Макайденко Д.В. реферат. Газовая анаэробная инфекция. Гнилостная инфекция.
 Скачать 43.09 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения ЛНР ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ «ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ» Кафедра общей и факультетской хирургии заведующая кафедрой, кандидат медицинских наук, доцент Василенко Евгений Николаевич РЕФЕРАТ На тему: «Газовая анаэробная инфекция .Гнилостная инфекция.» Выполнил: студент III курса Лечебного факультета Группы 1б Макайденко Д.В. Проверил: к.м.н., доцент Ходырев В.Н. Луганск – 2021 Содержание Введение Содержание: 1. Историческая справка 2. Сведения по этиологии и патогенезу 3. Клинические особенности анаэробных инфекций 4. Распространенность патогенных анаэробов 5. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ) 6. Лечение Список литературы Введение Анаэробная микрофлора человека очень разнообразна, в ее состав входят сотни видов. Только в кале обнаружено 500 видов анаэробов. Однако лишь немногие из них являются распространенными возбудителями инфекций. Анаэробная инфекция была известна в глубокой древности. В трудах Гиппократа об открытых переломах бедра дается картина смертельного осложнения, сопровождающегося сильным отеком и желтухой. В 1562г. Амбруаз Паре впервые описал анаэробную гангрену, назвав ее госпитальной гангреной. Классическое описание клиники анаэробной инфекции дано Н.И.Пироговым во время Крымской войны 1854-1855г. Проблема газовой гангрены была посвящена монография Д.А.Арапова. Анаэробная инфекция издавна считалась спутником войны, чаще всего она являлась осложнением ранений. В мирное время, эта разновидность раневой инфекции иногда осложняет уличные травмы и ранения сельскохозяйственными орудиями, операции, роды и криминальные аборты. Анаэробная инфекция известна в литературе под различными названиями: газовая гангрена, газовая флегмона, молниеносная гангрена, анаэробная газовая инфекция и т.д. Историческая справка Историческая справка В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонимами термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая хирургия' за 1987 г. смерть А.С. Пушкина также наступила от газовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздроблением правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением большого массива мышц. Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по современным представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Еще недавно одной из самых актуальных проблем считалось борьба со стафилококком. Со временем была выявлена роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологическими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэробов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной, возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посева материала из ран на специальные среды в основном высевается золотистый стафилококк /около 70%/, тогда как истинная его частота около 4%. Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроорганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология родилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в самостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процессы. 2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представляли столбняк и ботулизм. 3-я группа объединяла клостридиальные /газовые/ гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт 1 и 2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение. Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении врачей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, возникает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположительными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостридиальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обширность некротических изменений, газообразование и высокая летальность. В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В то же время существует гораздо более значительная группа патогенных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди них, наибольшее клиническое значение имеют представители родов Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др. Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой -либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризоваться преимущественно местными проявлениями и доброкачественным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагоприятным прогнозом. Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургических инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это объясняется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бывает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена, когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными анаэробами. Распространенность патогенных анаэробов. Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэробами в десятки раз больше чем аэробами. Главное место обитания анаэробов- пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов. Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка- основное место обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислительно-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэробы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен- ному мнению всего 0,1-0,45. Сведения по этиологии и патогенезу Факторы патогенности Специфические токсические вещества. Ферменты 3. Антигены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофлебитов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обладают рядом патогенетических особенностей. Доля анаэробов в микробном пейзаже хирургических инфекций Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях где чаще встречаются анаэробы. Это: Хирургия желудочно-кишечного тракта Челюстно-лицевая хирургия. Нейрохирургия ЛОР заболевания Гинекология Инфекции мягких тканей. Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в 100%. Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%. Гнойники в брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит - 96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60 %. Клинические особенности анаэробных инфекций Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма анаэробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразованием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата. Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате происшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно- пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэробном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, запаха нет. Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания. 4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаэробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. Газообразование может быть в 2-х вариантах: а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот симптом не частый. б/ рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкость в гнойнике. Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек. Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов животных и человека, а также на кисти после удара по зубам. Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных бактерий не соответствует видимому под микроскопом. Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты- ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответствуют обширности поражения в глубине и общим признакам заболевания. Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализоваться в подкожной клетчатке, фасции, мышцах, 4. поражать эти структуры одновременно. При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления серо-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом, свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкожной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет считать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом. Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от клостридиального мионекроза, когда имеет место острое начало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне. Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка страдает мало. Некрозов кожи, как правило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостридиальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц. При процессе, ограниченным только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная интоксикация. Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при последней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротического миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под- кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии деструкции. Воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедляется. Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индивидуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекцией и другими нагноениями. Распространенность патогенных анаэробов Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человеческого тела. Они обитают в основном на слизистой оболочке полости рта, ЖКТ, женских половых органов и коже. Главное место обитания анаэробов — пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов. Микробиоценоз полости рта на 99% состоит из анаэробов и приближается по спектру к толстой кишке, которая является основным местом обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислительно-восстановительного потенциала. Анаэробная микрофлора человека очень разнообразна, в ее состав входят сотни видов. Только в кале обнаружено 500 видов анаэробов. Однако лишь немногие из них являются распространенными возбудителями инфекций. Нередко предпинимаются попытки строгого разграничесния клостридиальных и неклостридиальных инфекций, что, с точки хрения клинической практики, необоснованно, поскольку не влияет на выбор тактики хирургического лечения и подходов к эмпирической антибактериальнйо терапии. Главными условиями, обеспечивающими жизнедеятельность анаэробов, являются отрицательный окислительно-восстановительный потенциал среды и безкислородная атмосфера. Основными факторами патогенности следует считать токсины, ферменты и антигены. В клиническом течении анаэробных инфекций нередко регистрируют развитие тромбофлебитов различной локализации, чему способствует гепариназа анаэробов. Наибольший удельный вес анаэробных инфекций регистрируется в тех областя, где анаэробы являются представителями микробиоценоза. Это заболевания желудочно-кишечного тракта, лица и шеи, центральной нервной системы, органов малого таза, гортаноглотки и мягких тканей. Так удельный вес анаэробов в микробном пейзаже абсцессов мозга может достигать 60%, аппендикулярного перитонита – 90- 96%, инфекций органов малого таза — 100%, мягких тканей – 60 %. Анаэробные инфекции любой локализации, вызванные представителями нормальной микрофлоры, возникают при нарушении барьерной функции кожи и слизистых и снижении тканевого окислительно-восстановительного потенциала. Причиной может быть хирургическое вмешательство, травма, опухоль, ишемия, некроз. Диагностика Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму,— самый простой метод диагностики. При некоторых инфекциях, особенно монобактериальных, метод может стать решающим в постановке диагноза. При диагностике инфекций, вызванных Г (-) анаэробами, совпадение результатов микроскопии нативного мазка с результатами посевов отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена возможность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии анаэробных кокков. Посев и тесты на чувствительность к антибиотикам важны для постановки диагноза, однако лечение обычно начинают до получения результатов лабораторных исследований. Материал берут из самых глубоких слоев раны и высевают на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Образцы, предназначенные для выявления анаэробной микрофлоры, ни в коем случае нельзя замораживать. К числу проб, не пригодных для бактериологического исследования на предмет выявления анаэробной микрофлоры, относятся: 1) мокрота, полученная при самопроизвольном выделении, или отделяемое из носа или трахеи; 2) пробы, полученные при бронхоскопии; 3) пробы, полученные непосредственно из влагалищных сводов; 4) моча, полученная при свободном мочеиспускании; 5) фекалии. К числу проб, которые могут быть исследованы методом посева, относятся кровь, плевральная жидкость, транстрахеальные аспираты, гной, полученный методом прямой аспирации из полости абсцесса, жидкость, полученная при центезе, аспират, полученный при надлобковой пункции мочевого пузыря, спинномозговая жидкость и пунктаты легких. В связи с тем, что даже кратковременная экспозиция с кислородом может вызвать гибель этих микроорганизмов и помешать их выделению в лабораторных условиях, из полостей абсцессов, из которых с помощью шприца забирают содержимое для исследования, должен быть удален воздух, а иглу следует закрыть стерильным резиновым колпачком. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам обычно применяют метод диффузии в агаре с использованием дисков, насыщенных антибиотиками. Однако этот метод — качественный, а не количественный; а его результаты зависят от малейших изменений методики и условий культивирования. Оценить МПК и МБК антибиотика позволяет метод последовательных разведений. При тяжелых инфекциях желательно определить МПК и назначить антибиотик выбора в таких дозах, при которых тканевая концентрация будет превышать минимальную подавляющую по крайней мере в 4 раза. Биопсия пораженной кожи и регионарных лимфоузлов может оказать существенную помощь в постановке диагноза. Биопсия паховых лимфоузлов противопоказана. Образцы отправляют на бактериологическое исследование, включая окраску мазка по Цилю—Нильсену на кислотоустойчивые бактерии и посев на среды для грибов, а также на гистологическое исследование. Лучевое исследование. Могут быть использованы, как традиционный рентгенологический метод, так и эхография, КТ, МРТ. Особенности получаемых при этом изображений зависят от вида инфекции (газообразующая или негазообразующая) и распространенности патологического процесса (ограниченный или разлитой). В соответствии с этим рентгенологически анаэробная инфекция с газообразованием может отображаться перистым рисунком, обусловленным распространением газа между мышечными слоями, либо скоплением газа в виде небольших пузырьков или в форме газового абсцесса с наличием в нем горизонтального уровня жидкости. Сложнее рентгенодиагностика инфекции без газообразования. При этом снимки необходимо производить при малом анодном напряжении на рентгеновской трубке (так называемые мягкие рентгенограммы) с выведением интересующей зоны в краеобразующее положение. Интерпретация рентгенологической картины облегчается сопоставлением ее со снимками контралатеральной половины туловища в аналогичной проекции. Отечные формы инфекции мягких тканей с поражением жиро¬вой клетчатки (целлюлит) и фасций (фасциит) скиалогически проявляются увеличением толщины кожи и слоя подкожной клетчатки, утолщением соединительнотканных перегородок, обусловливающих ячеистый рисунок клетчаточных масс, расширением фасциально-апоневротических прослоек, расщеплением фасций на два листка в виде двух тонких параллельных полос, разделенных узким просветлением за счет скопления отечной жидкости. При некрозе и гнойном расплавлении фасций вместо их плотной тени появляется широкая полоса просветления. Все изображение отличается понижением прозрачности и смазанностью границ между отдельными структурными элементами мягких тканей. При наличии наружных свищей эффективной методикой диагностики является фистулография. Эхографически воспалительные инфильтраты, флегмоны, не содержащие газа абсцессы, проявляются зонами сниженной акустической плотности с возможным наличием в них эхопозитивных включении. Отечная форма инфекции характеризуется уменьшением эхогенности мягких тканей, увеличением их объема, потерей структурности. При газообразующей инфекции определяются гиперэхогенные участки, дающие акустическую тень. Лечение Основное содержание мероприятий по лечению больных анаэробной инфекцией сводится к следующему: – создание в организме больного условий, делающих размножение возбудителей инфекции невозможным; – предотвращение внедрения бактерий в здоровые ткани; – обезвреживание и выведение токсинов возбудителей; – создание в организме условий, способствующих борьбе с инфекцией и ликвидации ее последствий. Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использованием антибиотиков — основа лечения больных с анаэробной инфекцией. Больным показан осмотр реаниматолога для определения тяжести состояния и необходимости предоперационной подготовки. Установленный диагноз анаэробной инфекции служит показанием к неотложной операции, которая выполняется сразу при поступлении или после проведения инфузионной предоперационной подготовки под контролем АД, ЦВД и диуреза. Операция по поводу анаэробной раневой инфекции выполняется под наркозом. Дифференцированный подход к объему оперативного вмешательства: — При изолированном поражении слоев (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы) без угрожающего жизни состояния — некрэктомия. — При тотальном поражении тканей с угрожающим жизни состоянием — ампутация конечности. — При наличии переломов костей – после выполнения некрэктомии целесообразна внеочаговая фиксация переломов. Обязательный объем оперативного вмешательства включает: — Рассечение мягких тканей до верификации пределов здоровых тканей — удаление нежизнеспособных тканей — подкожной клетчатки, фасций, мышц, свободно лежащих костных отломков. Разрезы должны быть сделаны и при форме, сопровождающейся лишь отеком тканей, для уменьшения напряжения тканей и венозного застоя, улучшения кровообращения, благодаря чему организм освобождается от большого количества токсинов. Ампутация производится без жгута, круговым разрезом с пересечением всех тканей на одном уровне в пределах здоровой ткани, без обработки нерва и без швов на мышцы и кожу. Экзартикуляция показана при высоко распространенных процессах и при тяжелой интоксикации, но она дает высокий уровень летальности. При традиционном «клостридиальном» понимании анаэробной инфекции в качестве оперативного пособия часто применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны. При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить участки пораженных тканей, что является результатом нерадикального вмешательства или признаком прогрессирования заболевания. Единственным путем к спасению жизни больного является радикальное иссечение всех пораженных тканей, при этом не следует опасаться образования после операции обширных раневых поверхностей. При поражении конечностей необходимо ставить вопрос об ампутации. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется использовать рыхлую тампонаду раны салфетками с перекисью водорода. Использование перманганата калия сразу после операции должно быть ограничено, не смотря на его высокую антианаэробную активность. Это связано со способностью препарата прокрашивать ткани, главным образом подкожную клетчатку, что может вызвать трудности при оценке состояния тканей (развития некроза) при последующей ревизии. Первая первязка выполняется через сутки обязательно под наркозом. При обнаружении некротических тканей производят их иссечение. Осуществляют наблюдение за раной в течение 3-4 суток. В последующем, при положительной динамике общего состояния и отсутствии признаков распространения процесса за пределы раны снимают кожные шва, рану рыхло тампонируют салфетками с антисептиками и кожные лоскуты укладывают на рану. При стабилизации процесса возможен переход на осмотически активные мази. Осуществляют наблюдение за местными изменениями в ране в условиях уменьшения аэрации в течение 1-2 суток. В последующем накладывают ранние вторичные швы и осуществляют проточно-аспирационное дренирование. Дренажи удаляют ориентировочно через 3-5 суток под контролем общего состояния больного, характера и количества отделяемого по дренажам. При отсутствии присоединения вторичной инфекции, главным образом, синегнойной, эти раны, как правило, заживают первичным натяжением. В ряде наблюдений может быть выполнена аутодермопластика свободным сетчатым лоскутом. Консервативное лечение. Эффективность лечения при анаэробных инфекциях достигается при сочетании хирургической операции и соответствующих антибиотиков. Несмотря на то, что само по себе хирургическое лечение может оказывать решающее воздействие, только оно может быть недостаточным. ательным компонентом лечения является антибактериальная терапия. Идеальным условием для проведения направленной антибактериальной теарпии считается выделение возбудителя, оценка его чувствительности к противомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако в экстренной ситуации это практически невозможно. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на имеющиеся литературные данные об оценке чувствительности микроорганизмов и спектре возбудителей при инфекциях различной локализации. При этом необходимо помнить, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными. Эмпирический выбор антибиотиков должен проводиться с учетом клинической картины заболевания, данных о наиболее типичных возбудителях инфекции, антибиотикорезистентности в соответствующем медицинском учреждении и, наконец, возможных изменений микрофлоры пациента, вызванных предшествующей терапией или непосредственно инфекцией. Антибактериальные препараты назначают внутривенно. Существует необходимость начать лечение антибиотиками на основании только подозрения на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизма. Выбор антибиотика для первоначального лечения должен основываться на знании возбудителя, который вызывает определенные клинические проявления, а также на данных бактериоскопического исследования мазков, окрашенных по Граму, позволяющих предположить участие в процессе определенных видов микроорганизмов. В связи с тем, что в развитии многих анаэробных инфекций активно участвует смешанная микрофлора, в частности кишечные бактерии и другие факультативные микроорганизмы, желательно использовать препараты, действующие как на анаэробные, так и на аэробные возбудители. В общем, при подозрении на анаэробную инфекцию выбор антибиотика может быть обоснован совершенно достоверно, так как чувствительность некоторых видов анаэробов к препаратам уже известна, поэтому эмпирическая терапия вполне надежна. Для лечения клостидиальной инфекции препаратом выбора служит пенициллин G в дозе 20 млн ЕД/сут. Потенциально активными в отношении Г (-) аэробов являются цефалоспорины 3-4 поколения и фторхинолоны. Монотерапия препаратом с широким спектром действия, включающим энтеробактерии и анаэробы, не уступает по эффективности комбинации антибактериальных средств. Для монотерапии могут быть использованы карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем), ИЗП, фторхинолоны (моксифлоксацин). В общих чертах В. fragilis не играет значительной роли при инфекциях, локализующихся выше уровня диафрагмы, включая инфекции головы и шеи, плевры и легких и центральной нервной системы. При развитии воспалительного процесса в брюшной полости В. fragilis часто принимает активное участие, в связи с чем требуется лечение антибиотиками, активными в отношении этогот микроорганизма. Устойчивые к метронидазолу баутероиды встречаются редко. Препарат хорошо переносится и достигает высоких концентраций в сыворотке и в содержимом абсцессов, поэтому он применяется наиболее широко. При этих инфекцияйх эффективны ампициллин\сульбактам, тикарциллин\клавуланат, пиперациллин\тазобактам. Из фторхинолонов может использоваться моксифлоксацин. Поскольку при инфекциях, при которых первичный очаг локализуется выше уровня диафрагмы, В. fragilis выделяют редко или она принимает в них сомнительное участие, может быть успользован пенициллин G в дозах 12-20 млн ЕД/сут не менее 4 недель. Инфекции, вызванные микроорганизмами, вегетирующими в ротовой полости, нередко оказываются нечувствительными к пенициллину. В таких случаях следует применять препараты, эффективные в отношении устойчивых к пенициллину анаэробов, в частности клиндамицин и хлорамфеникол, (левомицетин). Инфекции, исходящие из толстого кишечника, вероятно, обусловливаются В. fragilis. При проведении основных исследований при септических процессах в брюшной полости показано, что антибиотики, эффективные при инфекции анаэробными бактериями, существенно снижали частоту послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе тяжелых. Для лечения данных инфекций могут использоваться клиндамицин, метронидазол и цефокситин. Хлорамфениколом (левомицетин) можно лечить больных с инфекциями органов брюшной полости или центральной нервной системы в дозе 30—60 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести инфекции. Препарат эффективен при инфекции центральной нервной системы, вызванной анаэробными бактериями. Метронидазол также легко проникает через сосудистую стенку и спинномозговой барьер и обладают бактерицидными свойствами в отношении бактерий, вызывающих развитие абсцессов мозга. Больных с менингитом или эндокардитом, обусловленным анаэробными бактериями, также предпочтительно лечить бактерицидными препаратами. Другие полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины неактивны в отношении анаэробов и не рекомендуются при анаэробных инфекциях. Почти все упомянутые антибиотики вызывают определенные токсические реакции. Хлорамфеникол (левомицетин) вызывает заканчивающуюся смертью апластическую анемию, у одного из 40000—100000 больных. Клиндамицин, цефалоспорины и иногда метронидазол имеют отношение к развитию псевдомембранозного колита, вызываемого клостридиями. Поскольку диарея может предшествовать развитию псевдомембран, применение этих препаратов при ней следует немедленно прекратить. Из-за широкого распространения лекарственной устойчивости тетрациклин и доксициклин нельзя использовать при анаэробных инфекциях. При инфекциях, вызванных анаэробами, при которых лечение оказывается неэффективным или после первичного лечения наступает рецидив, обязательно повторное бактериологическое исследование. Следует также пересмотреть вопрос о необходимости хирургического дренирования и иссечения омертвевших тканей. При повторном бактериологическом исследовании необходимо выделить возбудителя инфекции. Резистентность анаэробов к антибактериальным препаратам. В последние годы сообщалось об увеличении резистентности анаэробов к различным антибактериальным препаратам. Появление устойчивости к антибиотикам у анаэробных бактерий имеет огромное значение при выборе эмпирической терапии. Подтверждена устойчивость анаэробов к бета-лактамам, клиндамицину, макролидам, тетрациклинам и нитроимидазолам. Род Bacteroides и другие роды, выделенные из него (Prevotella и Porphyromonas), отличаются повышенной устойчивостью к различным антибиотикам. Из них наиболее устойчивыми к антибактериальным препаратам являются представители группы B. fragilis. Часто встречаются Fusobacterium spp., устойчивые к бета-лактамам. Обнаружены резистентные к метронидазолу штаммы C. perfringens и Propionibacterium spp. Список устойчивых к антибиотикам бактерий, часто встречающихся при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях, включает представителей группы B.fragilis и такие аэробные микроорганизмы, как E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Staphylococcus aureus. Выделяют следующие механизмы устойчивости анаэробных бактерий: 1) гидролиз антибиотика различными ферментами до проникновения его к мишени действия; 2) снижение проницаемости бактериальной клетки; 3) модификация (изменение) мишени действия антибиотика; 4) механизмы активного выведения антибиотика из бактериальной клетки. Продукция бета-лактамаз сравнительно часто наблюдается в группе Bacteroides. Первая бета-лактамаза B.fragilis описана в 1973 г. J.D. Anderson и R.B. Sykes. Наряду с бета-лактамазопродуцирующими штаммами группы Bacteroides другие анаэробные грамотрицательные палочки родов Prevotella, Porphyromonas и Fusobacterium все чаще вырабатывают бета-лактамазы. Частота продукции данных ферментов у штаммов родов Prevotella и Porphyromonas составляет 40–60%, у фузобактерий – 5–10%, преимущественно у F.nucleatum, а также у штаммов Fusobacterium mortiferum. Среди клостридий синтез бета-лактамаз выявлен у C. butyricum, C. clostridiiforme и C. ramosum. Большинство бета-лактамаз, продуцируемых бактериями группы B.fragilis, относятся к цефалоспориназам, то есть они разрушают цефалоспорины более интенсивно, чем пенициллины. Большинство бета-лактамаз бактерий группы B.fragilis чувствительны к клоксациллину, клавулановой кислоте, сульбактаму, тазобактаму и р-хлорртутьбензоату. Ферменты фузобактерий ингибируются клавулановой кислотой, сульбактамом и тазобактамом. В отношении бета-лактамаз C.butyricum эффективны клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам и р-хлорртутьбензоат. Бета-Лактамные антибиотики. Бензилпенициллин остается препаратом выбора при лечении анаэробных инфекций, вызванных бета-лактамазонегативными бактериями. К ним относятся пептострептококки, большинство клостридий, неспорообразующие анаэробные грамположительные и некоторые грамотрицательные палочки. Бактерии группы B.fragilis устойчивы к пенициллинам, а большинство других анаэробных грамотрицательных палочек все чаще приобретают устойчивость к пенициллинам. К числу последних относятся Fusobacterium spp., пигментообразующие представители рода Prevotella и Porphyromonas spp., Prevotella bivia и Prevotella disiens, Bilophila wadsworthia и Bacteroides splanchnicus. Некоторые клостридии также вырабатывают бета-лактамазы. Комбинации ингибиторов (клавулановая кислота, сульбактам или тазобактам) и бета-лактамного антибиотика (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин или пиперациллин) активны в отношении большинства бета-лактамазопродуцирующих штаммов. Карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем) отличаются очень высокой активностью против широкого спектра аэробов и анаэробов. Клиндамицин является представителем группы линкосамидов, которые по химической структуре близки к макролидным антибиотикам. В отношении чувствительных микроорганизмов, таких, как B.fragilis, клиндамицин in vitro проявляет бактерицидную активность. Метронидазол принадлежит к классу нитроимидазолов, к которому также относятся тинидазол и орнидазол. Метронидазол рассматривается как «золотой стандарт» при лечении большинства анаэробных инфекций, с которым сравнивают другие антибиотики, проявляющие антианаэробную активность. В первую очередь это связано с быстрым уничтожением Bacteroides spp. и низкой частотой устойчивости. Механизм действия данного препарата включает 4 фазы: проникновение в бактериальную клетку; освобождение нитрогруппы; цитотоксическое действие редуцированного вещества; освобождение конечных неактивных продуктов. Ключевой компонент бактерицидного действия метронидазола – образование окислительно-восстановительных промежуточных внутриклеточных метаболитов. Внутриклеточными мишенями для этих веществ могут быть РНК, ДНК или клеточные белки бактерий. Значение имеют также поддержание водно-электролитного баланса стабилизация гемодинамики, иммобилизация пораженной конечности, парентеральное и энтеральное питание, обезболивание, назначение антикоагулянтов (гепарина) при тромбофлебитах. Некоторые специалисты рекомендуют применять для лечения поливалентный антитоксин против газовой гангрены. В США в настоящее время он не производится, и в большинстве лечебных учреждений его прекратили применять из-за сомнительной эффективности и значительного риска гиперергической реакции на лошадиную сыворотку. Эффетивность гипербарической оксигенации и других методов эфферентной терапии не доказана. Список литературы: Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Под ред акад. Савельева В.С. - М., 2006 В. А. Белобородов, Е. А. Кельчевская. Асептика, антисептика : учеб. пособие для иностранных студентов / В. А. Белобородов, Е. А. Кельчевская ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. - Иркутск : ИГМУ, 2013. Голуб В.А. Асептика и антисептика: Учебное пособие / В.А. Голуб, О.А. Косивцов.- Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2019.- с. Гостищев В. К. Общая хирургия. -- «ГЭОТАР-Медиа», 2006. Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» Сорокина Т.С. История медицины. –М.,1994. Справочник врача общей практики/ Н. П. Бочков, В. А. Насонов, Н. Р. Палеева.Москва: Эксмо-П Хирургические болезни: учебник / под ред. М.И. Кузина. − М.: Медицина, 2006. − 784 с. Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Хирургические болезни: учебник. ‒ В 2-х тт. ‒ М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 1014 с |