаються на низькому рівні. Інвазивні методи діагностики дуже часто використовуються і не завжди економічно ефективні, враховуючи невеликий ризик встановлення помилкового діагнозу при добре зібраному анамнезі у пацієнта. Емпірична фармакотерапія є економічно вигідною, що базується як на вартості лікування, так і на зручності для пацієнта. Вирішення проблем лікування Хоча зазвичай відбувається полегшення симптомів на фоні емпіричного лікування, наслідки довгострокового застосування антирефлюксних препаратів досі невідомі. Ускладнення ГЕРХ (наприклад, стравохід Барретта, аденокарцинома) рідкісні, але існують; у 10 - 15 % хворих з ГЕРХ буде розвиватися стравохід Барретта, і уз цих хворих за 10 – 20 років буде розвиватися аденокарцинома. Ще невідомо, чи може хронічний рефлюкс імовірно відігравати важливу роль у розвитку стравоходу Барретта (спеціалізований циліндричний епітелій/кишкова метаплазія), якщо стан може бути поліпшений шляхом спостереження та лікування. Було показано, що антирефлюксна терапія знижує потребу в періодичній дилатації стравоходу при формуванні стриктури. Попередні моделі вивчення економічної ефективності лікування мали недоліки в тому, що певні дослідження розглядали тільки хворих з ерозивним езофагітом і не включали хворих з неерозивним езофагітом (НЕРХ), в той час як деякі інші дослідження включали тільки дані про антирефлюксне хірургічне лікування пацієнтів, яким не допомогала медикаментозна терапія. Ці дослідження мали короткостроковий аналіз терапевтичної ефективності, а також не передбачали переходу з одних ліків на інші. 4. ОБГРУНТУВАННЯ РЕКОМЕНДАЦІЙ Етіологія Більшість пацієнтів з ГЕРХ мають нормальний тонус нижнього стравохідного сфінктера. Найбільш поширеним механізмом виникнення кислотного рефлюксу є епізоди релаксації нижнього стравохідного сфінктера (>90 % випадків рефлюксу у здорових і >75 % випадків у пацієнтів із симптоматичною ГЕРХ). Інші механізми включають порушення тонусу нижнього 14 стравохідного сфінктера через збільшення внутрішньочеревного тиску. Інші фактори включають розлади моторики шлунку та дванадцятипалої кишки, вживання лікарських препаратів (зокрема, блокаторів кальцієвих каналів), наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, зниження стравохідного кліренсу (порушення моторики стравоходу, склеродермія, зниження слиновиділення). Анамнез захворювання Більшість пацієнтів з ГЕРХ не звертаються за медичною допомогою (80 – 90 %) та займаються самолікуванням (50 %). Лікарі у більшості пацієнтів відмічають хронічні симптоми, які залежать від лікування. Пацієнти з більш важкими формами езофагіту мають симптоми, що повторюються більш часто, майже завжди мають періодичні симптоми езофагіту та знаходяться під наглядом протягом ≥1 року. Прогресування хвороби спостерігається приблизно у 25 % пацієнтів з езофагітом, але це менш ймовірно, якщо езофагіт відсутній або менш виражений (Лос-Анжелеська класифікація – ступінь A, B). Такі ускладнення, як стравохід Барретта, виразки, стриктури або аденокарцинома стравоходу зустрічаються дуже рідко. Симптоми ГЕРХ і нормальні ендоскопічні дані дають позитивний клінічний прогноз. Діагностика При спробі оцінити діагностичні критерії ГЕРХ існують науково обґрунтовані обмеження. Більшість досліджень методологічно недосконалі, оскільки не існує «золотих стандартів» діагностики ГЕРХ. Останні дослідження показують, що поєднання кількох діагностичних методів (омепразоловий тест, рН-моніторинг та ендоскопія) може збільшити чутливість діагностики ГЕРХ (наближається до 100 %), але цей підхід не є рутинним в клінічній практиці. Анамнез. Добре зібраний анамнез має важливе значення у встановленні діагнозу ГЕРХ. Було показано, що правильно визначити ГЕРХ з чутливістю 89 % та специфічністю 94 % дають можливість класичні симптоми печії в загрудинній ділянці з кислим або гірким присмаком та відрижка кислим. Тим не менш, частота, тривалість і тяжкість симптомів однаково виявляються серед пацієнтів з різними ступенями езофагіту і стравоходом Барретта і не можуть надійно діагностувати ускладнення ГЕРХ. Діагностичний тест з ІПП. Позитивна відповідь на короткий курс лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) зазвичай вважається підтвердженням діагнозу ГЕРХ. ІПП були достатньо вивчені та застосовуються частіше, з урахуванням їх більш високої ефективності, ніж антагоністи Н 2 -рецепторів гістаміну. Нещодавно проведений мета-аналіз показав, що дослідження успішної короткострокової терапії ІПП з використанням 24-годинного рН-моніторингу як еталонного стандарту не дають впевненості у встановленні діагнозу ГЕРХ (чутливість 78 %, специфічність 54 %). Це може бути повязано з попереднім 15 використанням ІПП при лікуванні інших кислотозалежних станів (диспепсія), у частини пацієнтів з підвищеною чутливістю стравоходу до кислоти без істинної ГЕРХ), або навіть у зв'язку з плацебо-ефектом. В дослідженнях у хворих з некардіальним болем у грудях застосовувались більші дози омепразолу (40 мг вранці, 20 мг ввечері) та спостерігалась чутливість 78 % і специфічність 85 %. Стандартні дози можуть мати низьку чутливість і специфічність. Емпіричні/терапевтичні дослідження. Дані діагностичних досліджень не можуть надійно виключити ГЕРХ, навіть якщо вони негативні. Тому емпірична терапія може бути швидким способом діагностики ГЕРХ у пацієнтів з класичними симптомами, а також з симптомами, які вказують на ускладнення (наприклад, рак, стриктури). (Див. також обговорення "крок вгору"-терапія і "крок вниз"-терапія в розділі 5. Лікування ГЕРХ). Емпірична терапія повинна бути здійснена протягом двох тижнів у пацієнтів з типовими симптомами ГЕРХ. Лікування може бути розпочате в стандартному дозуванні або антагоністами Н 2 -рецепторів гістаміну (за вимогою) або ІПП (за 30 - 60 хвилин до першого прийому їжі один раз на добу), вибір препарату залежить від клінічної картини і відповідної економічної ефективності та повного зникнення симптомів. (див. рис. 1, табл. 4). Якщо симптоми не зникають на фоні початкового використання антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну, то повинні бути використані ІПП. Якщо на початку лікування використовувалися ІПП, а симптоми не зменшуються, необхідно збільшити ІПП до максимальної дози щодня (за 30 - 60 хвилин перед першим і останнім прийомами їжі). Для тих пацієнтів, у яких з самого початку були більш важкі й більш часті прояви симптомів ГЕРХ, лікування може бути розпочато з найбільш високих та більш частих доз антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну або ІПП. Якщо полегшення симптомів не відбувається з початкової дози, то необхідно підвищити дозу/частоту до отримання повного зникнення симптомів: з високих доз антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну до ІПП щоденно, з ІПП щоденно до ІПП у максимальних дозах або ІПП двічі на добу. Якщо немає відповіді на лікування при використанні більш високих доз, то повинні бути виконані діагностичні дослідження. Якщо пацієнт з езофагітом без інструментальної діагностики добре відповідає на терапію, то її призначають на 8 - 12 тижнів. Якщо у пацієнта спостерігається повне зникнення симптомів протягом 8 - 12 тижнів лікування, то зниження дози препарату проводять протягом 1 місяця до мінімальної ефективної дози. Якщо симптоми повторюються, тов залежності від клінічної картини пацієнта повертають на початкову ефективну лікувальну дозу та проводять подальшу діагностику. Очікування позитивної відповіді на емпіричну терапію у пацієнтів, які мають атипові або позастравохідні прояви ГЕРХ, займає більше часу. Якщо у таких пацієнтів немає покращень симптомів після одного місяця лікування, необхідно продовжити діагностичні обстеження. Ендоскопія. Ендоскопія є основним методом оцінки стану слизової оболонки і виявлення стриктури стравоходу, а також стравоходу Барретта з чутливістю 16 50 % і специфічністю 95 %. Ендоскопічні докази наявності езофагіту виявляють не менш ніж у 50 % хворих, які мають симптом печії більше, ніж два рази на тиждень протягом шести місяців. Езофагіт найкраще можна визначити за Лос-Анжелеською системою класифікації (LA classification system), яка визначає ступінь тяжкості пошкодження слизової оболонки від А до D (ерозії або виразки), з яких ступінь D є найбільш серйозною. А саме: Ступінь А – один або більше дефектів слизової оболонки, обмежених складками слизової, довжина яких не перевищує 5 мм. Ступінь В – один або більше дефектів слизової оболонки, обмежених складками слизової, довжина яких перевищує 5 мм. Ступінь С – один або більше дефектів слизової оболонки, розміщених на складках і між ними (можуть зливатися між собою, але ураження займає менш ніж 75 % периметра стравоходу. Ступінь D – пошкодження слизової оболонки займає більш ніж 75 % периметра стравоходу. (Dent J. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management-the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44(2S):1S-16S.). В ендоскопічній практиці «малі зміни» слизової стравоходу, а саме еритема, набряк, ранимість не є надійними ознаками езофагіту через суб’єктивність оцінки. Коментар робочої групи: В ендоскопічній практиці діагноз рефлюкс-езофагіту встановлюють при наявності дефектів слизової оболонки, «малі зміни» — еритема, набряк, ранимість, згідно з Генвальським консенсусом (1999 р, не є надійними ознаками через суб’єктивність оцінки; з певними застереженнями таких хворих зараховують до групи ендоскопічно-негативної рефлюксної хвороби. В теперішній час для опису змін при рефлюкс-езофагіті найбільш уживаною є Лос- Анджелеська класифікація (1996 р, яка дає змогу максимально об’єктивізувати і стандартизувати опис. Згідно з нею пошкодженням (дефектом - mucosal break) слизової оболонки стравоходу вважаються не лише виразки й ерозії, ай ділянки еритеми з чіткою демаркацією від нормальної слизової оболонки стравоходу. Пошкодження слизової оболонки, пов’язані з ГЕРХ, завжди починаються від SCJ (Z-лінії) та поширюються догори, якщо немає уражень по лінії стику — слід думати про можливі інші причини езофагіту. Ступені А і В за LA трактують як «сприятливий» варіант, зворотні при лікуванні ІПП зміни. Ступені C і D — важкий перебіг, що потребує тривалого лікування і підтримуючої терапії після загоєння. Сучасна відеоендоскопія зі збільшенням і цифровими технологіями (NBI, FICE) дає змогу виявляти рефлюкс-езофагіт з мінімальними ендоскопічними проявами м change oesophagitis) — відсутністю візуалізації палісадних судин за рахунок потовщення епітелію слизової стравоходу, потовщенням епітелію безпосередньо біля Z-лінії. 17 Ендоскопію слід проводити утих пацієнтів, які мають тривожні симптоми (див. табл. 2) і у яких є підозра на ускладнення ГЕРХ. Подальші діагностичні дослідження повинні бути виконані й у пацієнтів, які не відповідають на терапію, мають довготривалий перебіг хвороби і фактори ризику розвитку стравоходу Барретта. Повторювати ендоскопію при позитивних результатах лікування, швидше за все, не варто. Спостереження протягом 10 років за пацієнтами з початково нормальною ендоскопією не виявило прогресування до тяжких форм езофагіту. Однак, у деяких пацієнтів спостерігалось прогресування езофагіту до А ступеня. Коментар робочої групи: Для виявлення стравоходу Барретта доцільно виконувати хромоендоскопію. Хромоендоскопія передбачає використання хімічних барвників для ідентифікації специфічних субтипів епітелію або виділення поверхневих характеристик епітелію. Також при стравоході Барретта хромоендоскопію виконують для визначення ділянок, з яких слід взяти біопсію. Це підвищує точність виявлення кишкової метаплазії і дисплазії. Чутливість і специфічність біопсії з попереднім забарвленням розчином Люголя, оцтовою кислотою чи індігокарміном перевищує 95 % і 97 % відповідно. Така прицільна біопсія може поліпшувати діагностику короткого сегмента кишкової метаплазії в дистальному відділі стравоходу. Застосування даного діагностичного методу можливе в усіх закладах охорони здоров'я України. рH-діагностика. Багато пацієнтів не мають доказів езофагіту при ендоскопії, хоча вони позитивно реагують на кислотосупресивну терапію. Пацієнтам з ендоскопічно негативною ГЕРХ, а також тим, які не відповідають на кислотосупресивну терапію, краще проводити амбулаторний рН-моніторинг. В цілому, у пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ вплив кислоти на слизову менший, ніж у хворих з езофагітом. Тим не менше, нормальний рівень кислоти в стравоході був виявлений приблизно у 29 % пацієнтів з рефлюкс-езофагітом і у 33 % пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ. Амбулаторний 24-годинний рН-моніторинг заснований на кількісній оцінці внутрішньостравохідного рН. З метою поліпшення діагностичного результату пацієнтам рекомендовано дотримуватись свого звичайного способу життя і звести до мінімуму дієтичні обмеження. Останні досягнення в області "бездротового" рН-моніторингу – це радіотелеметрична капсульна технологія, яка усуває необхідність у використанні незручних назоезофагеальних трубок, підвищує діагностичний результат і дозволяє довше проводити моніторинг (наприклад, в даний час – 48-годинний, а незабаром – 96-годинний). Крім того, внутрішньостравохідний імпеданс- моніторинг може виявити "безкислотний" (тобто рідина/газ) рефлюкс, що може бути важливим у медикаментознорезистентних хворих з регургітацією, які знаходяться на етапі розгляду для хірургічного лікування, або у пацієнтів з нетиповими симптомами. 18 Мета рН-зондування повинна бути визначена до його проведення, а саме для діагностики ГЕРХ або для визначення адекватності терапії. Дослідження має проводитись без застосування ліків, якщо діагноз знаходиться під питанням. Основним показанням до виконання 24-добового рН-моніторування є перевірка невдач лікування, або проведення антирефлюксної хірургії, або призначення за медичними показами. Коментар робочої групи: На момент підготовки даної адаптованої клінічної настанови рН- моніторинг за допомогою радіотелеметричних капсульних технологій в Україні не застосовується. |