клин случай. Крыкбаева 6045 клин.случай. Жалобы при поступлении Жалобы при поступлении слабость, тошнота
 Скачать 69.17 Kb.
|
|
Медицинский Университет Караганды Кафедра семейной медицины Клинический случай Жалобы при поступлении: Жалобы при поступлении: слабость , тошнота. Диагноз: «МТС в л/у шеи, подмышечные, подвздошные, паховые, парааортальные лимфоузлы без выявленного первичного очага, 4ст TxNxM+. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4. ХСН, ФК 2. СД 2типа. Анамнез заболевания: Со слов больной образование околоушной железы слева отмечается с января 2018года. Обратилась в ООД обследована, взята пункция – данных за онкопатологию не выявлено. Рекомендовано лечение по м/ж. Через месяц больная отмечает увеличение образования. Направлена в ООД. Цитологическое заключение №1154 Цитограмма лимфаденита. Узи признаки лимфаденопатии. Госпитализирована в торакальное отделение на оперативное лечение в объеме резекция околоушной слюнной железы от 26.06.18. Гистологическое заключение от 03.07.2018- хронический сиалоаденит. В динамике стали беспокоить незначительные боли в подчелюстной области слева. Консультирована онкологом в ООД, дообследована. МРТ от 13.05.19 заключение: МР-картина увеличения шейных лимфоузлов. ИГХ от 06.06.19 заключение: МТС недифференцированной карциномы с фенотипом миоэпителиальных клеток , вероятно всего из слюнной железы. На основании проведенного обследования установлен предварительный диагноз: МТС в л/узлы шеи слева без первично выявленного очага. ПЭТ-КТ для уточнения диагноза. По данным ПЭТ-КТ от 27.05.19г- метаболитическая активность в л/узлы шеи слева, лимфопролиферативный процесс в л/узлы шеи справа, аксиллярных, подвздошных, паховых с обеих сторон, парааортальных л/узлов абдоминального сегмента. Признаки кисты левого яичника. Решением МДГ от 14.06.19 – пациентке рекомендовано проведение ПХТ. Проведено 6 курсов лечебной ПХТ по схеме: паклитаксел+ цисплатин. Анамнез заболевания Решением МДГ за №202 от 16.01.20г. с учетом наличия остаточной опухоли в лимфоузлах шеи слева, пациентке рекомендовано оперативное лечение. 28.01.20г. в условиях опухоли шеи с торакальной хирургией МБ№3 проведена операцмя – ФИШК слева (2,3,4 уровни). Гистологическое заключение от 31.01.20 – метастаз малодифференцированной миоэпителиальной карциномы в л/узлы. Послеоперационный период протекал без осложнений. В плане комплексного лечения проведен послеоперационный курс ДЛТ.ДГТ на аппарате Рокус- АМ №49, на ложе метастазы шейных л/узлов слева с РОД 2 гр, подведена СОД 44 гр. Конформной лучевой терапии на ложе метастасы шейных л/узлов слева с РОД 2гр, подведена СОД 6 гр. При контрольном УЗИ лимфоузлов: увеличение подчелюстного л/узла справа. С учетом появления увеличенных шейных, надключичных, подчелюстных л/узлов невозможности цитологической верификации рецидива( отсутствие верификации после трехкратной пункции) по решению МДГ от 10.08.20 рекомендована открытая биопсия увеличенных л/узлов шеи для повторного ИГХ анализа, проведение ПЭТ-КТ и определение тактики ведения после получения результатов данных исследований. 13.08.20г. открытая биопсия шейного л/у слева. Гистология от 18.08.20г.: метастаз низкодифференцированной миоэпителиальной карциномы в лимфоузел. ПЭТ-КТ от 17.08.20г: признаки мягкотканного образования в структуре левой околоушной слюнной железы с высокой метаболитической активностью может соответствовать первичному очагу основного онкологического заболевания. В сравнении с ПЭТ-КТ от 19.06.20 отмечается организация процесса с возможным формированием некроза. Проведено заседание МДГ от 20.08.20 с учетом прогрессирования заболевания, удовлетворительного статуса пациентки по шкале Карновского (90%), результатов биопсии рекомендовано проведение ПХТ с оценкой динамики процесса. Проведено 3 курса лечебной ПХТ по схеме: Цисплатин+Этопозид. УЗИ от 10.11.20 Заключение: лимфоаденопатия подчелюстных и шейных групп лимфоузлов справа. По данным обследования:Прогрессирования. Продолженный рост МТС в задне-шейные л/у. рекомендовано: смена схемы ПХТ. Анамнез заболевания УЗИ от 03.02.21г.: двусторонняя подмышечная и паховая лимфоаденопатия. КТ от 09.02.21: определяется увеличение л/у околоушного, сонного пространства до 3,3*2,7 см слева, подчелюстных, надключичных л/у слева до 1,0 см в поперечнике. КТ мягких тканей шеи от 09.02.21г.- КТ-признаки МТС в л/у в верхней, средней, нижней яремной групп слева, левой подчелюстной, поверхностной и глубокой шейной групп слева. Проведен 5,6 курс лечебной ПХТ по схеме: иринотекан 100мг в/в 1,8д. СД 200мг, Гемцитабин 1600 мг 1,8д. СД3200 мг. Ввиду наличия жалоб на головные боли, головокружения – рекомендовано МРТ головного мозга с контрастом и узи сосудов шеи с последущей консультацией невропотолога. От 27.05.21г МР-признаков очаговых изменений головного мозга не выявлено, без динамики. Проведено 3 курса лечебной ПХТ. Проведено КТ шеи с контрастированием 30.07.21 КТ-признаки мтс в лимфоузлы в верхней, средней , нижней яремной групп слева, левой подчелюстной, поверхностной и глубокой шейной групп слева. В сравнении с нативной КТ МТШ от 09.02.21 – небольшое уменьшение подчелюстного л/у до 0,6, в остальном без выраженной динамики. Госитализируется на 4 курс лечения ПХТ. Анамнез жизни Сопутствующие заболевания : Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4. ХСН , ФК 2. СД 2 типа средней степени тяжести в ст. компенсации. В 2011 г. была операция - НАМ без придатков по поводу миомы матки. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии отрицает. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает . Эпид анамнез: выезд за пределы РК в течении 2х недель, контакт с лицами вернувшимися из-за рубежа в течении 2х недель- отрицает. Контакс с больным КВИ в течение последних 2 недель- отрицает. Наличие у себя симптомов КВИ-отрицает. Аллергологический анамнез: спокоен. Объективные данные : Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Периферические л/у: не пальпируются . Периф.отеки: нет. На шее имеется слева рубец, чистый, мягкий телесного цвета без признаков воспаления. Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Гр.клетка: симметрична. Одышки нет. Данные перкуссии: ясный легочный звук. Аускультативно дыхание: везикулярное , хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Сердечно- сосудистая система: область сердца визуально не изменена. Аускультативно : тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС 69 уд в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Желудочно – кишечный тракт: язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, б/б. печень при пальпации – эластичная, безболезненная, не выступает из под реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная система: область почек визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализы при поступлении : ПЦР на Covid 19 от 27.08.21г отрицательно. ОАК от 28.08.21г.: Нв-102г/л, эритр-3,46*1012/л, тромбоциты-244*109/л, лейкоциты 86,28*109/л, с-74,4% , м-9,7%, л-15,3%, СОЭ-34мм/ч. БАК от 28.08.21г.: общий белок-69г/л, мочевина-3,58/л, креатинин-93,1 ммоль/л, сахар-7,02ммоль/л Алт-19,8Ед/л, АСТ-14,01 Ед/л, билирубин общий – 8,6мкмоль/л ОАМ от 28.08.21: цвет-светло желтый, прозрачность-прозрачная, относительная плотность -1020, реакция -5,0, белок-отр, лейк-0в п/зр, глюкоза-отр. ИФА на Гепатиты В и С от 17.07.21 отриц. Лабораторно-диагностические исследования:
Проведен 4 леч курс ПХТ по схеме: Цисплатин 100мг в/в 1д; Доксицилид 80мг в/в 1 д; Эндоксан 800мг в/в 1д. Состояние при выписке: завершен 4 леч курс ПХТ. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость тошноту. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий , безболезненный. Стул и диурез в норме. ХТ перенесла удовлетворительно. Ваыписывается с рекомендациями. Лечебные и трудовые рекомендации: Контроль общего ангализа крови 1 раз в нед амбулаторно. Явка в МБ №3 к химиотерапевту в №4 каб или №17 каб, с результатами ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ с расшифровкой через 3 недели. ВИЧ 1 раз в 3 мес, Гепатит В и С 1 раз в мес. ПЦР на Covid 19 перед госпитализацией. Лечение сопутсвующей патологии у терапевта/ВОП по месту жительства. Наблюдение у онколога по месту жительства Заключение онколога:
Наименование и адрес медицинской организации: КГП «Областной онкологический диспансер» Выдан: 27 августа 2021года Код МБТ10: С77.0 Режим: Стационар Направлен на МСЭ:25.06.2018г Освидетельствован:26.06.2018г Заключение отдела МСЭ: инвалид 1 группы Переосвидетельствование: не проходила Освобождение от работы С 27 августа 2021г по 27 сентября 2021г включительно Приступать к работе: двадцать восьмого сентября 2021г |