ЗАДАЧИ. Гематологогия
 Скачать 35.96 Kb.
|
|
ГЕМАТОЛОГОГИЯ Задача № 1. Девочка 10 лет, при поступлении жалуется на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, шум в ушах, периодически разжижение стула и чувство онемения в кончиках пальцев рук. В питании часто употребляет свежую малосолѐную рыбу. При осмотре: достаточного питания, кожа восковой бледности с желтоватым оттенком, одутловатость лица, язык ярко-красный с выраженными сосочками. Печень +2 см, селезенка +2 см. Анализ крови: эр. – 1,3х1012/л, лейкоциты – 5,5х109/л, тромбоциты – 160х109/л, ретикулоциты – 100/00. В лейкоцитарной формуле: нейтрофилы гиперсегментированные 12%, нормобласты 5 : 100, мегалобласты 2 : 100. Общий белок – 66 г/л. Ваш предположительный диагноз. План обследования. Предположительная причина, вызвавшая заболевание? Консультация каких специалистов необходима. Назначьте терапию. Задача № 2. Мальчик 4 года поступил в стационар с жалобами на плохой аппетит, извращение вкуса - ест мел, бумагу. В питании в основном каши, крупяные супы. Мясо, овощи не любит. Вес 14 кг. При объективном осмотре: кожные покровы, слизистые бледные. Ногтевые пластинки с поперечной исчерченностью, ангулярный стоматит. Тоны сердца ритмичные, тахикардия до 102 в мин., нежный систолический шум у верхушки. В анализе крови: Hb- 76 г/л, эр.- 3,9х1012/л, ЦП – 0,6, СОЭ – 6 мм/час, ретикулоциты 8 0/00, гипохромия ++, микроцитоз. Поставить диагноз. Перечислите симптомы сидеропенического синдрома. Назовите предполагаемую причину заболевания. Методы лабораторной диагностики данного заболевания. Назначить лечение. Задача № 3. Мальчик 7 лет поступил в клинику для обследования. Находится под наблюдением невролога с диагнозом: эпилепсия. Получает постоянно противосудорожное лечение. Последние 2 месяца анорексия, теряет в массе, нарастает бледность, головокружение, единичные элементы петехиальной сыпи, печень +1,5 см из под рѐберного края. В анализе крови: эр.- 2,7х1012/л, Нв – 90 г/л, тромбоциты – 116х109/л, лейкоциты – 3,4х109/л. В мазке крови единичные макроциты, мегалобласты, гиперсегментация лейкоцитов – 48%, ретикулоциты – 30/00. Ваш диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить диф. диагноз? План обследования? Определить тактику лечения. Назовите факторы, приведшие к заболеванию. Задача № 4. У девочки 13 лет на уроке в школе отмечалась кратковременная потеря сознания. Последнее время беспокоили головные боли, слабость, раздражительность, снизилась успеваемость. Гуляет мало, аппетит плохой, мясо не любит. В последние 3 месяца обильные менструации по 6-7 дней. При осмотре школьным врачом кожа очень бледная. Кожные покровы сухие. Самостоятельно жалоб не предъявляет, тахикардия до 120 в мин, волосы тусклые, ломкие, ногтевые пластинки слоятся, других отклонений по органам нет. Предположите диагноз. Назначьте обследование. Тактика школьного врача. Перечислите симптомы анемического синдрома. Критерии ответа на терапию. Задача № 5. Девочка 2г. 3мес. поступила в стационар с жалобами на слабость, сонливость, отсутствие аппетита, выпадение волос. Со слов матери плохо прибывает в массе, часто болеет простудными заболеваниями. Беременность протекала с анемией, гестозом 2-ой половины, угрозой выкидыша. Из-за отказа девочки от других продуктов питания, мать продолжает кормить ребѐнка грудью, кроме грудного молока ребѐнок практически ничего не получает. Масса 10400г. При осмотре: адинамична, кожа, слизистые резко бледные, подкожно-жировой слой развит недостаточно, при нагрузке появляется одышка, тахикардия до 146 в мин. Волосы сухие, тусклые, ногтевые пластинки истончены, слоятся. Систолический шум на верхушке сердца. Со стороны других органов отклонений нет. Гемограмма: Hb – 53 г/л, эритроциты – 3,3х1012/л, ЦП – 0,5 , лейкоциты – 6,8х109/л, э – 2, п/я – 3, с/я – 46, лимф. – 45, мон. – 4, СОЭ – 12 мм/час, тромбоциты – 190х109/л; ретикулоциты – 6 0/00. Гипохромия +++, анизоцитоз +++, микроцитоз. Сывороточное железо – 4,6 ммоль/л. Общий белок – 68 г/л. Поставьте диагноз и обоснуйте его. Назначьте лечение. Назовите критерии степени тяжести. Назовите причинные факторы данного заболевания. Какой показатель используется для оценки запасного пула железа. Задача № 6. Мальчик 10-и лет получал лечение азатиоприном по поводу хронического гепатита в течении 8 мес. Анализы крови проводились нерегулярно. Внезапно состояние резко ухудшилось, появилась выраженная бледность с восковидным оттенком, слабость, на коже различного характера геморрагическая сыпь, дважды носовое кровотечение. Состояние при поступлении очень тяжелое, в сопорозном состоянии, кожные покровы и слизистые бледные, выражен геморрагический синдром на коже в виде полиморфной, полихромной геморрагической сыпи. Температура 390С, лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены. Тахикардия, систолический шум на верхушке. Предположительный диагноз. План ведения. Тактические ошибки ведения больного на участке? Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза? С чем необходимо проводить диф. диагноз. Задача № 7. Мальчику 11 мес, поступил в клинику с жалобами на бледность кожи и слизистых оболочек, вялость, отказ от еды, потерю в массе. Из анамнеза: ребѐнок от 8-ой беременности, недоношен (32 неделя гестации). С 2-х месячного возраста находился на смешанном вскармливании, докорм цельным коровьим молоком, первый прикорм с 5 месяцев (манная каша). Затем в питании преимущественно каши, овощное пюре (картофель), цельное коровье молоко до 1 литра в день. Перенѐс кишечную инфекцию в возрасте 3 и 6 месяцев. Отстаѐт в физическом развитии, зубов нет. При поступлении состояние ребѐнка средней тяжести, бледность, сухость кожных покровов, дефицит массы тела, умеренная мышечная гипотония. Тоны сердца ритмичные, выслушивается функциональный систолический шум, ЧСС 120 уд/мин. В анализе крови: Hb – 78 г/л, эритроциты - 2,6х1012/л, ЦП – 0,8, ретикулоциты – 20/00, лейкоциты – 10х109/л, СОЭ – 22 мм/час, микроцитоз, гипохромия +++, пойкилоцитоз. Каков предварительный диагноз? Каковы основные причины, вызвавшие заболевание? Укажите остальные необходимые методы исследования, подтверждающие диагноз. Назначьте медикаментозную терапию. Укажите критерии эффективности терапии. Задача № 8. Девочка 10 лет росла здоровым ребѐнком, занималась спортом, отлично успевала в школе. Заболела остро после легкой ОРВИ. Побледнела, появились экхимозы на ногах, резкая слабость. Сделан амбулаторно анализ крови, в котором выражена панцитопения. Госпитализирована в гематологическое отделение. Стернальный пунктат крайне беден ядерными элементами, эритроидный росток сужен, миелоидный угнетен с задержкой вызревания на стадии промиелоцитов. Мегакариоциты не обнаружены. Лечение в течение 2-х недель оказалось безуспешным, состояние девочки ухудшалось. Выраженная адинамия, бледность кожи и слизистых, множественные геморрагии на коже, слизистой оболочке рта, языке, присоединился язвенно-некротический стоматит, гипертермия (t-400), боли в костях, появилась гематурия, гематомы в подкожно-жировой клетчатке, проявления сердечно - сосудистой недостаточности. Наросла панцитопения. Hb – 35 г/л, Эр. – 1,29х1012/л, L- 0,8х109/л, тромб.- 2х109/л, СОЭ – 77 мм/час. На 12 день пребывания в стационаре наступил летальный исход (накануне летального исхода девочка потеряла сознание, присоединились судороги). Поставьте диагноз. Деонтологическая тактика в отношении родителей девочки? Какой метод исследования является обязательным для постановки диагноза? Что Вы ожидаете увидеть при гистологическом исследовании костного мозга? Тактика ведения. Задача № 9. Ребенок 11 мес. Поступил в гематологическое отделение с жалобами на отставание в физическом развитии, желтушность кожи и склер, слабость. При осмотре: башенный череп, пониженного питания, увеличен живот. Кожные покровы желтушные, склеры иктеричны. Живот напряжен, при пальпации болезненность в правом подреберье, селезѐнка выступает из-под реберного края на 4 см, плотная. Моча интенсивно- желтого цвета, контакта по гепатиту нет. Отец мальчика во взрослом возрасте оперирован по поводу наследственной микросфероцитарной анемии Минковского-Шаффара. Анализ крови: Hb -62 г/л, Эр. – 1,9х1012/л, ЦП – 0,9, L – 8,1х109/л, э 4, п/я – 6, с/я – 62, лимф. – 24, мон. – 4, СОЭ – 2 мм/час. Ретикулоциты – 960/00. В мазке крови – микросфероциты. Поставить клинический диагноз. Обосновать. Какие методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Основной метод терапии. Осложнения заболевания. Деонтологическая тактика в отношении родителей Задача № 10. Ребѐнку 4 года. Жалобы со стороны матери на плохой аппетит, сонливость, вялость. Известно, что у ребенка несколько раз лечили глистные заболевания (мать не помнит какие), в питании преобладает козье молоко. Ребенок гипотрофичный, отмечается отставание в росте от возрастных норм. Плаксивый, вялый. Кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем лѐгочным полям. При перкуссии определяется ясный легочный звук. ЧД=22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. ЧСС 100 в минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка. Печень и селезенка не увеличены. Стул неустойчивый, частый. Общий анализ крови: Hb - 80 г/л, Эр. – 2,9х1012/л, L – 5,5х109/л, тромбоциты – 220х109/л. Формула: э – 21%, п/я- 2%, б – 3%, с/я - 43%, лимфоциты – 29%, мон. – 2%, СОЭ – 12 мм/час, ЦП – 1,0 Макроцитоз, мегалобласты. Ваш предположительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Составьте план лечения пациента. Предполагаемые причины, вызвавшие данное заболевание. Лимфоаденопатии. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) Задача № 1. Девочка 8 лет, поступила в стационар с жалобами на увеличение шейных лимфоузлов. Месяц назад заметили увеличение шейных лимфоузлов. Участковым педиатром выставлен диагноз: Шейный лимфаденит. Получала антибактериальную терапию - без эффекта, затем курс УВЧ - терапии, после чего отмечалось прогрессивное увеличение лимфоузлов, ухудшилось самочувствие. Периодически отмечаются подъемы температуры до 380С, сопровождающиеся ознобом; проливные ночные поты; появился кашель, боли за грудиной, одышка; ребенок похудел. При осмотре - изменение конфигурации шеи, пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 7x5 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы, размером 1 х 1,5 см, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные при пальпации. Другие группы периферических лимфоузлов не увеличены. Ваш предположительный диагноз? С чем связаны боли за грудиной, кашель, одышка? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Были ли допущены ошибки участковым врачом? Если да, то какие? Что является решающим в постановке диагноза? Задача № 2. Девочка 14 лет. Среди полного здоровья при профилактическом обследовании (рентгенологическом) была обнаружена опухоль средостения. Для уточнения диагноза госпитализирована в хирургическое отделение. При поступлении состояние не нарушено. Кожа, слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Данные физикального исследования без патологии. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Анализ крови: гемоглобин — 126 г/л, эритро- циты - 3,96-1012/Л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты — 6100, э - 2%, п - 5%, с- 50%, л - 38%, м - 5%, СОЭ - 8 мм/час. Анализ мочи - без патологии. Рентгенография легких - расширение срединной тени в верхнем и среднем отделах вправо за счет увеличения лимфатических узлов средостения. На боковой пневмомедиастинограмме видно, что тень увеличенных лимфатических узлов располагается и в среднем средостении. При исследовании органов ЖКТ патологии не выявлено. Ваш диагноз? Основные методы обследования? Тактика врача хирургического отделения? При какой стадии заболевания находят специфические изменения пунктата костного мозга? Наиболее благоприятный гистологический вариант заболевания? Задача № 3. У ребенка 6 лет увеличены подмышечные лимфоузлы справа в виде конгломерата 6x7 см, безболезненные, кожа над ними не изменена, движения в плечевом суставе не ограничены. Беспокоит общая слабость, эпизоды подъема температуры до 38-38,60С. В остальном отклонений нет. Какие заболевания можно заподозрить? Какие методы обследования помогут установить диагноз? Наиболее неблагоприятный гистологический вариант? Какие клинические проявления относятся к «Б» симптомам? Основные методы лечения заболевания? Задача № 4. Ребенок 13 лет поступил в онкогематологическое отделение в связи с ухудшением состояния, повышением температуры, увеличение шейной группы лимфоузлов. Диагноз: лимфогранулематоз, II Б ст. выставлен 3 года назад. Проведѐн курс химиолучевой терапии. При поступлении состояние тяжелое, негативен, от госпитализации отказывается. В кон- такт вступать не желает. Деонтологическая тактика в отношении ребенка. Какой диагноз можно предположить у мальчика? Какова тактика обследования? От чего зависит выбор терапии? Какие изменения в анализах крови характерны для этого заболевания? Задача № 5. Девочку 8 лет беспокоят общая слабость, постоянно повышенная температура до 37-37,50С, ощущение тяжести в левом подреберье. Объективно: шейные и подмышечные лимфоузлы увеличены слева незначительно, безболезненные, кожа над ними не изменена, движения в плечевом суставе не ограничены. Селезенка + 4 см из под реберной дуги, плотная, при пальпации умеренно болезненная. Печень: правая доля не увеличена, левая +1 см, при пальпации безболезненна, край ровный. О каком заболевании в данном случае можно думать? Какие обследования необходимо провести для установления диагноза? Опишите характерные признаки л/узлов при этом заболевании. Возможно ли проведение пункционной биопсии для верификации диагноза? Что лежит в основе клинической классификации лимфомы Ходжкина? Задача № 6. К участковому врачу обратилась девочка 10 лет с жалобами на повышение температуры до 38,50С, боль и появление опухолевидного образования в правой подмышечной области. Из анамнеза: 2 дня назад девочка играла с котѐнком и он оцарапал ей руку. При осмотре: в правой подмышечной области пальпируется плотно-эластичный, болезненный л/узел размером около 2 см, кожа над ним гиперемирована. Остальные л/узлы не увеличены. По органам - без особенностей. В ан. крови: Hв125 г/л, лейк. 16,0х109/л, эр 3,8х1012/л, тромб. 224х109/л, СОЭ 34 мм/час. О каком заболевании идѐт речь? С какими заболеваниями следует проводить диф. диагноз? Какая локализация л/узлов настораживает в плане злокачественного процесса? Тактика ведения пациента? Что явилось причиной заболевания у ребѐнка? Задача № 7. В отделение пульмонологии поступил мальчик 11 лет с жалобами на одышку, частый сухой кашель, повышение температуры до 37,80С, потливость, слабость. Считает себя больным в течение 7-10 дней - появился кашель и повысилась температура. Заболевание расценено, как острый бронхит, назначена АБТ, ингаляции с амброгексалом. Состояние не улучшалось, появилась одышка, усилился кашель, в основном по ночам. При осмотре: ребѐнок занимает вынужденное положение (с высоко поднятым головным концом кровати). Выражена бледность кожных покровов, тени под глазами. Периферические л/узлы не увеличены. В лѐгких дыхание проводится по всем лѐгочным полям, выслушиваются единичные сухие хрипы. Печень, селезѐнка не увеличены. При R-логическом исследовании ОГК выявлено расширение тени средостения. Ваш предполагаемый диагноз? Диагностические мероприятия. Какие изменения в анализах крови Вы ожидаете увидеть? Тактика лечения? С чем в первую очередь следует проводить диф. диагноз заболевания? Задача № 8. При профилактическом осмотре в школе у мальчика 7 лет выявили увеличение надключичного л/узла справа размером около 1,5 см, л/узлы в остальных группах мелкие, единичные. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Жалоб мальчик не предъявляет. Тактика школьного врача? Возможно ли назначение АБТ, УВЧ терапии в данной ситуации? О каком заболевании можно думать, если при биопсии л/узла были обнаружены клетки Березовского-Штенберга? Поставьте диагноз, согласно классификации. Общие принципы терапии. Задача № 9. На приѐме у стоматолога у девочки 5 лет врач выявил опухолевидное образование в правой половине шеи. Пальпируются несколько л/узлов, плотной консистенции, не спаянные между собой, напоминают «мешок с картошкой», б/болезненные, кожа над ними не изменена. Ребѐнок направлен к детскому онкологу. При УЗИ обследовании органов брюшной полости выявлено увеличение внутрибрюшных л/узлов. В анализах крови: Hв102 г/л, L 16,0х109/л, эр. 3,8х1012/л, тромб. 224х109/л, СОЭ 345 мм/час; п/я-10, с/я-56, э-5, лимф-29. При R-логическом исследовании ОГК патологии не выявлено. В стационаре появились эпизоды субфебрильной температуры. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Для чего необходимо проведение трепанобиопсии? Поставьте диагноз, согласно классификации. Какие гистологические варианты заболевания Вы знаете? Биопсию каких л/узлов будет проводить хирург (шейные, брыжеечные)? Задача № 10. Мальчик 15 лет, обратился к гастроэнтерологу по поводу болей в животе, за последние 2 мес похудел на 4 кг, выражена слабость. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение л/узлов в воротах печени. При объективном осмотре в левой подмышечной области пальпируется плотный безболезненный л/узел до 2,5 см. О каких заболеваниях можно думать? Какие методы обследования можно провести в условиях поликлиники? Что будет решающим в постановке диагноза? Какие исследования необходимо провести для уточнения стадии процесса? Какие размеры л/узлов считаются вариантом нормы? |