Гомеостаз. Гемостаз понятие, диагностика, некоторые синдромы и болезни, препараты

• Название: Гемостаз понятие, диагностика, некоторые синдромы и болезни, препараты
• Анкор: Гомеостаз
• Дата: 01.11.2022
• Размер: 289 Kb.
• Имя файла: -07.doc
• Тип: Обзор; #765024
• страница: 4 из 4

ТЭЛА – есть осложнение ТГВ, который нередко имеет малосимптомное течение. Тромбы в венах образуются в силу вышеописанных причин. Они более рыхлые, чем артериальные тромбы, имеют «головку» прикрепленную к эндотелию и флотирующую часть, которая подвержена фрагментации и отрыву от тела тромба. Клиническая картина при ТЭЛА зависит от величины эмбола, состояния ССС и легких больного.

Типичным проявлением является внезапность появления симптоматики, хотя нередко ТЭЛА протекает под видом манифестации право- или левожелудочковой недостаточности, длительного субфебрилитета, затянувшейся пневмонии в послеоперационном периоде и пр.

Внезапное перекрытие просвета легочно-сосудистого русла приводит к ряду синдромов, каждый из которых представляет опасность для жизни больного:

1. 
   Остановка кровообращения.
   
2. 
   Фатальная аритмия.
   
3. 
   Острое легочное сердце с дыхательной недостаточностью.
   
4. 
   Бронхоспазм.
   
5. 
   Циркуляторный шок.
   
6. 
   Легочно-плевральный синдром.
   
7. 
   Деструктивная инфаркт-пневмония.
   
8. 
   Постэмболическая легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью.
   

По исходам массивной ТЭЛА – примерно четверть больных погибает в первые минуты, другая четверть подвергается рецидиву и погибает от повторной ТЭЛА, у следующей четверти развивается постэмболическая легочная гипертензия, у оставшихся происходит спонтанный лизис или реканализация тромбэмбола.

Диагностика требует быстроты и часто затруднена из-за тяжести состояния больного.

Главные диагностические критерии:

• 
  Внезапность наступления
  
• 
  Шок, тахикардия, дыхательная недостаточность, боли в груди и резкое повышение ЦВД
  
• 
  Значительное снижение рО₂
  
• 
  Характерные изменения на ЭКГ
  
• 
  Характерные изменения на ЭхоКГ
  

Прочие исследования – Р-графия, сцинтиграфия,ангиопульмонография либо малоинформативны, либо мало доступны.

Шок и гипоксия провоцируют нарушения сердечного ритма – мерцание или трепетание предсердий, другая пароксизмальная тахикардия – часто бывают в остром периоде ТЭЛА.

П овышение ЦВД можно заподозрить по состоянию сосудов шеи. Датчики для определения сатурации кислорода есть во многих отделениях - снижение рО₂ патогмонично даже для немассивной ТЭЛА, что является одним и дифдиагностических критериев отличия от «залнего» инфаркта миокарда.
Н а рисунках показаны 2 варианта изменений ЭКГ характерных для острого периода ТЭЛА.

Отличием от инфаркта задней стенки является следующее:

Конкордантная элевация сегмента ST в III и правых грудных отведениях.

Остро возникшая правограмма

Признаки перегрузки правого желудочка - RS в I,V₆. QR в III, причем зубец Q образуется не за счет R как при инфаркте и 40ms.

Последующая динамика с сохранением правограммы, появлением инверсии «Т» в III и правых грудных отведениях.

Нередко бывает вариант с внезапным появлением блокады правой ножки п.Гиса.

ЭхоКГ выявляет у таких больных острую перегрузку правых отделов сердца с расширением правого желудочка, легочной артерии, имеет место так называемый «обратный» синдром Бернгейм – выпячивание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка. Появляется трикуспидальная регургитация, возможна регургитация и на клапане легочной артерии. Можно обнаружить эмбол в стволе или главных ветвях легочной артерии.

Стратегически важно при тяжелой тромбэмболии произвести(если это возможно) ангиопульмонографию.

В лечебных учреждениях имеющих рентгеноперационную производят этапное исследование и лечение – илеокаваграфия, ангиопульмонография, имплантация кавафильтра(по показаниям) и селективный тромболизис. Почему селективный? Потому, что минимизируется воздействие плазмином на венозный тромб, который может фрагментироваться, лизируется эмбол только в легочной артерии.

Лечение ТЭЛА лучше проводить в блоках ИТ – реопрепараты, гепарин с переходом на варфарин, который следует применять как минимум 6 месяцев после перенесенной ТЭЛА.
О тромбофилиях. (По З.С.Баркаган, А.П.Момот)

К тромбофилиям (Egeberg 1965, Lechner 1983) относят нарушения гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов, в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии. В настоящее время выделено большое число первичных (генетически обусловленных) и вторичных (приобретенных, симптоматических) тромбофилий, отличающихся друг от друга по этиологии, характеру нарушений в системе гемостаза, осложнениям и прогнозу

ТРОМБОФИЛИИ по М.В.Котельникову

• 
  Аномалия фV(мутация Лейден)
  
• 
  Гипергомоцистенемия
  
• 
  АКЛАТ – АФС-синдром
  
• 
  Дефицит АТIII
  
• 
  Дефицит протеинов С и S
  
• 
  Аномалия протромбина G20210.
  

Наркотики – кокаин.

Острая интоксикация кокаином вызывает стресс – со стороны ССС – гиперкинетический криз с резким повышением АД (блокада обратного захвата норадреналина в синапсах), левожелудочковой недостаточностью (падение сердечного выброса, коронарная вазоконстрикция, тяжелые аритмии вплоть до Torsade dе Pointes, фибрилляции желудочков), может быть аневризма аорты, геморрагический инсульт),

со стороны крови – агрегация тромбоцитов, которая быстро переходит в острый ДВС.
Препараты влияющие на гемостаз.
Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

- Интегрилин (Эптифибатид), РеоПро (Абциксимаб), Фрамон – 1-й отечественный препарат, Тирофибан (Tirofiban), или агростат.

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, подавляют ключевой этап агрегации тромбоцитов, - взаимодействие фибриногена и других лигандов (фVIII-ФВ – ф-р Виллебранда) с рецепторами на поверхности активированных тромбоцитов. Это наиболее мощная группа блокаторов агрегации тромбоцитов.

Гирудин

Гирудин - полипептид, содержащий 65 аминокислотных остатков, с молекулярной массой около 7000 d. Он быстро соединяется с тромбином в соотношении 1:1.

Гирудин является самым сильным и специфическим ингибитором тромбина, он не подавляет активности других сериновых протеаз свертывающей и фибринолитической систем крови (факторов Xa, IX, калликреина, активированного протеина С, плазмина, тканевого активатора плазминогена).

АСПИРИН (АСК-ацетилсалициловая к-та).
Аспирин синтезирован 100лет назад –1/02-1899г. АСК способна необратимо тормозить образование тромбоксансинтетазы(ЦОГ тромбоцитов) с последующим снижением синтеза из арахидоновой к-ты тромбоксана - ТхА2, который является мощным вазоконстриктором и проагрегантом. АСК еще и блокирует реакцию освобождения тромбоцитов, в результате которой выделяется много субстанций, способных вызывать агрегацию тромбоцитов, таких как АДФ,серотонин и пр. В малых дозах АСК эффективно ингибирует тромбообразование на поврежденной сосудистой стенке, предотвращая рост тромба. АСК подавляет ЦОГ необратимо на срок жизни ТРЦ – 5-7дней.

ГЕПАРИН

НФГ – нефракционированный гепарин.

Гепарин существенно увеличивает скорость инактивации антитромбином III тромбина и X фактора (немедленное ингибирование);

Открыт американским студентом J.McLean в 1916г.

Гепарин - это полисахарид или сахарозный комплекс. Используемый в настоящее время как лекарственный препарат, гепарин, выделяется из натуральных его источников - кишечника свиньи или говяжьих легких.

Сам по себе, гепарин не имеет прямого ингибирующего действия на тромбин. Он действует опосредованно, через антитромбин III (AT-III). Сам антитромбин III необратимо соединяется с рядом активированных факторов свертывания (факторы ХIIа, XIa, IXa, Ха и тромбин) и медленно, с нарастающей скоростью инактивирует их. Гепарин ускоряет процесс инактивации факторов свертывания антитромбинаом-III, практически до мгновенной их инактивации.

В этом случае обра­зование фибринового сгустка зачастую невозможно и кровь остается в жидком состоянии.

НМГ – низкомолекулярные гепарины.

Дальтепарин(фрагмин), Надропарин(Фраксипарин), Эноксапарин(Клексан), Ревипарин (Кливарин), Сандопарин (Моно-эмболекс), Тинзапарин (Логипарин, Иннохеп), Ардепарин (Нормифло), Парнапарин (Флюксум)

Действуют на фХа и очень мало на фIIа, поэтому их эффект более выражен, а доза меньше.

Кроме этого НМГ ингибируют агрегацию тромбоцитов.
Сулодексид (Вессел Дуэ ф)
Сулодексид – препарат с сочетанным АК, профибринолитическим, антиагрегантным, ангиопротекивным свойствами. Особенно эффективен при диабетической ангиопатии.

Сулодексид (вессел дуэ ф) — гликозаминогликан, состоящий из гепариноподобной (около 80 %) и дерматановой фракций.

За счет низкомолекулярной (гепариноподобной) фракции сулодексид подавляет фактор Ха и, в меньшей степени, IIа, т. е. проявляет преимущественно антитромботическое, а не антикоагулянтное действие; за счет дерматановой фракции он нормали­зует состояние эндотелия. Вессел дуэ ф обладает профибринолитическим (способствует увеличению продукции тканевого активатора плазминогена и снижению содержания его ингибито­ра) и антиатерогенным (уменьшает содержание липидов низкой и очень низкой плотности в плазме крови) действием.

Основной эффект препарата вессела дуэ ф — ангиопротекторный. Это связано с его высоким тропизмом к эндотелию (в котором концентрация вессела дуэ ф в 20-30 раз превосхо­дит таковую в других тканях) и с физиологической ролью эндотелиальных гликозаминогликанов.

ТИКЛИД(Тиклопидин)

Блокатор АДФ-пути активации тромбоцитов, путем снижения количества АДФ-рецепторов, вероятно влияет на ГПР IIb/IIIa мембраны тромбоцитов.

Терапевтический эффект развивается на 5-е сутки, поэтому он не годится для неотложной помощи. Его действие сохраняется до 10 суток.
КЛОПИДОГРЕЛЬ(Плавикс) – Селективно ингибирует экспрессию на мембране ГП рецепторорв IIb/IIIa тромбоцитов, блокатор-АДФ-рецепторов.

По механизму действия похож на тиклопидин.

Отмечено, что этот пре­парат не вызывает нейтропению, тог­да как при применении тиклопидина она наблюдалась в 0,3% случаев.
НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ (НАК)

Инициаторами применения НАК были Б.П.Кушелевский,П.Е.Лукомский, Е.И.Чазов более 50 лет назад. В последнее десятилетие их применение стало ограниченным и связано это было с геморрагическими осложнениями, иногда неэффективностью. С другой стороны в практику широко внедрялись АК прямого действия и дезагреганты. Основной причиной «охлаждения» практических врачей к НАК считается трудность лабораторного контроля, которая теперь, в связи с внедрением определения МНО, полностью преодолена.

Большими рандомизированными исследованиями последних лет доказано, что кумарины в умеренных и практически безопасных дозах(при МНО 2,0-3,0) также эффективны, как и в более высоких дозах (при МНО 3,5-4,5), но последние сопровождаются более частыми и серьезными осложнениями.

Основные показания к применению варфарина (по Баркаган З.С.2002г):

1. 
   Необходимость пролонгирования АК профилактики и терапии у больных с высоким риском ТЭ:
   

• 
  В ортопедии и онкологической практике (до 12мес)
  
• 
  При тромбофилиях
  
• 
  При ТГВ, особенно рецидивах, венозной недостаточности и высоком риске ТЭЛА
  
• 
  При длительной катетеризации сосудов.
  

2. 
   Пожизненно:
   

• 
  При пароксизмальной и постоянной МА склеротического генеза (особенно при феномене спонтанного Эхо-контрастирования в предсердиях, и уже бывших эпизодах ТЭ).
  
• 
  При ДКМП (особенно если уже был эпизод ТЭ)
  
• 
  После комиссуротомии, осбенно с МА.
  
• 
  После протезирования клапанов сердца
  
• 
  При лечении ОИМ (особенно осложненным ТЭ) в сочетании с дезагрегантами.
  

3. 
   Периодически:
   

• 
  После эндоваскулярных манипуляций – тромбартериоэктоми, установки кава-фильтра ( до ликвидации тромбинемии).
  
• 
  После перенесенного ОИМ и АКШ (в сочетании с АСК).
  

Трентал (Пентоксифиллин)

Пентоксифиллин (трентал) — производное метилксантина, нормализует реологические свойства крови, сосудистый тонус, микроциркуляцию. В значительной степени эти эффекты обус­ловлены тем, что трентал угнётает активность фосфодиэстеразы, за счет чего происходит накопление цАМФ в форменных элементах крови и сосудистой стенке.

Трентал уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов, сни­жает агрегацию эритроцитов и увеличивает их способность к деформации, подавляет активность и адгезию нейтрофилов, сни­жает концентрацию фибриногена в плазме, вязкость крови, образование свободных радикалов и воспалительных цитокинов, поэтому трентал используют при широком спектре заболеваний с нарушением текучести крови и микроциркуляции.
Дипиридамол

Дипиридамол является конкурентным инги­битором аденозиндезаминазы — фермента, рас­щепляющего аденозин в эритроцитах, тромбо­цитах, эндотелиальных клетках, и увеличивает его концентрацию в экстраклеточном простран­стве. При повышении концентрации аденозина в кровотоке происходит интенсивная вазодилатация и подавляется агрегация тромбоцитов. Ингибируя активность фосфодиэстеразы он увеличивает содержание цАМФ в клетках (тромбоцитах, эндотелии). Увеличение концентрации цАМФ в эндотелиаль­ных клетках вызывает расширение коронарных артерий, увеличение в них кровотока и улучше­ние снабжения тканей кровью и кислородом.
Вазопрастан (Алпростадил)– активатор фибринолиза, ингибитор агрегации, вазодилятатор

ПГЕ₁, алпростадил по международной классификации JNN, является эндогенным эйкозаноидом с выраженной биологиче­ской активностью и фармакологическим эффектом, относится к хорошо известной группе простагландинов(ПГЛ) — естественных медиаторов, осуществляющих регуляцию синтеза и модификацию эффекта других гормонов и медиаторов.
ТРОМБОЛИТИКИ –

Тканевый активатор плазминогена (альтеплаза, ТАП) — сериновая протеаза, обладающая высоким сродством к фибрину(в тромбе), в силу чего препарат преимущественно действует на плазминоген, стимулируя его превращение в плазмин. Т₅₀ – 4,5минут.

При инфаркте миокарда ТАП назначают по разным схемам, но вместе с гепарином.

Стрептокиназа

Стрептокйназа (кабикиназа, стрептаза) — белок с молекуляр­ной массой около 50 000 дальтон, продуцируемый [3-гемолитическим стрептококком. При соединении с плазминогеном стрептокиназа образует комплекс, активирующий переход плазминогена в плазмин — протеолитический фермент, раство­ряющий фибрин.

При трансмуральном инфаркте миокарда 1 500 000 ME стрептокиназы вводят внутривенно в течение 30-ти минут.
Ингибиторы образования плазмина.

Аминокапроновая кислота

Аминокапроновая кислота — антифибринолитическое сред­ство; блокирует действие активаторов плазминогена, ингибирует плазмин и, частично, кинины. Обладает противоаллергической активностью, повышает антитоксическую функцию печени.

Эффективна при тромбоцитопениях, -патиях, б-зни Виллебранда, маточных, носовых кровотечениях. Усиливает активность фXII и мост фXII/фVII.

Уменьшается кровоточивость, возрастает агрегация. Уменьшается проницаемость капилляров.

При острой гипофибриногенемии вводят внутривенно до 100 мл 5 % раствора препарата, затем по 1 г/ч до остановки кровотечения.


Активаторы образования тромбопластина
ДИЦИНОН (Этамзилат) – гемостатик, не способствует образованию тромбов
таблетки 0.25 г раствор для инъекций 0.25 г в ампулах 2 мл

Дицинон ® является гемостатическим, антигеморрагическим и ангиопротекторным веществом, нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию.
Дицинон ® оказывает выраженный гемостатический эффект, связанный, по-видимому, с активирующим влиянием на формирование тромбопластина. Активируя механизмы спонтанного гемостаза, Дицинон ® снижает время кровотечения. Дицинон ® стимулирует физиологические механизмы свертывающей системы крови, уменьшая время кровотечения и увеличивая чиcло тромбоцитов, их активность и период жизни в кровяном руcле.
ВЫВОДЫ:

1. 
   Следует активно выявлять лиц предрасположенных к тромбофилии, путем скрининга – больница, поликлиника, родильный дом, медосмотры, целевой сбор анамнеза…
   
2. 
   Не обязательно изучать всю громоздкую систему гемостаза, достаточно знать ключевые моменты.
   Запуск свертывания крови в артериях и венах имеет некоторые особенности.
   В артериях – это сосудистая стенка и тромбоциты. Есть несколько путей активации тромбоцитов.
   Аспирин – наиболее дешево и надежно ингибирует тромбоксановый путь. Тиклид блокирует АДФ-путь, он дорог и имеет серьезные побочные эффекты. Ему на смену приходит клопидогрель.
   

Мощно действуют блокаторы ГПР IIb/IIIa рецепторов, но они дороги, их следует применять при ОКС и коронарной ангиопластике.
«Поправить» состояние сосудистой стенки могут статины, ингибиторы АПФ, амлодипин…

В венах – это стаз, коагулопатии. фХа – ключевой фактор. Его лучше всего ингибируют НМГ, а длительно следует применять НАК (варфарин).

3. 
   Следует всегда помнить об ятрогенной тромбофилии. Катетеры длительного стояния, электроды, световоды, процедуры с прохождением крови через инородные поверхности, кавафильтр – это должно быть сведено к минимуму. Врач постоянно должен взвешивать пользу и риск каждой процедуры.
   ВОЗ провозгласила, что инъекция - есть изживший себя метод лечения еще в прошлом веке (кроме неотложных состояний и реанимации).
   

В хирургии, даже при малоинвазивной технологии, следует проводить профилактику ТГВ. Нельзя говорить, что НМГ дороги. Гораздо дороже обойдется лечение ТГВ и его осложнений. Чем более травматична операция, тем тщательнее должна быть профилактика ТЭ осложнений.
В рентгенохирургии следует перейти на новые Р-контрастные вещества.
15.04.2007 Зам.гл.врача по терапии /Андреев Е.П./