Гомеостаз. Гемостаз понятие, диагностика, некоторые синдромы и болезни, препараты
 Скачать 289 Kb.
|
|
Контактные факторы – фXII, фXI Прекалликреин, HMWK(ВМК) – связываются и активируются с поврежденной поверхностью, фибриногеом, фосфолипидами тромбоцитов. Играют существенную роль в активации ФСК. p> Калликреин-кининовая система (ККС) – состоит из сериновых протеаз (калликреинов) и высвобождаемого ими брадикинина. Прекалликреин или ф-р Флетчера, высвобождает кинины из высокомолекулярного кининогена (ВМК, ф-р Фитцжеральда). Этот механизм является частью ССК, принимая участие в процессах свертывания и фибринолиза. Калликреин усиливает секрецию ПГЕ2 –вазодилятатора с другими положительными свойствами. Фосфолипиды (ФЛ) и Са++– активно участвуют во всех стадиях свертывания. Vit K – необходим для синтеза в печени фII, VII, IX, X, протеинов С и S. Он необходим для процесса карбоксилирования. Карбоксильные группы позволяют этим белкам при наличии Са++ взаимодействовать с (-) заряженными ФЛ. При дефиците Vit K в плазме появляются акарбокси белки (PIVKA – Protein Induced by Vit K Absence), которые не способны принимать участие в свертывании. Противосвертывающая система крови (ПСК) Антитромбин III (AT-III), один из основных компонентов противосвёртывающей системы, синтезируется главным образом в печени, но некоторое его количество синтезируется также и эндотелием. Содержится в крови в концентрации 150-180 мкг/мл. Период полураспада(Т-50) AT-III — 2—3 дня. С AT-III связывают почти 90% всей антитромбиновой активности крови. Он ингибирует все протеазы свёртывания (за исключением фактора VII), плазмин, трипсин, а также С1s компонент комплемента. Ингибиторная активность AT-III значительно повышается в присутствии сульфатированных олигосахаридов, одним из представителей которых является гепарин. Образование инактивированного комплекса ТАТ (тромбин/AT-III)- происходит относительно медленно, что дает возможность факторам свертывания выполнить свою основную функцию - образование фибринового сгустка - до того, как они будут инактивированы. Тромбомодулин - Тромбин, связываясь с тромбомодулином, не может расщеплять фибриноген, но приобретает способность к активации протеина-С. Он как и АТ-III связывает «лишний» тромбин. Протеин С - витамин К-зависимая сериновая протеаза, синтезируется в печени, время полужизни в крови 8-12 часов. Он останавливает продукцию тромбина –фIIa. Протеин S, неферментативный кофактор протеолитического расщепления протеином-С фVa и фVIIIa факторов свертывания, молекулярная масса 84 кДа, синтезируется в печени, для своего биосинтеза нуждается в витамине К, Некоторые «отработанные» факторы свертывания обладают антикоагулянтными свойствами. К примеру, фIa –фибрин – инактивирует часть оставшегося тромбина. Подобным свойством обладают и некоторые другие факторы, а также ПДФ(продукты деградации фибрина). ПРОТЕИН-С активируется белком ТРОМБОМОДУЛЛИНОМ, который в свою очередь активируется ТРОМБИНОМ. В присутствии ПРОТЕИНА-S ПРОТЕИН-С инактивирует Va,VIIIа ф-ры и останавливает продукцию ТРОМБИНА. Кроме этого ПРОТЕИН-С ингибирует ИТАП-I.(Ингибитор тканевого активатора плазминогена 1-го типа). Т.е. в отличие от АТ-III, он останавливает синтез фIIа – тромбина. Фибринолитическая система крови (ФСК): Ключевая система, участвующая в растворении тромба - система активации неактивного профермента плазминогена в плазмин. Плазминоген активируется так называемым тканевым активатором (ТАП), который синтезируется в эндотелиальных клетках и урокиназой. В эндотелии синтезируется значительная часть и его главного ингибитора - ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ИТАП-1). Свободный плазмин, попадающий в кровь с фрагментами фибрина ингибируется быстродействующим ингибитором 2-антиплазмином, образуя плазмин-антиплазминовый комплекс (РАР) ТАП (t-PA )- одноцепочечная сериновая протеаза. Время полужизни ТАП в кровотоке короче (около 5 мин), чем таковое в плазме крови, удаленной из организма. Связано это с тем, что при прохождении через печень большая часть фермента удаляется. Остальная часть инактивируется ИТАП-1. ОПИСАНИЕ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИВнешний механизм – иницируется поступлением в кровь извне фIII – ТФ(Тканевый ф-р). Схематично его можно представить так: фIIIIа.  Или так: ТФ фVII фIa. Но, если точнее, то так ТФ фVII фХа (Далее общий путь фХа фIa.) Внутренний механизм назван так, поскольку его запуск осуществляется без добавления извне ТФ, т.е. за счет внутренних ресурсов крови. Пусковым моментом является обнажение субэндотелия или контакт с любой другой чужеродной поверхностью. Его упрощенно можно обозначить так: фXIIфIa.  Но, если точнее, то так фXII фХа (Далее общий путь фХа фIa.) фXII,XI,PK,HMWK,IX,VIII – относятся к внутреннему пути. фXII,XI,PK,HMWK – это контактные факторы. Как видно из представленной схемы, ключевым фактором свертывания по внутреннему и внешнему механизмам является фХ. ф  X,V,II,I – общие факторы.  Внешний путь активации тканевым тромбопластином ведет к образованию комплекса (VII-ФЛ- Ca++). Возможность активации IX фактора фактором VIIa (петля Джоссо) обеспечивает взаимосвязь между внешним и внутренним путями активации; другая взаимосвязь в обратном направлении (пока не доказана) заключается в возможности активации VII фактора активированным фXIIа. Существование таких взаимосвязей ограничивает значение контактных факторов (XII, XI, РК и HMWK) в процессе свертывания. Образовавшийся в процессе гемостаза сгусток подвергается ретракции и фибринолизу. Классификация факторов свертывания: Проэнзимы: Сериновые протеазы – фII,VII, IX, X, XI,XII, PK(прекалликреин). Аминотрансфераза – фXIII. Кофакторы (Катализаторы) – фV, VIII, HMWK. </p> Каскадная теория (теория водопада) Фазы: Образование протромбокиназного (тромбин-активирующего) комплекса. Образование тромбина. Образование фибрина. Таким образом, X фактор занимает ключевую позицию во взаимосвязи между внешним и внутренним путями активации. Дальнейшие последовательные реакции идут по одному пути, и с момента активации X фактора различий между внутренним и внешним путем активации больше нет. Фибринолиз (стадия IV свертывания) В Дефицит фXIIм.б.тромбоз из-за угнетения фибринолиза нутренние активаторы: урокиназа, фXIIа, XIа, HMWK, КЛП Внешние активаторы - t-PA (ТАП) – тканевый активатор плазминогена Плазмин расщепляет также и фибриноген. Специфический продукт расщепления фибрина – D-димер. Бесконтрольный фибринолиз ингибируется в 2-х точках: Ингибирование активации плазминогена – PAI-1 (ИТАП-1) – ингибитор тканевого активатора плазминогена. Ингибирование непосредственно активного плазмина ( 2-антиплазмин) Фибрин-мономер – это продукт гемостаза в отличие от ПДФ, которые являются продуктами фибринолиза. Фибринолиз подразделяют на первичный и вторичный: Первичный: Физ.нагрузка, стресс, венозный стаз с высвобождением активаторов Опухоли с высвобождением активаторов Хирургические вмешательства на органах богатых активаторами – матка,легкие,простата Наследственный дефицит 2-антиплазмина(редко) Вторичный (после предварительного тромбообразования или обусловлен ЛС) ДВС ТЭ Лекарственный Механизм образования тромбов в артериях и венах в значительной степени связан с различной скоростью кровотока, определяющего структурные особенности и состав тромбов. Различают белые(тромбоцитарные,артериальные) и красные(фибриновые,венозные) тромбы. Артериальный тромб состоит в основном из тромбоцитов с малым количеством фибриногена, поскольку значительная часть прокоагулянтов удаляется из тромботического очага быстрым током крови еще до того, как произошла полная активация коагуляционного каскада. В венах красный тромб формируется на основе стаза крови и активации коагуляционного каскада. Заключительным этапом формирования тромба в процессе гемостаза является ретракция(сокращение) кровяного сгустка, которая предупреждает полную окклюзию сосудов, способствуя восстановлению кровотока. На ограничение чрезмерного роста фибринового тромба направлено совместное действие АТ-III, активированного протеина-С и ФСК, которая не только ограничивает рост фибринового тромба, но и обеспечивает удаление из сосудистого русла тромботических масс после того, как тромб выполнил свою функцию. ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА
ПВ – протромбиновое время. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время. Коагулограмма – «набор тестов, данные которых позволяют описать состояние системы свертывания крови и тех ее компонентов, которые транслируют свою активность на другие системы организма» (В.С.Ефимов). Коагулограмма может содержать очень большое число разных тестов, что безусловно неоправданно, в т.ч. и экономически. Выход из этой ситуации в использовании двухэтапного гемостазиологического обследования. На первом этапе тесты предназначены для выявления изменений в том или ином звене гемостаза. p> <p> Коагулограмма 1-го этапа включает: - определение протромбинового времени(ПТИ) или МНО; - определение АЧТВ; - определение количества тромбоцитов - определение концентрации фибриногена; - определение тромбинового времени; -определение времени свертывания цельной крови. -определение времени кровотечения МАРКЕРЫ АКТИВАЦИИ Это: Фрагменты тромбина F1+2 Тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ) Фибрин-мономер ФибринопептидА (FPA) -тромбоглобулин (-TG) Д-димер Они являются индикаторами трмбинемии. Между маркерами есть и разница: Т.к.они характеризуют разные стадии, время их появления разное. На выявление маркеров влияет время их полужизни, например - FPA – 3-5' и выявляется при постоянном тромбинообразовании ТАТ – 2 часа, ФМ до нескольких часов. Различается клиническая значимость маркеров. FPA быстро выводится почками, ФМ – долго циркулирует. 5 типов кровоточивости Гематомный - в мягкие ткани и суставы - Гемофилия А и В Петехиально\Пятнистый(Синячковый) Тромбоциты Фибриноген фX, II,VII Синячково\гематомный (смеш)- нет поражения суставов. Протр компл фXIII Болезнь Виллебранда, ДВС, Передозировка АК, иммунные ингибиторы фVIII Васкулитно\пурпура - сыпь эритема +нефрит +ЖКТ кровотечения Это - васкулиты- легко трансформируются в ДВС Ангиоматозный тип – Б-знь Рандю, телеангиоэктазии НЕКОТОРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ I. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: Патология тромбоцитов – тромбоцитопении, -патии, к которым относится болезнь фон Виллебранда. Патология сосудистой стенки – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический с-м, геморрагический васкулит. II. Нарушения коагуляционного гемостаза: Коагулопатии – дефициты факторов VIII, IX, XI, нескольких факторов, дефицит витамина К, ДВС, коагулопатии при болезнях печени. Нарушения фибринолиза: дефициты α2 –антиплазмина и ИТАП-I. Ингибиторные коагулопатии. Тромбофилии: Дефициты АТ-III, протеинов C, S. Лейденская мутация, Антифосфолипидный синдром |