Документ (1). Плевриты
 Скачать 22.18 Kb.
|
|
Ситуационные задачи по теме «Плевриты» Задача №1 Больной 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38° последнюю неделю, боли в грудной клетке, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Самостоятельно принимал ампициллин. При R- графии грудной клетки выявлен левосторонний плевральный выпот. При пункции получен сливкообразный густой гной с гнилостным запахом. Решение: 1. Диагноз: Левосторонняя парапневмоническая эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс). Обоснование: клиника (в виде кашля со слизисто -гнойной мокротой, повышения температуры), указывающая на острое воспалительное поражение легких (пневмония), развивается у больного в течение недели. Следовательно, можно сделать вывод, что появление болей в грудной клетке, а также выявление плеврального выпота на R- графии грудной клетки указывает на вовлечение в воспалительный процесс плевры – плеврит, являющийся непосредственным осложнением пневмонии, но развивающийся совместно, одновременно с воспалением легочной ткани (поэтому парапневмонический, ассоциированный с пневмонией). Получение при пункции сливкообразного густого гноя с гнилостным запахом подтверждает развитие гнойного процесса в плевре – пиоторакс, эмпиема. 2. Тактика дальнейшего ведения больного: бактериологическое исследование мокроты и полученного плеврального экссудата (с определением антибиотикочувствительности). Направление и госпитализация пациента в специализированное торакальное хирургическое отделение (где будет проведено дренирование, санация, промывание плевральной полости антибактериальными средствами). Также необходимы: системная антибиотикотерапия (с учетом антибиотикочувствительности), инфузионная терапия в целях дезинтоксикации, коррекции нарушений белково – электролитного обмена. Задача №2 Больной 38 лет жалуется на повышение температуры тела до 38°, тяжесть в правой половине грудной клетке, одышку при обычной физической нагрузке, редкий сухой кашель, головокружение. Десять дней отмечал слабость, недомогание, только последние два дня появились указанные выше жалобы. При осмотре больного правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижней половине грудной клетки справа ослаблено. При перкуссии в задне-нижнем отделе правой половины грудной клетки притупление. Подвижность нижнего края правого легкого не определяется. При аускультации здесь резко ослаблено дыхание. Голосовое дыхание не определяется. При R- графии грудной клетки определяется гомогенное затемнение справа до IV ребра. ОА крови лейкоцитов 20х10\9 л. СОЭ 22 мм/час Решение: 1. Ближайшая тактика ведения больного: так как симптомы четко указывают на клинику экссудативного плеврита справа (тяжесть в правой половине грудной клетке, но боль отсутствует, одышка, сухой кашель, ослабленное голосовое дрожание, притупление перкуторного звука, резко ослабленное дыхание при аускультации, на рентгенограмме - гомогенное затемнение до IV ребра справа), необходимо выполнить УЗИ плевральной полости (с целью определения места торакоцентеза, уточнения диагноза) и последующую процедуру плевральной пункции (имеющую как диагностическую значимость – макроскопическая, микроскопическая оценка, цитологическое, бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствутельности полученного плеврального выпота, установление его характера – экссудат или транссудат, так и терапевтический эффект – возможность дренирования, санации полости). 2. Экссудат указывает на: инфекционный процесс (бактериальный, туберкулезный, грибковый, вирусный, паразитарный), опухолевый процесс (мезотелиома плевры, метастатические опухоли, лейкозы), диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматические поражения), панкреатогенный процесс, постинфарктный синдром Дресслера. 3. Транссудат указывает на: нарушение кровообращения - застойную сердечную недостаточность, ТЭЛА; диспротеинемию - нефротический синдром (гломерулонефрит, амилоидоз почек), цирроз, гипотиреоз; нарушние лимфооттока – саркоидоз легких. Главное отличие экссудата от транссудата – высокое содержание белка. Задача №3 У больного 35 лет при R- графии грудной клетки, слева выявлено веретенообразное затемнение по ходу междолевой плевры, на фоне относительного благополучия. Задание: 1. Какая предположительно этиология плеврального выпота? 2. Показано ли диагностическая пункция плевральной полости и если показано, то кто должен ее проводить? Задача №4 У больного с пороками сердца массивными отеками нижних конечностей, явлениями асцита появились признаки накопления небольшого количества жидкости в плевральных полостях. Задание: 1. Решите вопрос о показаниях к проведению диагностической пункции. Задача №5 Пациент В., 32 года, обратился в приемное отделение клиники с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С, одышку, сухой кашель, интенсивные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле. Заболел остро семь дней назад, когда температура тела внезапно повысилась до 39,0°С, появились головная боль, сухой кашель. Самостоятельно принимал жаропонижающие (аспирин, парацетамол), без существенного эффекта. На третий день заболевания появились насморк, небольшие боли при глотании. Через пять дней болезни температура снизилась до 38,5°С, появились боли в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле. При осмотре состояние средней тяжести. Отмечается небольшое отставание правой половины грудной клетки при дыхании. В легких жесткое дыхание, над нижними отделами правого легкого выслушивается интенсивный скребущий шум на вдохе и выдохе. АД -110/70 мм рт. ст. ЧСС - 120 в минуту, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: лейкоциты -13,5 х 109/л (п/я -1%, с/я -28%), лимфоциты - 53%, СОЭ - 28 мм/ч. При рентгенографии органов грудной клетки свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявлены. Дайте ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск. • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. • Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. • Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. • Назначьте лечение и обоснуйте его. Задача №6 Пациентка М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, кашель с затрудненным отхождением мокроты, повышение температуры тела. Из анамнеза известно, что неделю назад у больной после переохлаждения отмечены повышение температуры тела до 38,8°С, кашель с небольшим количеством светлой мокроты. Самостоятельно принимала жаропонижающие, отхаркивающие препараты, несмотря на то, что сохранялись лихорадка и кашель. На пятый день болезни стала нарастать одышка, появились резкие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, в дальнейшем их интенсивность значительно уменьшилась. При осмотре обращает на себя внимание отставание левой половины грудной клетки при дыхании, слева над нижней долей притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхательных шумов в нижних отделах левого легкого. АД - 120/80 мм рт. ст. ЧСС - 115 в минуту, пульс ритмичный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: лейкоциты — 16,5 х 109/л (п/я - 12%, с/я - 70%), СОЭ - 43 мм/ч. На рентгенограмме в проекции нижних отделов левого легкого определяется гомогенное затемнение с не вполне четкой, скошенной книзу и кнутри верхней границей, находящейся на уровне переднего отрезка 4-го ребра; тень средостения несколько смещена в правую сторону. Дайте ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск. • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. • Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. • Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. • Назначьте лечение и обоснуйте его. Задача №7 Пациент С, 48 лет, доставлен в клинику бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии после купирования ангинозного приступа с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, возникшие два часа назад, резкую общую слабость. Из анамнеза известно, что за три недели до поступления у пациента стали возникать боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо при ходьбе, а в последнее время и в покое. К врачу не обращался. В день поступления возникли нестерпимые боли за грудиной, сопровождающиеся холодным потом, страхом смерти. Приступ болей купирован врачом СМП введением наркотических аналгетиков, больной доставлен в клинику. По данным ЭКГ, ферментного анализа крови диагностирован инфаркт миокарда. Подострый период болезни протекал без осложнений, однако на третьей неделе пребывания в клинике возникли подъем температуры до 38,0°С, общее недомогание, боли в грудной клетке при глубоком вдохе, ноющие боли в перикардиальной области. При аускультации выявлен шум трения плевры, а также шум в зоне абсолютной сердечной тупости. АД - 120/80 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, ритмичный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: лейкоциты - 12,3 х 109/л, эозинофилы -10%,СОЭ-50 мм/ч. Дайте ответы на следующие вопросы. • Проведите диагностический поиск. • После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз. • Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований. • Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии. • Назначьте лечение и обоснуйте его |