Гбоу впо Ижевская Государственная Медицинская Академия Министерства здравоохранения рф
 Скачать 32.45 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия Министерства здравоохранения РФ» Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии. Заведующий кафедрой: доцент, к.м.н. Капустин Б. Б. Преподаватель: ассистент, к.м.н. Ивашкина Е.В Выполнила: студентка 521 группы лечебного факультета Котова А.О. Обоснование общего обезболивания. Смолин Вячеслав Витальевич Ижевск, 2014. Паспортные данные Ф. И. О. – Смолин Вячеслав Витальевич Пол – мужской; Возраст – 48 лет; Вес – 80 кг.; Рост – 179 см.; Профессиональные вредности – нет. Предоперационный диагноз: Основное заболевание: Аденома предстательной железы, II стадия Сопутствующие заболевания: Вторичный хронический двусторонний пиелонефрит в фазе латентного воспаления Предполагаемое оперативное вмешательство: чрезпузырная аденомэктомия с двусторонней вазотомией Жалобы больного Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4-6 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Также предъявлены жалобы на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна в виде бессонницы и кошмаров, повышенную потливость. Развитие заболевания Считает себя больным в течение 1 года с сентября 2013 года, когда впервые появились описанные выше жалобы, но были менее выражены. Обратился к урологу по местужительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. Подобные обострения повторялись дважды - в январе и апреле 2014 года, предпринимались подобные меры с удовлетворительными результатами. В начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была предложена госпитализация и 2.10.2014 года Переносимость лекарственных препаратов: переносит хорошо, аллергических реакций нет. Наркоз ранее не проводился. Объективные данные Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Язык влажный, покрыт беловатым налетом. При открытой ротовой полости видны мягкое небо, зев и язычок. Кровоточивости десен нет. Конституция нормостеническая. Развитие подкожно-жировой клетчатки избыточно в области передней брюшной стенки. Опорно-двигательный аппарат без патологических изменений, подвижность в шейном отделе позвоночника удовлетворительная. Отеков на нижних конечностях нет. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, правильное. Границы легких в пределах нормы. Перкуторный звук ясный легочной. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Область сердца без изменений. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс одинакового наполнения на обеих руках, среднего наполнения и напряжения. Частота = 75 уд/мин. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС = 76 уд/мин. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки и селезенка не пальпируются. Симптом сотрясения отрицательный. Данные лабораторных и функциональных методов исследования Общий анализ крови от 2.10.14: Эритроциты – 3,8 * 1012/л; Гемоглобин – 125 г/л; Гематокрит – 0.34; Лейкоциты – 8,6 * 109/л; Тромбоциты – 285 *109/л; СОЭ – 12 мм/час Время свёртывания – 6 мин 35 сек. Биохимический анализ крови от 2.10.14: Общий белок – 73 г/л; Билирубин общий 17,0 мкмоль/л; АЛТ – 11,5 ед/л; АСТ – 15,7 ед/л; ПТИ – 92%; Фибриноген – 3,11 г/л; К – 4,5 ммоль/л; Nа – 130,8ммоль/л. Анализ крови на сахар от 2.10.14: 4,8ммоль/л. Общий анализ мочи от 2.10.14: Светло-желтая, прозрачная. Белок – 0. Относительная плотность – 1020. Эпителий – 0-1-3 в поле зрения Лейкоциты – 2-4 в поле зрения; Эритроциты (неизменённые) – 0. Степень операционного риска по Гологорскому В. А.: Оценка общего состояния больного: больной с умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием. Оценка объема и характера операции: средней тяжести операции. Таким образом степень операционного риска – 2Б. Степень операционного риска по МОАИР: Оценка общего состояния больной: состояние удовлетворительное, больной с легкими и умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием – 1 балл. Оценка объема и характера операции: более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах – 1 балл. Оценка характера анестезии: стандартные варианты комбинированного эндотрахеального наркоза с использованием ингаляционных или немедикаментозных средств анестезии – 2 балла. Общее количество – 4 балла, что свидетельствует о III (значительная) степени риска. Предполагаемый вид общего обезболивания. Больной предполагается эндотрахеальный наркоз с ИВЛ, с мышечными релаксантами. Премедикация. Цели и задачи премедикации: 1) седативный эффект, предотвращение предоперационного эмоционального стресса; 2) потенцирование действия общих анестетиков; 3) нейровегетативная стабилизация и торможение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей; 4) профилактика аллергических реакций в ответ на введение средств для наркоза и инфузионных сред. Эмоционально-психическое состояние больной умеренно лабильное. Больная находится в сознании. Выраженного эмоционального возбуждения нет. Адекватно относится к своему состоянию и к предстоящей операции, но несколько волнуется. АД - 140/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 в мин. Болевой синдром на момент операции не выражен. Антигипертензивные препараты (лизиноприл, метопролол) получает. Премедикацию предполагается проводить по следующей схеме:
Далее проводится введение назогастрального зонда и катетеризация мочевого пузыря. Транспортировка в операционный блок на каталке. Вводный наркоз Цели и задачи вводного наркоза: 1) выключение сознания; 2) создание условий для интубации; 3) потенцирование действия основного наркоза. В качестве вводного наркоза предполагается использовать пропофол, поскольку: 1) хирургическая стадия наркоза развивается спокойно, без видимых признаков возбуждения, через 20-30 сек ; 2) снижает АД. Пропофол назначается в дозе 2 мг/кг, т.е. 80 * 2 = 160мг (16 мл), внутривенно, медленно втечение 60-90 сек. Начало действия через 20-30 сек, продолжительность 6-9 мин. Появляются следующие клинические признаки: 1)глазные яблоки фиксированы в центральном положении, зрачки узкие, расположены по центру, реакция их на свет сохранена, корнеальный и роговичный рефлекс сохранены.; 3) отмечается снижение АД, брадикардия, в большинстве случаев – брадипноэ. В качестве анельгетика предполагается использовать фентанил. Фентанил является синтетическим анальгетиком, чистым агонистом опиатных мю-рецепторов. Действие его сильное, быстрое, но кратковременное. При в/в введении максимальный эффект наступает через 1-2 мин и продолжается 15-30 мин. Он обладает ваготропным действием (вызывая брадикардию), хорошим анальгетическим действием и имеет важное свойство – управляемость. Вводим фентанил в дозе 0,002 мг/кг, 0,002*80= 0, 16мг. (2.7мл) внутривенно. Вводим деполяризующие миорелаксанты, в частности листенон в дозе 2 мг/кг, т.е. 80 × 2 = 160 мг, внутривенно. Действие проявляется через 40-50 секунд. У больного наблюдаются фибриллярные подергивания пальцев рук, затем ног. После этого предполагается расслабление мышцы диафрагмы, поэтому сразу же после появления фибрилляций пальцев ног производим интубацию трахеи трубкой разового использования. Длительность действия 5-10 минут. Переводим на ИВЛ кислородом. Подбор параметров ИВЛ.
МАВ = (ДО-ОМП)*ЧД ОМП =2,22 мл/кг, т.е для данного больного – 177,6 мл, но ввиду наличия интубационной трубки этот показатель уменьшают вдвое -88,8 мл. ДО по номограмме Редфорда составляет 510 мл МАВ = (510-88,8)*15= 6318 л.
МОВ = вес больного/10 + 1л (на гипервентиляцию) МОВ = 80/10 + 1 = 9,0 л/мин ДО = МОВ/частота дыхания = 9,0/15 = 0,6 л
МОД необходимый = 1,10 × АВ + ф × (0,05 × у + 0,10), где: ф – частота дыхания в мин, у – площадь поверхности тела. МОД необходимый = 1,10 × 4,1 + 15 × (0,05 × 2,2 + 0,10) = 7,66 л ≈ 8 л/мин Основной наркоз Препаратом выбора является пропофол. В качестве поддержания наркоза вводится внутривенно капельно в дозе 6 мг/кг*час, т.е. для данного пациента 6*80= 480мг/час. В качестве анальгетика вводим фентанил в дозе 0.002 мг/кг, но в качестве поддержания наркоза вводится половина дозы, т.е 0,6 мг фентанила через 15 минут. Релаксанты. Для вводного наркоза вводим деполяризующий миорелаксант – Листенон в дозе 2 мг/кг, т.е. 80 × 2 = 160 мг, внутривенно. Действие проявляется через 40-50 секунд. У больного наблюдаются фибриллярные подергивания пальцев рук, затем ног. После этого предполагается расслабление мышцы диафрагмы, поэтому сразу же после появления фибрилляций пальцев ног производим интубацию трахеи трубкой разового использования. Длительность действия 5-10 минут. Для прекураризации вводим тракриум в дозе 0,5 мг/кг и 25% от расчетной дозы,т.е10 мг для данного больного. Для основного наркоза вводим миорелаксант –тракриум 30 мг. Это недеполяризующий миорелаксант конкурентного типа. Продолжительность действия составляет 20-35 минут. Инфузионная терапия во время операции. Во время операции внутривенно введено 1000 мл раствора Рингера. Контроль адекватности общего обезболивания. АД – от 140/80 до 120/70 мм ртст Пульс – от 86 до 70 уд/мин Цвет кожных покровов физиологический. SaО2 – от 98 до 100 %. Вывод больного из наркоза. После окончания операции прекращаем введение пропофола, его действие продолжается 6-9 минут и прекращаем введение фентанила, его действие продолжается 20-30 минут На самостоятельное дыхание переводим при наличии признаков сопротивления ИВЛ. Показания к экстубации: 1) восстановление сознания – больной правильно выполняет просьбы; 2) восстановление мышечного тонуса – больной приподнимает голову и удерживает ее в таком положении в течение не менее 5 секунд; 3) восстановление рефлексов – больной дает понять, что интубационная трубка ей мешает, кашель; 4) адекватное спонтанное дыхание – при отключении аппарата ИВЛ видна экскурсия грудной клетки. Экстубируем. Возможные осложнения в различные периоды обезболивания и их профилактика Осложнения при использовании интубационного метода общей анестезии могут быть связаны с применением анестетиков, мышечных релаксантов и методов ИВЛ. Осложнения во время интубации могут быть связаны с техническими трудностями из-за индивидуальных анатомических особенностей верхних дыхательных путей у больного. При попытке интубировать до наступления расслабления мышц и неправильной технике интубации возможно повреждение зубов и слизистой оболочки глотки с образованием ссадин, кровоизлияний, подслизистых гематом в области языка, зева, мягкого неба, задней стенки глотки, надгортанника, голосовых связок. Чтобы предупредить эти осложнения, важно соблюдать правила интубации (показания, технику). Неудачные попытки заинтубировать больного на фоне действия релаксантов могут привести к развитию тяжелой гипоксии. Чтобы избежать этого, необходимо перед интубацией насыщать организм кислородом, а продолжительность самой манипуляции на фоне апноэ не должна превышать 30-40 секунд. В противном случае следует провести ИВЛ с помощью маски наркозного аппарата и после насыщения организма кислородом вновь приступить к интубации. Другое осложнение при интубации на фоне миорелаксантов – регургитация. Для ее предупреждения важно перед наркозом тщательно опорожнить желудок. Для предупреждения регургитации во время интубации следует приподнять верхнюю часть туловища и голову больного или применив прием Селлика. Если регургитация уже произошла, то надо быстро отсосать содержимое из полости рта и трахеи, тщательный туалет трахеобронхиального дерева теплым раствором натрия гидрокарбоната, в конце процедуры ввести кортизон или гидрокортизон. Для профилактики вагусных рефлексов в премедикацию включают холинолитики. Может произойти смещение интубационной трубки в различных направлениях, слишком длинная или плохо фиксированная трубка может проникнуть в один из бронхов, перекрывая другой. Такие осложнения можно ликвидировать путем подтягивания трубки на 5-8 см и проведения эффективной ИВЛ. При использовании фентанила, особенно при его быстром введении, могут наблюдаться угнетение дыхания, двигательное возбуждение, спазм и ригидность мышц грудной клетки и конечностей, бронхоспазм, гипотония, синусовая брадикардия. Фентанил следует вводить медленно, а ригидность мышц можно предупредить предварительным введением тубарина в дозе 5 мг или ардуана в дозе 1 мг. Тубарин и ардуан также предупреждают развитие фибрилляций при использовании миорелаксантов деполяризующего действия. Одним из важнейших этапов интубационного наркоза является экстубация. Преждевременнаяэкстубация создает условия для развития дыхательной недостаточности. Позднее удаление трубки часто вызывает неблагоприятные вагусные рефлексы: ларингоспазм, бронхоспазм, апноэ, аритмия); возможна остановка сердца во время экстубации. Поэтому экстубацию следует проводить соблюдая технику. |