|
|
Временная обтурация (1). Гбоу впо чгма кафедра терапевтической стоматологии временная обтурация корневых каналов
ГБОУ ВПО ЧГМА КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ - Далеко не всегда эндодонтическое лечение можно сразу завершить постоянным пломбированием. В случае одномоментной полной инструментальной обработки корневого канала и присутствии всех критериев возможности его постоянной обтурации можно провести эндодонтическое лечение в один сеанс.
- К критериям возможности постоянной обтурации относятся: 1. Отсутствие боли, припухлости или абсцесса. 2. Безболезненность перкуссии. 3. Безболезненность при пальпации переходной складки. 4. Отсутствие экссудата в канале. 5. Отсутствие запаха в канале. 6. Светлые дентинные опилки со стенок канала. 7. Отсутствие периапикальных очагов разрежения кости. 8. Полное формирование корня или закрытие его верхушки плотной тканью. В других случаях постоянная обтурация может откладываться, и производится временная обтурация корневого канала.
Временная обтурация корневых каналов зубов - — это заполнение их пластическим нетвердеющим материалом, обладающим определенными лечебными свойствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным материалом. Обтурация может быть кратковременной (до нескольких суток) и долговременной (до нескольких месяцев). Для обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурации поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного вещества.
- Иногда временную обтурацию пастами заменяют повязками с жидкими лекарственными формами на турундах или бумажных абсорбционных штифтах. Существенными недостатками этого способа является очень быстрое (в течение нескольких часов) вымывание лекарственного препарата из канала и пропитывание турунды инфицированным материалом из периапикального очага. Кратковременное применение турунд может быть оправдано при наличии экссудации из канала, однако и в этом случае турунда быстро становится дополнительным источником инфицирования. Повязки с летучими препаратами (такими, как камфоро-парахлорфенол) в виде ватного шарика можно оставлять только на устье канала, а сам канал оставлять пустым.
Основные цели временной обтурации: - антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных трубочек;
- антисептическое и противовоспалительное действие на очаг воспаления в периодонте;
- стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка;
- изоляция канала при невозможности завершения его обработки в одно посещение.
ПАСТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ
Механизм действия гидроксида кальция :
1.Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воз-действия на остеокласты; стимуляцию костеобразо-вания путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лидирующий эффект по отноше-нию к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование участка коагуляционного некроза с последующей дистрофической кальцифи-кацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера. 2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включаются в состав новообразованной ткани), а также в реакции свертывания крови. 3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.
Показания к применению гидроксида кальция: 1. Непрямое покрытие пульпы. 2. Прямое покрытие пульпы. 3. Покрытие культи пульпы после витальной ампутации. 4. Значительные периапикальные повреждения кости. 5. Лизис верхушки корня. 6. Влажные каналы (в этом случае проводися кратковременная обтурация канала - в течение нескольких суток). 7. Внутренняя резорбция корня. 8. Поперечный перелом корня и другие травмы зубов. 9. Перфорация стенки корня и дна полости зуба. 10. Пульпиты и периодонтиты при незавершенном формировании корня. 11. Реплантация зуба. - Гидроксид кальция в эндодонтических целях может использоваться в виде чистого порошка Са(ОН),(например, Calcium hydroxidum, Septodont), замешиваемого ex tempore на дистиллированной воде, физрастворе или нераздражающем антисептике. Препарат Calasept (Nordiska) представляет собой стерильную взвесь гидроксида кальция, расфасованную в шприцы и доставляемую в канал через стерильную иглу. Большинство препаратов выпускается в пласти-кових шприцах с иглами или тонкими пластиковыми канюлями (таблица 6). Фирма Roeko выпускает гуттаперчевые штифты, содержащие 58 % гидроксида кальция, который начинает выделяться под воздей-ствием влаги после помещения штифта в канал (обычно на 3 недели). .
- Препарат Hy-Cal (Pierre Rolland) содержит 65,5% гидроксида кальция и применяется для антисептической обработки корневых каналов. Отдельную группу составляют препараты гидроксида кальция, имеющие в своем составе йодоформ. К ним относятся материалы Vitapex (Neo Dental Chemical Prod.; содержит 30,3% кальция гидроксида, 40,4% йодоформа, 22,4% силиконового масла) и Апексдент (ВладМиВа; содержит 40% йодоформа, гидроксид и фосфаты кальция). Применяются, кроме традиционных для гидроксида кальция и йодоформа показаний, для пломбирования каналов временных зубов
- Альтернативой гидроксида и оксида кальция могут быть препараты на основе гидроксиапатита. Синтетический гидроксиапатит обладает рядом свойств, обеспечивающим его эффективность при лечении пе-риапикальных очагов разрежения костной ткани и зубов с незавершенным формированием корня. К таким свойствам относятся: — высокая биосовместимость; — отсутствие иммуногенной и аллергической активности; — отсутствие реакции инородного тела; — постепенное растворение и замещение кост ной тканью; — активирование остеобластов; — стимуляция дифференцировки тканей, уча ствующих в остеогенезе; — фиксация морфогенетического белка, участвующего в стимуляции остеогенеза; — антимикробное и противовоспалительное действие (за счет щелочной среды).
- В эндодонии могут использоваться следующие препараты гидроксиапатита: — Кергап (НПП «Кергап»), Замешивается на физрастворе, эвгеноле, карбоксиметилцеллюлозе либо добавляется в материал для обтурации канала; — Остим-100 (30 % паста, пасты с линкомици-ном и гентамицином, с метронидазолом, с линкоми-цином; рекомендуется обтурация канала в течение 14 суток); — Гидроксиапол (Полистом). Может применяться в комбинации с оксидом цинка и эвгенолом или масляным раствором витамина А (Барер Г.М., 1996); — Эйч Эй Биоцер (Chema-Electromet).
- При наличии периапикальных дефектов кости вначале необходимо получить такое состояние зуба и канала, которое соответствует указанным выше критериям возможности постоянной обтурации канала. После введения препарата гидроксида кальция канал закрывается долгосрочной временной пломбой с хорошими герметизирующими свойствами (преимущественно стеклоиономерным или цинкоксидэвгенольным цементом). Поскольку гидроксид кальция относительно быстро вымывается из канала, особенно после его первого введения, целесообразно через месяц повторно удалить содержимое канала и обтурировать его свежим материалом.
- Рентгенологический контроль проводится каждые 3-6 месяцев.
- После заживления костного дефекта может быть осуществлена постоянная обтурация канала. Причинами отсутствии эффекта такой терапии или развития осложнений могут быть незавершенное лечение каналов, ошибки при их обработке, нарушение герметиз-ма долгосрочной временной пломбы.
- В таком случае повторная качественная обработка канала может привести к успеху. Консервативное лечение периапикальных поражений также может быть малоэффективным при крупных истинных кистах либо низких регенераторных способностях кости (при приеме цитостатиков, у пожилых пациентов и т.п.). В этих ситуациях целесообразно проведение оперативного вмешательства.
При лечении травматических поражений зубов тактика врача соответствует вышеописанной, однако временная обтурация часто должна сопровождаться дополнительными мероприятиями (репозиция отломков корня, иммобилизация зуба). При переломе корня применение гидроксида кальция способствует образованию минерализованной или неминерализованной соединительнотканной «муфты», удерживающей отломки. Но даже при необходимости эндодонтичес-кого лечения неповрежденного зуба после травмы (частичного или полного вывиха) целесообразна временная (68 недель) обтурация препаратом на основе гидроксида кальция с целью предотвращения разви тия патологической резорбции. Аналогично проводится лечение перфораций стенки корня, внутренней и наружной резорбции корня. - При лечении травматических поражений зубов тактика врача соответствует вышеописанной, однако временная обтурация часто должна сопровождаться дополнительными мероприятиями (репозиция отломков корня, иммобилизация зуба). При переломе корня применение гидроксида кальция способствует образованию минерализованной или неминерализованной соединительнотканной «муфты», удерживающей отломки. Но даже при необходимости эндодонтичес-кого лечения неповрежденного зуба после травмы (частичного или полного вывиха) целесообразна временная (68 недель) обтурация препаратом на основе гидроксида кальция с целью предотвращения разви тия патологической резорбции. Аналогично проводится лечение перфораций стенки корня, внутренней и наружной резорбции корня.
Также способом применения гидроксида кальция является депофорез гидроксида меди-кальция (А.Кнанпвост, Германия). Для депофореза используется преперат Cupral, представляющий собой стабильную равновесную систему, в которой действующими субстанциями являются ионы гидроксикупрата, коллоид и гидроксильные ионы. Согласно утверждению автора, метод обеспечивает глубокое проникновение гидроксильных ионов и ионов гидроксикупрата в систему макро- и микроканалов, независимо от степени инструментального прохождения, обеспечивая стерилизацию канала, протеолиз тканей, образование на поверхности макро- и микроканалов защитной пленки из гидрокси-да меди-кальция и стимуляцию остеобластов. Антибактериальные свойства используемой взвеси обеспечиваются в частности извлечением серы из ами-нокислот с последующим разрушением белков микробов, а также катализирующей активностью меди в отношении окислительных процессов. - Также способом применения гидроксида кальция является депофорез гидроксида меди-кальция (А.Кнанпвост, Германия). Для депофореза используется преперат Cupral, представляющий собой стабильную равновесную систему, в которой действующими субстанциями являются ионы гидроксикупрата, коллоид и гидроксильные ионы. Согласно утверждению автора, метод обеспечивает глубокое проникновение гидроксильных ионов и ионов гидроксикупрата в систему макро- и микроканалов, независимо от степени инструментального прохождения, обеспечивая стерилизацию канала, протеолиз тканей, образование на поверхности макро- и микроканалов защитной пленки из гидрокси-да меди-кальция и стимуляцию остеобластов. Антибактериальные свойства используемой взвеси обеспечиваются в частности извлечением серы из ами-нокислот с последующим разрушением белков микробов, а также катализирующей активностью меди в отношении окислительных процессов.
- Стерильные продукты распада микроорганизмов и остатков пульпы, олигопептиды и мицеллы омыления как отрицательно заряженные коллоиды перемещаются в пе-риапикальную область, где ассимилируются организмом. Водная суспензия гидроксида меди-кальция, вводится с отрицательного внутриканального электрода аппарата для депофореза («Комфорт», «Оригинал II»). Допускается инструментальная обработка канала на 2/3. Проводится 3 сеанса через 8-10 дней (необходимое суммарное количество электричества составляет 15 мА-мип), после чего производится постоянная обтурация канала медьсодержащим цементом атацамитом. Метод является альтернативой при лечении труднопроходимых каналов, наличии сложной системы микро- и макроканалов, которые затруднительно обработать традиционными способами, а также при обработке каналов с неизвлеченными отломками инструментов.
ПАСТЫ НА ОСНОВЕ МЕТРОНИДАЗОЛА - Метронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливает кагаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления па биохимическом уровне. Наряду с этим до сих пор практически не отмечено аллергических реакций или явлений привыкания к этому препарату.
- Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно ожидать преобладания в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм периодонтита). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения заболевания.
- Паста на основе метронидазола вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье канала накладывается стерильный ватный шарик, и зуб герметично закрывается повязкой. Следует иметь в виду, что пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого воспаления.
- Препарат «Гриназоль» («Grinazole») компании «Septodont» представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые особенности.
- Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее тягостной для пациента.
- Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба, т.е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается прогноз течения заболевания.
- В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня и т.д.).
- В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).
- В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением «Гриназоля», показано общее лечение антибиотиками.
ПАСТЫ НА ОСНОВЕ СМЕСИ АНТИСЕПТИКОВ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ - В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфору, ментол и т.д.
- Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасываются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями (в данном случае пасга выполняет роль постоянного пломбировочного материала).
- Паста «Темпофор» («Tempophore») фирмы «Septodont» состоит из смеси антисептиков тимола, креозота, йодоформа и камфоры с добавлением мен гола. Она рентгеноконтрастна, не твердеет, медленно рассасывается в каналах. «Темпофор» обладает дезинфицирующим и дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей периодонта. При применении в детской стоматологической практике не препятствует развитию зачатка постоянного зуба.
- «Темпофор» позволяет быстро купировать болезненные проявления при лечении пульпита, уменьшить риск болевой реакции после пломбирования каналов. Применяется этот препарат для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями. В детской стоматологии применение «Темпофора» показано в качестве «постоянного» пломбировочного материала для заполнения каналов молочных зубов.
Инструкция по использованию паст: - — После завершения обработки корневого канала очистите и высушите его.
- — Используйте вращательное кольцо для изменения направления наконечника.
- — Введите одноразовый наконечник в корневой канал.
- — Заполните канал, надавливая на поршень шприца и медленно извлекая наконечник.
- — Удалите излишки пасты при помощи стерильного ватного шарика.
- — Снимите использованный наконечник, закрепите новый и наденьте на него защитный колпачок.
- Предостережение:
- — Не выводить за апекс.
- — Избегать воздействия прямых солнечных лучей.
- — Шприц должен быть постоянно закрыт защитным колпачком.
- — Хранить в сухом прохладном месте. (Температура: 10 °С 25 °С )
Медикаментозные средства для временного пломбирования каналов - Механическая разработка каналов с одновременным применением дезинфицирующих растворов для ирригации не обеспечивают полной стерильности.
- При лечении инфицированных корневых каналов или наличии в каналах некротизированной пульпы необходимо более длительное воздействие на имеющиеся в канале микроорганизмы. Это достигается при помощи временной пломбировки каналов с применением медикаментозных средств. Таким образом уменьшается также периапикальное воспаление и предотвращается дальнейшее проникновение микроорганизмов из коронковой части зуба в корневой канал (leakage). Временное пломбирование корневых каналов при помощи медикаментозных средств не может заменить тщательную механическую разработку каналов. На сегодняшний день наиболее часто для временной пломбировки каналов применяются препараты на основе гидрооксида кальция, комбинации кортикостероидных препаратов с антибиотиками, а также средства, содержащие хлоргексидин. Ранее для этих целей довольно широко использовались хлорфенол-камфорные смеси.
Камфора-парахлорфенол (СМСР ) - Препараты хлорфенол-камфоры были впервые применены в стоматологии Отто Валькхофф в 1905 году. До 70-х годов они чаще всего использовались в качестве дезинфекционного средства для промывания корневых каналов и внутриканальных повязок. Наибольшее распространение получил препарат на основе смеси хлорфенол-камфоры и ментола.
- Период полураспада СМСР в качестве внутриканальной медикаментозной повязки однако слишком короткий; уже через 24 часа 95 % находящегося в пульповой камере СМСР распадается. Различные иследования также подтвердили, что СМСР значительно уступает в антимикробном действии гидрооксиду кальция. По данным исследований, в каждом третьем случае, после наложения внутриканальной медикаментозной повязки с препаратами на базисе фенола, патогенная микрофлора в канале сохранялась до следующего посещения.
- В связи с токсическим воздействием на ткани организма, а также мгновенной диффузией препаратов на основе фенола и формальдегидов в ткани за пределами корневого канала, применять эти препараты на сегодняшний день не рекомендуется.
Препараты на основе комбинации кортикостероидов и антибиотиков - Наиболее распространенным препаратом этой группы являетсяLedermix, разработанный Андре Шредер в начале 1960-х годов. Применялся в последующем для лечения пульпитов с хорошими показателями биосовместимости. Ledermix (рис. 5) содержит две активные составные части: кортикостероидный препарат (1 % триамцинолон) и антибиотик широкого спектра, оказывающий бактерицидное действие (3,021 % триметилтетрациклин). Компоненты на основе кортикостероидного препарата способствуют уменьшению воспалительной реакции, препятствуют выделению медиаторов воспаления и оказывают болеутоляющее действие. Таким образом иммунная защита тканей подавляется. Добавление антибиотика необходимо для предотвращения дальнейшего размножения микроорганизмов. Антибактериальное действие препарата уже через несколько дней уменьшается.
- Кроме того, не все бактерии микрофлоры корневого канала чувствительны к тетрациклину. Он более активен по отношению к грамположительным микроорганизмам, в то время как в микрофлоре корневого канала преобладают грамотрицательные микрорганизмы.
- Спорным остается также вопрос воздействия значительного местного иммуносуппрессивного эффекта, оказываемого триамцинолоном, и приводящего к быстрому уменьшению болей, на процессы заживления в периапикальной области.
Хлоргексидин - СНХ оказывает хорошее антимикробное действие на большинство патогенных грампозитивных, грамнегативных бактерий и грибков, присутствующих в корневых каналах. В отличие от СаОН2 он оказывает действие также на E. Faecalis и C. аlbicans. Препарат применяется не только в виде раствора для ирригации, но и в виде 2% СНХ гелеобразной консистенции для внутриканальных повязок при временной пломбировке каналов. Благодаря высокой вязкости этой формы препарата достигается более длительное воздействие на ткани дентина (рис. 3). Повязку не следует оставлять более, чем на 1–2 недели, т. к. затем антимикробное действие препарата уменьшается и становится возможным дальнейшее размножение бактерий. Для достижения оптимального антимикробного эффекта многие авторы рекомендуют комбинацию препаратов СНХ и СаОН2. Для этого смешивается порошок гидрооксида кальция с жидкостью 2% хлоргексидина биглюконата до кремо-подобной консистенции пасты. В этом случае повязка также оставляется на срок 1–2 недели.
- Аналогично гуттаперчевым штифтам, содержащим гидрооксид кальция, выпускаются также гуттаперчевые штифты, импрегнированные 5 % р-ром хлоргексидина ацетата, для временной пломбировки каналов. Эффективность применения этих штифтов оспаривается. Исследования многих авторов указывают, что при использовании данных штифтов элиминация E. faecalis не была достигнута.
Применение хелатных средств - В последнее время снова стало популярным применение хелатов на основе ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Эти средства рекомендуются всеми фирмами-изготовителями современных Ni-Ti инструментов в качестве смазки для облегчения препарирования системы корневых каналов с помощью машинных файлов (рис. 7). Препараты ЭДТА впервые были использованы в эндодонтии уже с 1957 году Nyqaard-stby для расширения узких и кальцифицированных устьев корневых каналов. Хелатные соединения для расширения устьев каналов применяются в виде растворов для ирригации, а хелаты, используемые для смазки инструментов при разработке каналов с помощью машинных файлов — в виде геля. Наиболее известны препараты RC-Prep (Premier Dental) и Glyde File Prep (Dentsply Maillefer), состоящие из 15 % ЭДТА и 10 % пероксида мочевины. ЭДТА является органическим хелатным соединением, образующим водорастворимые комплексы с ионами Са. Действие раствора ЭДТА заключается не только в размягчении поверхностных слоев дентина стенок корневого канала, но и в выделении свободного кислорода при взаимодействии с NaOCl. Это способствует растворению и вымыванию фрагментов ткани пульпы, частичек дентина и сгустков крови. ЭДТА оказывает таким образом внутриканальное отбеливающее действие и способствует удалению смазанного слоя.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |
|
|
Скачать 1.25 Mb.