герх. Гастроезофагеальна рефлюксна хворобаадаптована клінічна настанова, заснована на доказах 2013
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Інші діагностичні дослідження. Інші діагностичні дослідження включають манометрію, тест Бернштейна та гастроезофагеальну сцинтиграфію. Внаслідок численних обмежень ці тести не повинні регулярно використовуватись. Барій не може використовуватися в оцінці ГЕРХ, хоча він використовувався в минулому. Він корисний в оцінці дисфагії, але обмежений у своїх можливостях як скринінг- тест для діагностики ГЕРХ, як і всі вищезгадані дослідження. 5. ЛІКУВАННЯ ГЕРХ Модифікація способу життя. Протягом терапії ГЕРХ пропонуються різні модифікації способу життя (див. табл. 3). Ні ефективність, ні потенційні негативні наслідки змін способу життя на якість життя пацієнтів не були належним чином досліджені при будь-якій зміні. Доцільно пояснювати пацієнтам про фактори, що можуть викликати рефлюкс. Підняття головного кінця ліжка. Чисельні дослідження показали, що висота головного кінця ліжка пацієнта повинна бути від 4 до 8 дюймів (10 - 20 см, а також необхідно уникати положення лежачи протягом 3 годин або більше після вживання великої кількості їжі або жирної їжі. Ці рекомендації можуть зменшувати кислотний рефлюкс в дистальному відділі стравоходу. Однак, дані, що відображають справжню ефективність цього способу у пацієнтів з ГЕРХ, практично повністю відсутні. Також вважається, що пацієнти повинні уникати сну на додаткових подушках, оскільки це може збільшити внутрішньочеревний тиск і призвести до посилення рефлюксу. Уникайте вживання певних продуктів. Деякі продукти, як вважається, мають пряму подразнюючу дію стосовно стравоходу: соки цитрусових, газовані напої, кава і кофеїн, шоколад, гостра їжа, жирні продукти харчування, вживання їжі пізно ввечері. Однак, рандомізованих контрольованих досліджень з цього приводу не проводилось. Тому індивідуальні дієтичні рекомендації можуть мати місце в кожному конкретному випадку. Втрата ваги. Зв'язок між вагою, рефлюксом і його ускладненнями був доведений. Було показано, що втрата ваги призводила до поліпшення симптомів, 19 особливо, якщо надлишкова вага мала місце до початку розвитку симптомів ГЕРХ. Припинення паління і вживання алкоголю Припинення паління та уникнення або мінімізація вживання алкоголю також пропонується для покращення стану здоров'я. Було досліджено, що нікотин і алкоголь знижують тиск нижнього стравохідного сфінктера і призводять до подальшого подразнення стравоходу. Уникайте вживання ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера. Слід уникати вживання ліків, які знижують тиск нижнього стравохідного сфінктера у пацієнтів з симптомами ГЕРХ. До таких ліків належать блокатори кальцієвих каналів, β-агоністи, агоністи α-адренергічних рецепторів, теофілін, нітрати та деякі седативні засоби. Уникайте тісного одягу навколо талії. Існує припущення, що пацієнти повинні утримуватися від носіння вузького одягу навколо талії, щоб мінімізувати виникнення рефлюксу. Безрецептурні ліки Антациди та безрецептурні кислотосупресанти показані в якості ініціальної терапії ГЕРХ. Антациди (Tums, Rolaids, Maalox) та комбіновані антациди/альгінати (Gaviscon) продемонстрували більшу ефективність у порівнянні з плацебо в зменшенні щоденних симптомів ГЕРХ. В 2- х довготривалих клінічних дослідженнях у 20 % пацієнтів спостерігалось полегшення симптомів під впливом лікування антацидами. Усі форми блокаторів гістамінових рецепторів 2 типу (циметидин, ранітидин, фамотідин, нізатідин) в стандартних дозах дозволені (допущені) до застосування в США. У вказаних дозах антагоністи Н 2 -рецепторів гістаміну знижують продукцію соляної кислоти, особливо в постпрандіальний період, не впливаючи на дисфункцію стравохідно-шлункового бар'єру. Всі ці препарати вірогідно взаємозамінні (однаково ефективні) в стандартних дозах щодо швидкості настання кислотосупресії й тривалості їх впливу на шлункову секрецію. Економічні витрати при застосуванні оригінальних антагоністів Н- рецепторів гістаміну однакові (хоча при застосуванні генеричних препаратів такі витрати відрізняються). Деякі пацієнти можуть передчувати, коли у них можуть з’явитись симптоми рефлюксу, і профілактичне застосування антагоністів Н- рецепторів гістаміну може виявити позитивний ефект. Вважається, що ефективність антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну вища в порівнянні з антацидами, альгінатами та плацебо. Коментар робочої групи: Tums, Rolaids, Maalox, Gaviscon – торгові назви лікарських засобів; Станом нар. лікарські засоби циметидин, нізатідин не зареєстровані в Україні. 20 Антагоністи Н 2 -рецепторів гістаміну (H2RAs). В багаточисельних рандомізованих контрольованих дослідженнях було показано, що стандартні дози антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну за ефективністю перевищують плацебо стосовно полегшення печії у хворих з ГЕРХ у 60 % випадків. Систематичний огляд досліджень показав, що частота загоєння езофагіту у пацієнтів, які приймали антагоністи Н 2 -рецепторів гістаміну, вища в порівнянні з пацієнтами групи плацебо. Загоєння езофагіту протягом 4 - 8 тижнів лікування спостерігалось у 50 % пацієнтів, яких лікували антагоністами Н 2 -рецепторів гістаміну, і у 24 % пацієнтів, які вживали плацебо. Застосування високих доз і більш частий режим прийому антагоністів Н- рецепторів гістаміну виявилися ефективнішим при лікуванні симптомів рефлюксу і загоєнні езофагіту. У випадку призначення максимального дозування, недоліком такої терапії може бути висока вартість, яка рівноцінна або перевищує вартість лікування ІПП, та погіршення комплаєнсності пацієнта. Немає рандомізованих, контрольованих досліджень, в яких оцінювався б перебіг неповністю пролікованої ГЕРХ, так само немає чітких даних щодо природнього перебігу хронічного нелікованого езофагіту. Недостатньо інформації щодо досягнення рівня кислотної супресії, яка необхідна для забезпечення повного загоєння езофагіту. У пацієнтів, вірогідно, розвивається певна толерантність до антагоністів Н- рецепторів гістаміну з помірним зниженням ефективності такого лікування після 30 днів терапії. В короткотривалих рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях частота небажаних побічних явищ у пацієнтів, які приймали антагоністи Н- рецепторів гістаміну, була схожою з групою плацебо. Більш наочно небажані побічні ефекти описані при проведенні неконтрольованих досліджень тау випробуваннях «випадок-контроль». При застосуванні антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну зрідка спостерігалась цитопенія, гінекомастія, порушення печінкових ферментів та реакції гіперчутливості. Довгострокових контрольованих досліджень з віддаленою оцінкою безпечності тривалого застосування антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну не проводилось. Інгібітори протонної помпи (ІПП). Численні докази, отримані при проведенні значної кількості рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про більшу ефективність ІПП в порівнянні з антагоністами Н 2 -рецепторів гістаміну і плацебо стосовно контролю симптомів ерозивного рефлюкс-езофагіту (83 % дота відповідно) при проведенні 4 - 8 тижневого лікувального періоду. Водному систематичному огляді було порівняно ефективність ІПП і антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну і встановлено, що більша частина пацієнтів відмічала симптоматичне полегшення при застосуванні ІПП, в той час як достовірної різниці між групами щодо досягнення ремісії печії встановлено не було. Одне з рандомізованих контрольованих досліджень показало, що через 12 місяців після застосування омепразолу достовірно більше осіб залишались в ремісії порівняно з пацієнтами, які приймали ранітидин. Інше рандомізоване клінічне дослідження виявило, що застосування омепразолу більш імовірно 21 полегшувало симптоми хвороби та рівень психологічного самопочуття (благополуччя). Швидкість загоєння ерозивного езофагіту при лікуванні ІПП вища в порівнянні з антагоністами Н 2 -рецепторів гістаміну і плацебо (78 %, 50 % і 24 % відповідно) при 4 - 8 тижневому лікуванні. Рандомізовані клінічні дослідження з більш тривалим курсом лікування не проводились. Одне рандомізоване клінічне дослідження не виявило достовірних відмінностей у швидкості загоєння ерозивного езофагіту між різними ІПП, включаючи омепразол, ланзопразол, рабепразол і пантопразол. Ефективність щодо змін рН в цьому дослідженні не вивчалась. Омепразол, зокрема його генеричні форми, та рецептурні кислотосупресанти є найдешевшою формою лікування. Одне дослідження показало, що езомепразол, S-ізомер омепразолу, в дозі 20 мг і 40 мг більш ефективний, ніж омепразол 20 мг в припиненні симптоматики у хворих з ГЕРХ і швидкості загоєння езофагіту з подібним профілем переносимості. Недавні рандомізовані клінічні дослідження порівнювали езомепразол 40 мг і ланзопразол 30 мг. Езомепразол виявив кращий ефект в полегшенні симптомів та загоєнні езофагіту, з особливо очевидною перевагою в лікуванні важких стадій езофагіту. Потенційна перевага тривалої терапії ІПП у пацієнтів з хронічною чи ускладненою формою ГЕРХ в цілому переважає теоретичні ризики виникнення побічних явищ. Хоча було встановлено зниження абсорбції цианокобаламіну, клінічно значимого зниження рівня вітаміну В сироватки крові, як правило, не спостерігалось. ІПП спричиняють значне зниження секреції соляної кислоти в шлунку, що призводить до підвищення продукції гастрину G-клітинами слизової антального відділу шлунку. Жодного випадку раку шлунку чи карциноїду, пов’язаних з використанням ІПП, не було зареєстровано протягом 20 років застосування препаратів цього класу. Із використанням ІПП пов'язують нечасті випадки виникнення запалень легенів, псевдомембранозного коліту, перелому шийки стегна. Декілька досліджень показали, що терапія «на-вимогу» із застосуванням ІПП є найбільш оптимальним способом ведення хворих з НЕРХ з економічної і клінічної точки зору. Хірургічне лікування. Антирефлюксне хірургічне втручання є загальноприйнятим альтернативним методом лікування хворих з ГЕРХ з симптоматичним кислим чи біліарним рефлюксом. Основні завдання хірургічного лікування спрямовані на зменшення кили стравохідного отвору діафрагми, відновлення діафрагмального отвору, зміцнення антирефлюксного бар’єру методами фундоплікацій. Операції виконуються як відкритим, так і лапароскопічним методом. Контрольовані дослідження з порівнянням відкритого і лапароскопічного методів лікування продемонстрували схожість обох методів щодо ефективності та виникнення післяопераційних ускладнень, а також більш 22 низький рівень смертності та коротший період перебування в стаціонарі при застосуванні лапароскопії. Післяопераційні ускладнення, які виникали у пацієнтів, зазвичай були короткотерміновими і легко усувались. Короткотривала дисфагія твердою їжею спостерігалась в 10 % випадків, 2 - 3 % страждали на перманентні симптоми дисфагії, здуття живота виникало у 7 - 10 % пацієнтів. Діарея, нудота, раннє насичення виникали з меншою частотою (рідше). Деякі ускладнення виникали з частотою до 20 %, в той час, як більшість спостерігалась значно рідше: у 3 - 4 % випадків. Рівень задоволення операцією був високий, якщо після оперативного втручання вдавалося ефективно контролювати симптоми ГЕРХ. Контрольовані дослідження з метою порівняння ефективності антирефлюксної хірургії з застосуванням антацидів, антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну та ІПП продемонстрували незначну перевагу хірургічних методів. Недавні порівняльні дослідження хірургічного лікування з ІПП показали однакову ефективність обох методів. Дослідження з довготривалим післялікувальним спостереженням показали, що 52 % хворих повернулись до медикаментозного лікування через 3 - 5 років після виконання операції, що, можливо, повязано з поганим відбором пацієнтів для оперативного втручання та хірургічними помилками. Відбір хворих для визначення методу хірургічного втручання повинен бути строго індивідуалізованим. У пацієнтів необхідно підтвердити (задокументувати) кислотний рефлюкс чи неспроможність (дефективність) антирефлюксного бар’єру, виключити сповільнення евакуації шлункового вмісту, порушення стравохідної моторики, а також підтвердити недостатню ефективність лікування ІПП. Хірургічні методи лікування більш ефективні в подоланні печії та регургітації (75 - 90 %), ніж у припиненні позастравохідних симптомів (50 - 75 %). Нові ендоскопічні методи. Радіочастотна терапія стравохідно-шлункового з’єднання (Стретта, ендоскопічна гастропластика (за Бардом, Уілсом, Куком), імплантація полімерів в стравохідно-шлунковий перехід демонструють поліпшення симптомів і підвищення рівня якості життя в «хибних» контрольованих дослідженнях. Жодна з цих методик не досягає стійкого пониження впливу кислоти на стравохід. Полімерні ін’єкції на даний час вилучені з переліку методів лікування з міркувань безпеки. Недостатня тривалість позитивної відповіді на нові методики лікування (30 - 50 % протягом 3 років) може обмежити довгострокову перспективу їх застосування. Ускладнення зустрічаються значно рідше, ніж при лікуванні хірургічними методами. 6. НЕЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ Для пацієнтів з типовими симптомами рефлюксу очікуваний час відповіді на лікування повинен становити 2 - 4 тижні. Пацієнти з атиповими рефлюксними симптомами теж відовідають на лікування протягом місяця. Пацієнти з атиповими симптомами можуть потребувати вищих доз ІПП для досягнення відповіді на 23 терапію. Емпіричне лікування атипових симптомів показано у випадку, коли хворі скаржаться також на типові симптоми рефлюксу. Найкращим ініціальним підходом для пацієнтів з атиповими симптомами є проведення внутрішньостравохідного рН-моніторингу в період без призначення антирефлюксних препаратів, оскільки тільки близько 30 % пацієнтів мають атипові ГЕРХ-асоційовані рефлюксні симптоми. Пацієнти, які не відповідають на терапію протягом 1 - 3 місяців, вірогідно не страждають на ГЕРХ. Таким пацієнтам показано подальше обстеження для виявлення істинної причини виникнення симптомів. Коментар робочої групи: З власного досвіду клініцистів - членів робочої групи відомо, що пацієнти, які не відповідають на кислотосупресивну терапію, можуть мати біліарний рефлюкс, що вимагає призначення додаткових діагностичних заходів та адекватного лікування. 7. ПІДТРИМУЮЧА ТЕРАПІЯ Метою підтримуючої терапії є стабільна відсутність симптоматики у пацієнтів без ендоскопічних ознак езофагіту. Для досягнення вказаної мети застосовуються різноманітні режими терапії. Підвищення важкості езофагіту потребує посиленої антисекреторної терапії (наприклад, довготривалої підтримуючої терапії ІПП). Оскільки більшості пацієнтів з ГЕРХ не проводиться ЕГДС, їм призначається тривала кислотосупресивна терапія. Варіанти такої терапії включають наступні режими: step-up терапія (починати лікування з менш сильного препарату і, при необхідності, рухатись далі до досягнення відповіді на лікування), step-down терапія (починати ініціальну терапію з сильного кислотосупресанта з подальшим зниженням дози або переходом на слабший препарат, здатний контролювати симптоми), терапія за вимогою (on-demand) та хірургічне лікування. Кінцевою метою кожного варіанту лікування є повний контроль над симптомами захворювання. Step-up терапія. Розпочинаючи терапію (step-up/крок-угору) достатньо х тижнів лікування для оцінки його ефективності. Якщо пацієнт не відповідає на лікування антагоністами Н 2 -рецепторів гістаміну протягом 2 тижнів, слід призначати ІПП, рекомендуючи режим прийому за 30 хвилин до їжі, для того, щоб ІПП мали час для взаємодії з активованими протонними помпами парієтальних клітин. Якщо хворий не відповідає на такий режим лікування, ефективним може бути прийом подвійних доз ІПП за 30хв. перед сніданком і за 30хв. перед вечерею. Якщо і такий курс виявиться неефективним, симптоми захворювання вірогідно не пов’язані з кислотним рефлюксом. В такому випадку показано виконання додаткових діагностичних тестів. Не менше 40 % пацієнтів, яким призначається терапія ІПП, потребують підвищення дози препарату протягом проведення курсу лікування. При тривалому застосуванні спостерігається звикання до дії антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну. Основною 24 метою лікування є застосування найменшої дози найменш сильного антисекреторного препарату, здатного досягнути повної стабільної відповіді на терапію. Особливо вночі може спостерігатись прорив симптомів, і в таких випадках пацієнт може застосовувати антациди і/або антагоністи Н 2 -рецепторів гістаміну. Такі рекомендації надаються тільки тим пацієнтам, у яких не досягається відповіді на ініціальну терапію, незважаючи нате, що рефлюкс є доведеною причиною їх симптомів. Це може бути невелика кількість пацієнтів. Антагоністи Н 2 -рецепторів гістаміну не слід призначати одночасно з ІПП. Step-down терапія. Після того, як симптоми рефлюксу припинились на фоні step-up терапії і пацієнт пройшов курс 8-тижневої терапії ІПП з адекватним контролем симптомів, рекомендується перехід на антагоністи Н 2 -рецепторів гістаміну, а в подальшому, якщо пацієнт залишається безсимптомним на фоні прийому антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну, переходити на лікування антацидами в режимі на вимогу (о demand). Переважна більшість пацієнтів, які приймали ІПП частіше однократної дози і добилися припинення симптомів, можуть в подальшому успішно переходити на зниження дози до однократного прийому без загрози повернення симптомів рефлюксу. Невелика частина пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ потребуватиме довготривалої терапії високими дозами ІПП для контролю симптомів. On demand терапія (терапія на вимогу). Лікування може розпочинатись із стандартної дози ІПП однократно або антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну двічі надень при потребі (самостійно призначене лікування при виникненні симптомів). Вибір медикаменту залежить від наявного асортименту ліків, оптимального співвідношення ціна – якість та результативності щодо полегшення симптомів. 8. ОСОБЛИВІ ОБСТАВИНИ Пацієнти старшого віку У пацієнтів старше 50 років вперше встановлений діагноз ГЕРХ є тривожною ознакою, тому початковим діагностичним обстеженням повинна бути ендоскопія. Якщо рефлюкс все ще розглядається як основна причина захворювання після отримання негативного результату ендоскопії, доцільним буде емпіричне лікування. |