гинекологические операции. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ. Гинекологические операции
 Скачать 41.38 Kb.
|
|
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ По времени проведения операции:•Плановые (согласно дню цикла и журналу плановой госпитализации)•Срочные(в течение 2-3 дней после поступления)•Экстренные (до 24 часов)По длительности и объему:*Малые( выскабливание полости матки, удаление полипа матки и цервикального канала, конизацияшейки матки, удаление кисты бартолиневойжелезы и т.д.) *Большие ( свыше 40 минут, гистерэктомия, аднексэктомия, тубэктомияи т.д.)По способу доступа:•Лапаротомические(по Пфанненштилю, нижнесрединная лапаротомия)•Лапароскопические•Трансвагинальные(с и без сетчатого импланта) Выскабливание стенок полости матки —инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки маткивместе с возможными патологическими образованиями. Процедуру производят как с лечебной, так и диагностическойцелью. По возможности выскабливание стенок полости матки следует производить под контролем гистероскопии.ПОКАЗАНИЯ•маточные кровотечения•подозрении на гиперпластический процесс или рак эндометрия, •неполный аборт,плацентарный полип после аборта или родов.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯострые воспалительные процессы половыхорганов МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯОперацию выполняют под внутривенным наркозом или парацервикальнойанестезией. Медицинский аборт —искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.ПОКАЗАНИЯПо собственному желанию женщины беременность прерывают на сроке до 12 недПо медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, еслибеременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают её жизни, либо если обнаружены аномалии развития плода. По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. ПостановлениемПравительства РФ от 11 августа 2003 г. составлен перечень социальных показаний к искусственному абортуПРОТИВОПОКАЗАНИЯ●Воспалительные процессы половых органов.●Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации.●Острые инфекционные заболевания.●Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период болееопасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды.●Срок менее 6 меспосле предшествующего прерывания беременности Медицинский аборт выполняют в малой операционной в положении женщины на гинекологическом кресле. Набор инструментов: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, комплект расширителей ГегараNo 4–12,кюреткиNo 6, 4, 2, щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг), пинцет (или корнцанг), стерильный материал.Последовательность действий при операции.1. Проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.2. Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором антисептика.3. Вводят зеркала во влагалище.4. Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio)или кпереди (при положении матки в retroflexio).5. Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегарадо No 11–12.6. Вводят расширители Гегарапоследовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителейспособствует растяжению мышцы шейки матки. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.7. Удаляют плодное яйцо с помощью кюретоки абортцанга. Абортцангомудаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткойNo 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюреткименьшего размера. Кюреткуосторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. После искусственного прерывания беременности женщин с резус-отрицательной кровью иммунизируют иммуноглобулином человека антирезусRho(D). ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКЕ МАТКИ ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКЕ МАТКИ•-Аблацияшейки матки•-Петлевая электроэксцизия•-Конизацияшейки матки•-Ампутация шейки маткиВыполняются преимущественно с помощью электрохирургиив связи с патологическими процессами ( полипы шейки матки, дисплазия, рубцовая деформация, элонгация и т.д.) ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ на придатках матки:➢цистэктомия➢аднексэктомия➢туботомия, тубэктомия➢Сальпингостомия➢Сальпингоовариолизиспри эндометриозе:•Деструкция и иссечение очагов эндометриоза•Энуклеация эндометриомы•Экстирпация маткиПри миоме матки: ❑Миомэктомия❑Субтотальная гистерэктомияДиагностические ❖Уточнение причин беслодия❖При острой гинекологической патологии❖гемоперитонеуме ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИОсобенностирасположениявглубинемалоготазавнутреннихполовыхорганов,прикрытыхсверхусальникомикишечником,малаяподвижностьматки,непозволяющаявывестиеевбрюшнуюрану,заставилихирурговискатьнаиболееудобногоположениябольнойвовремяоперации.Такимявилосьнаклонноеположениесприподнятымтазомиопущеннымголовнымконцомоперационногостола-положениеТренделенбурга.Благодарятакомуположениюпринаклонетуловищаподуглом30—45°иболеепоотношениюкгоризонтальнойплоскостикишечныепетлиисальникотходятвверхнийотделбрюшнойполостииорганытазастановятсяхорошовидимымиидоступнымидляхирургическоговмешательстваподконтролемзрения.Длятогочтобыбольнаянесоскальзывалавсилутяжестикголовномуконцуоперацион-ногостола,ножнойконецегоотгибаютна45-50°ибольнуюукладываютнастолессогнуты-мивколеняхногами. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОМ БЕСПЛОДИИРешающую роль при проведении реконструктивно пластических операций на маточных трубах отводят лапароскопии с хромосальпингоскопией.Первую лапароскопическуюоперацию при трубном бесплодии выполнил в 1974 г. K. Semm. •Применение лапароскопии позволяет чётко и достоверно установить проходимость маточных труб, выявить локализацию и причину окклюзии труб, степень спаечного процесса в малом тазу и одновременно провести их коррекцию. •ПОКАЗАНИЯПри регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациенткам с бесплодием, так как у 70–85% из них выявляют органическую патологию половых органов. Женщинам с бесплодием, обусловленным эндокринными расстройствами (нарушения менструальной функции), лапароскопию рекомендуют после 1,5–2 лет безуспешной гормональной терапии.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ●Выраженный склеротический процесс в маточных трубах.●Длина маточной трубы менее 4 см после ранее перенесённой операции.●Короткие трубы с отсутствием ампулярногоотдела или фимбрийв результате предшествующего оперативноговмешательства.●Распространённый спаечный процесс (III–IV степени) как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазовых органов.●Туберкулёз маточных труб ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ❖отличается ранней активизацией пациенток. После всех лапароскопическихопераций пациенткам разрешают вставать в первые суткипосле операции, тогда же разрешают приём жидкой пищи.❖Обезболивание наркотическими анальгетиками требуется только после сложных травматичныхопераций (гистерэктомия, сакровагинопексия, иссечение распространённых эндометриоидныхинфильтратов) в первые 12 ч послеоперационногопериода. ❖После других лапароскопическихопераций назначают ненаркотические анальгетики в первые сутки после операции.❖Антибактериальную терапию назначают только с учетом показания к операции, длительности и травматичностиперенесённого вмешательства.❖Ввиду высокого риска тромбоэмболических осложнений после лапароскопическойгистерэктомииобязательным считают проведение антикоагулянтнойтерапии(предпочтение отдают НМГ: надропаринкальция, эноксапариннатрия).❖Госпитальный период обычно длится от 2 до 7 сутв зависимости от объёма выполненной операции. ❖Трудоспособностьвосстанавливается через 2–6 недв зависимости от характера выполненной операции. ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ ( ТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ)•Варианты операции:•●экстирпация матки без придатков;●экстирпация матки с придатками (pangysterectomia);●интрафасциальнаяэкстирпация матки;●экстрафасциальнаяэкстирпация матки;●расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма).•ПОКАЗАНИЯЗаболевания тела и шейки матки, требующие удаления матки.•ПРОТИВОПОКАЗАНИЯВ отсутствие экстренных показаний к оперативному вмешательству нельзя проводить операцию при любых острыхвоспалительных заболеваниях любой локализации (в том числе при ОРЗ, гриппе), при воспалительных заболеванияхвлагалища и шейки матки. •Для достижения компенсации или ремиссии патологического процесса при экстрагенитальнойпатологии необходима тщательная предоперационн ( ТОТАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ)•ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ•Плановые операции выполняются на 5-7 день цикла у менструирующих женщин•необходимо провести стандартное общеклиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток, обследование на наличие ИППП. •При выявлении инфекции нужно провести соответствующее лечение, при выявлении анемии, ее коррекция. •У пациенток с экстрагенитальнойпатологией должна быть достигнута медикаментозная коррекция или стойкая ремиссия•Особоевнимание следует уделять пациенткам из группы высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений: в программу амбулаторной подготовки таких пациенток следует включать антитромбоцитарныепрепараты(ацетилсалициловую кислоту, другие НПВС, НМГ), использование компрессионного белья. •При наличии показаний пациентку направляют на консультацию к сосудистомухирургу, проводят дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей.•МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ●эндотрахеальныйнаркоз,●регионарную (спинальную или эпидуральную) анестезию,●комбинированную анестезию. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИПосле того, как брюшная полость вскрыта соответствующим разрезом (по Пфаненштилюили нижнесрединная лапаротомия), проводят ревизию органов брюшной полости, уточняют диагноз и приступают к выполнению гистерэктомии. •Для улучшения доступа целесообразно использоватьранорасширитель, петли кишечника отводить пелёнкой или салфеткой, смоченной тёплым изотоническим растворомхлорида натрия, придавать пациентке умеренное положение Тренделенбурга(при отсутствии противопоказаний). •Матку в зависимости от её размеров и формы фиксируют штопором, зажимом Мюзоили прямыми длинными зажимами Кохера,наложеннымина её рёбра. 1-й этап операции. Пересечение и перевязка круглых связок. В стандартных случаях все манипуляции начинают справа. Матку отводят кзади и влево. Если позволяют анатомические особенности, на рёбра матки накладывают контрклеммы—длинные зажимы Микулича или Кохера, как можно ближе к ребру. Культю круглой связки лигируютс обязательным прошиванием «под носик» наложенногозажима (Микулича), провязывая её «с оборотом», нити не срезают и берут на «держалку» для облегчения проведения последующих этапов операции. •2-й этап операции. Мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы и собственной связки яичников или подвешивающей связки яичника).Матку отводят в сторону, противоположную зоне манипуляции. При оставлении придатков матки накладывают зажим Микулича на маточную трубу и собственную связку яичника («носик» зажима располагают в бессосудистом месте).Придатки отсекают от матки, прошивают «под носик» зажима и в области собственной связки яичника и надежноперевязывают «с оборотом». Шовный материал: викрил, капроаг, кетгут. •Необходимо помнить, что перевязка подвешивающей связки яичника, маточных сосудов, любые манипуляции в параметриивсегда представляют опасность в связи с возможностью травмированиямочеточника.Перед тем, как пересечь подвешивающую связку яичника, нужно, как минимум, пальпаторноопределить ход мочеточника.•Для пальпаторногоопределения уровня расположения мочеточников используют следующий приём: большой палец правой руки располагают в параметрии, четыре остальных —на заднем листке широкой связки матки таким образом, чтобы пальпировать структуры, расположенные на заднем листке, как бы перебирая их между большим и остальными пальцами (как при счёте купюр). •Характерные пальпаторныеощущения и «щелканье» —звук при пальпации —позволяютпри определённом опыте определить ход мочеточника. •Пальпаторноразличить мочеточник и артериальные стволы достаточно просто: мочеточник перистальтирует, особенно при дотрагиваниидо него, крупные сосуды (артерии) пульсируют. 3-й этап операции. Мобилизация мочевого пузыря. Матку отводят кзади, при потягивании за культи круглых связокрассекают пузырно-маточную складку. Для этого пинцетомприподнимают край разреза пузырно-маточной складки вместе со стенкой мочевого пузыря и плотным тупфером, зажатым в корнцанг, смещают мочевой пузырь вниз по шейке матки. •4-й этап операции. Пересечение сосудистых пучков. Маточная артерия —ветвь внутренней подвздошной артерии —подходит к боковой поверхности матки (ребру) на уровне внутреннего зева, её сопровождает одна или несколько вен,нередко варикознорасширенные. •Далее маточная артерия делится на основную и влагалищную ветви. Основная ветвьматочной артерии от области внутреннего зева поднимается по ребру матки, влагалищная артерия направляется вниз.Пересечение и перевязку сосудистого пучка при экстирпации матки проводят, как правило, на уровне или чуть нижевнутреннего зева. •Сосудистый пучок пересекают и лигируютс прошиванием у «носика» зажима, концы лигатур обязательно срезают. Затемту же манипуляцию производят с другой стороны. Культя сосудистого пучка всегда сокращается, поэтому нельзя оченькоротко, сразу над зажимом отсекать сосуды, целесообразно оставить культю сосудов длиной около 1 см, что облегчаетперевязку и в дальнейшем предупреждает соскальзывание лигатуры. Сосудистый пучок пересекают и лигируютс прошиванием у «носика» зажима, концы лигатур обязательно срезают. Затемту же манипуляцию производят с другой стороны. Культя сосудистого пучка всегда сокращается, поэтому нельзя оченькоротко, сразу над зажимом отсекать сосуды, целесообразно оставить культю сосудов длиной около 1 см, что облегчаетперевязку и в дальнейшем предупреждает соскальзывание лигатуры 5-й этап операции. Рассечение предпузырнойфасции (fasciaantevesicale). На уровне ранее пересечённых сосудистыхпучков пересекают предпузырнуюфасцию (до ткани шейки) и смещаютткань с передней поверхности шейки матки в перпендикулярном направлении к лону, строго вниз по шейке матки тугиммаленьким тупфером(«пуговкой»).6-й этап операции. Пересечение и лигированиекрестцовоматочныхсвязок. В месте перехода брюшины с матки на прямую кишку брюшина формирует прямокишечноматочноеуглубление и две боковые складки, идущие к крестцу и содержащие пучки мышечнофиброзныхволокон (крестцовоматочныесвязки). Для пересечения крестцовоматочныхсвязокматку максимально оттягивают к лону и на крестцовоматочныесвязки у места их отхождения в направлении, перпендикулярном по отношению к матке, накладывают зажимы Микулича. •Крестцовоматочныесвязки пересекают, между связками пересекают брюшину и надсекают ректовагинальнуюфасцию, обнажая ректовагинальноепространство.Крестцовоматочныесвязки лигируюткетгутом или викриломс прошиванием у «носика» зажима, нити обрезают 7-й этап операции. Пересечение и лигированиекардинальных связок.Как бы соскальзывая с шейки, зажимают инструмент параллельно шейке матки и отсекают кардинальную связку от шейки так, чтобы в зажим попала фасция, покрывающая боковую часть шейки матки (частично срезая её). Связку лигируютс прошиванием у нижнего края кетгутом или викрилом, нити срезают. В зависимости от длины шейки матки кардинальныесвязки пересекают в один или несколько приёмов.•8-й этап операции. Вскрытие свода влагалища. Пальпаторныйпризнак достижения сводов влагалища: ощущениепроваливания или соскальзывания с более плотной шейки на эластичный задний влагалищный свод.Существует также следующий приём: между большим и указательным пальцем спереди и сзади помещают шейку матки иперемещают пальцы вниз по шейке. Ориентир влагалищных сводов —место, где сомкнутся пальцы.В открытое влагалище вводят марлевый тампон(тампон удаляют на операционном столе после окончания операции) 9-й этап операции. Гемостаз влагалищной трубкиПрименяют бестампонныйметод дренирования по Брауде, который состоит в том, что переднюю стенку влагалища сшивают с пузырноматочнойскладкой, заднюю —с крестцовоматочнымисвязками и прямокишечноматочнойскладкой. Этим достигают перитонизацииобнажённых поверхностей мочевого пузыря и прямой кишки и гемостаз стенок влагалища.При таком способе боковые и паравагинальныезабрюшинные пространства таза открываются во влагалище для оттока лимфы, крови или гноя. Используют рассасывающиеся нити (кетгут, лучше викрил).10-й этап операции. Перитонизация Манчестерская операция —сочетание передней кольпорафии, ампутации шейки матки, укрепления культи шейки маткикардинальными связками и кольпоперинеолеваторопластикиПОКАЗАНИЯОперация эффективна при опущении и неполном выпадении матки, особенно при наличии элонгации шейки и цистоцеле.При выполнении данной операции сохраняется менструальная функция. •МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯПредпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеальногонаркоза. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ●Влагалище обнажают в зеркалах, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально низводят. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующим раствором делают круговой разрез на уровне влагалищных сводов, чтобы края слизистой оболочки разошлись, а верхний и нижний край слизистой оболочки шейки матки приобрёл подвижность. •●Отступая 1,5–2,0 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез слизистой оболочки влагалища до кругового (циркулярного) разреза вокруг шейки матки. Можно сразу выполнить линейный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища, продолжив его в циркулярный разрез вокруг шейки матки. ●Смещают мочевой пузырь кверху несколько выше границы влагалищной части шейки матки и чёткой визуализации кардинальных связок.•Кардинальные связки пересекают у основания шейки матки, перевязывают с прошиванием викриломи подшивают их «внахлёст» к передней поверхности культи части шейки матки выше предполагаемого уровня ампутации шейки. Выполняют клиновидную или конусовидную ампутацию.После ампутации шейки матки проводят зондирование цервикального канала и полости матки.Производят переднюю пластику•накладывают швы по Штурмдорфус формированием нового наружного зева•Завершение операции —кольпоперинеолеваторопластика ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА•●Ранняя активизация пациенток —на вторые сутки после операции (с предварительным бинтованиемнижнихконечностей).●Применение инфузионнойтерапии в режиме умеренной гиперволемиив течение первых двух суток.●Применение пневматической манжеточнойкомпрессии с первых суток послеоперационного периода и до выпискипациенток, ношение компрессионного белья.●Использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений —прямых антикоагулянтов.Целесообразно использование НМГ (надропаринкальция) в дозе 0,3 мл (2850 ME антиХаактивности) под кожу живота втечение 5–7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить); средств, улучшающих реологическиесвойства крови (декстран со средней молекулярной массой 30 000–40 000; пентоксифиллин).●Использование препаратов для улучшения регенерации (актовегин© по 2 мл внутримышечно, затем по 1 таблетке 3 разав день).●Ежедневная обработка швов на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет —после каждогомочеиспускания), применение спринцевания с 3х суток после операции.●Выписка на 4–7е сутки.•На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:●использование антитромбоцитарныхпрепаратов (ацетилсалициловая кислота, НПВС), спазмолитических и вазоактивныхпрепаратов, венотоников —диосмин+ гесперидин(детралекс©), троксерутин, эсцин, энзимотерапия;●применение НПВС в виде ректальных свечей (индометацинили диклофенакпо 1 свече (50 мг) на ночь в течение10 дней);●применение уросептиковрастительного происхождения (например, канефрона© или толокнянки обыкновеннойлистьев (урифлорин©) по 1–2 таблетке в день в течение месяца.ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ●Исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед.●Ограничение подъёма тяжестей (до 3 кг).●Регулирование стула (исключение запоров).●В случае появления кровотечения или других осложнений —немедленное обращение в тот стационар, где проводилиоперацию, или любой другой стационар. Влагалищная экстирпация матки —удаление матки влагалищным (вагинальным) доступом.•ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИОпущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки,миома матки небольших размеров, эндометриозматки), при которой необходимо её удаление.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯЧревосечения в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание);сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости.Большие размеры матки —не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯПредпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированнойанестезии, эндотрахеальногонаркоза. В гинекологической практике используются три типа лапаротомии: нижняя срединная (продольная, по белой линии); надлобковый поперечный разрез (по Pfannenstiel), поперечный интерилиакальный разрез (по Charney). Первый тип лапаротомии обеспечивает достаточный доступ к операционному полю при необходимости ревизии органов брюшной полости, а также повторных чревосечениях. Рассечение по Пфанненштилю имеет свои преимущества: в частности, такой разрез не приводит к образованию послеоперационных грыж, обеспечивает хороший косметический эффект, а также более легкое послеоперационное течение вследствие меньшего, чем при продольных разрезах, воздействия на кишечник. Вместе с тем этот тип лапаротомии в ряде случаев не обеспечивает достаточной широты операционного поля, что необходимо учитывать при наличии у больных больших опухолевых или воспалительных образований, тяжелых спаечных процессов, а также предполагаемых действиях в глубине малого таза, особенно при выраженном подкожножировом слое. Лапаротомия по Черни обеспечивает достаточно широкий доступ к операционному полю и, кроме того, позволяет в равной мере успешно манипулировать как в нижних, так и верхних отделах брюшной полости. Этот разрез дает хороший косметический эффект и облегчает послеоперационное течение вследствие небольшого контакта с кишечником. Не следует использовать этот тип лапаротомии при необходимости повторных чревосечений или наличии у больных чрезвычайно обширных спаечных процессов. Нижняя срединная лапаротомия Нижняя срединная лапаротомия. а — начало вскрытия брюшины: 1 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 2 — апоневроз; 3 — прямая мышца живота; б — отодвигание жировой клетчатки с мочевым пузырем; в — рассечение брюшины под контролем пальцев; г — зашивание апоневроза: 1 — непрерывный шов на апоневроз; 2 — подкрепляющие шелковые отдельные швы. Нижняя срединная лапаротомия Перед разрезом кожи рекомендуется наметить линию, используя для этой цели тонкую иглу или другой острый инструмент, которым проводится легкая царапина; эта линия должна проходить от середины лона к пупку. При повторных чревосечениях, производимых с иссечением старого рубца, нередко в момент зашивания брюшной стенки оказывается сложным симметрично соединить края кожной раны. Для облегчения этого перед иссечением старого рубца, вдоль него и перпендикулярно ему наносятся 3—4 царапины, которые затем обеспечивают необходимую ориентацию и облегчают соединение краев раны. При срединной лапаротомии фиксируя пальцами левой руки кожу, проводят линейный разрез кожи и подкожножировой клетчатки по направлению к пупку, начиная его несколько выше лона. В случае необходимости разрез может быть проведен и выше с левой стороны пупка. Кровоточащие сосуды клетчатки захватываются зажимами и перевязываются под зажимом или прошиваются кетгутом вместе с небольшим участком клетчатки. Остановка кровотечения может быть осуществлена путем коагуляции сосудов непосредственным подключением диатермохирургичес-кого тока к зажиму. После обнажения апоневроза в середине раны скальпелем производят небольшой разрез и затем ножницами рассекают его, одновременно отслаивая от подлежащих мышц на всю длину разреза. Для удобства рекомендуется края апоневроза захватывать и отводить в сторону зажимами. Рассечение апоневроза производится во всю длину кожной раны. Отступя на 0,5 см в сторону, вскрывают сухожильное влагалище одной из прямых мышц и отодвигают ее латерально. При этой манипуляции нередко происходит разрыв вены, лежащей между мышцей и брюшиной. Поэтому следует тщательно осмотреть заднее ложе мышцы и перевязать кетгутом поврежденную вену, так как именно она в последующем может явиться источником гематомы. Если разрез приходится точно по середине, когда обнажается белая линия, то можно не раздвигать мышцы и не вскрывать их влагалище, а рассечь только белую линию. Все ранее рассеченные слои брюшной стенки в ходе нижней срединной лапаротомии отводятся тупыми крючками в сторону, широко обнажаются предбрюшинная клетчатка и брюшина. В верхнем отделе раны становится видной поперечная фасция. Указанную фасцию, подлежащую клетчатку и брюшину захватывают анатомическими пинцетами и, убедившись в отсутствии прилегающих к ней петель кишки, производят скальпелем небольшой разрез брюшины, а края его тотчас захватывают зажимами. Под контролем зрения разрез брюшины продлевают в обе стороны, помня о том, что в нижнем углу раны может располагаться окутанный жировой клетчаткой мочевой пузырь. Во избежание его ранения необходимо отвести к нижнему углу раны слой жировой клетчатки и рассекать лишь только участки просвечивающей брюшины. Края брюшины при нижней срединной лапаротомии захватываются зажимами Микулича вместе с приложенными к брюшине марлевыми салфетками или отдельными шелковыми лигатурами брюшину подшивают к коже, прикрыв ею мышцы и подкожножировую клетчатку. Последний способ отграничения всех слоев раны нижней срединной лапаротомии от брюшной полости предпочтительнее вследствие того, что инструменты не мешают оперирующему. В образованную в ходе нижней срединной лапаротомии рану вводится расширяющее зеркало, а длинными влажными салфетками, смоченными физиологическим раствором, отодвигаются кверху петли кишок, что дает возможность хорошо осмотреть органы малого таза. Брюшнополостные салфетки (полотенца) должны полностью погружаться в брюшную полость, чтобы не суживать операционное поле. Для того, чтобы случайно не оставить салфетки в ране, необходимо к их концам пришивать длинные тонкие полоски, которые выводятся наружу и в отдалении от раны прикрепляются каким-либо инструментом к покрывающей больную простыне. Закрытие нижней срединной лапаротоми брюшной стенки производится следующим образом: начиная с верхнего края, брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом; по окончании зашивания брюшины конец лигатуры снизу подводят под прямую мышцу живота и продолжают шов кверху таким образом, чтобы этой же нитью соединить между собою обе разделенные прямые мышцы живота. Этот прием обеспечивает плотное прилегание брюшины к мышцам и хорошее последующее заживление раны после нижней срединной лапаротомии. Сближение мышц и их ушивание можно также выполнить отдельными кетгутовыми узловатыми швами. • Если разрез брюшной стенки был продолжен выше пупка, то в связи с тесным прилеганием в этом месте брюшины к апоневрозу следует указанный участок зашивать отдельными кетгутовыми швами, сразу захватывая в шов брюшину и истонченный апоневроз. После сближения мышц приступают к соединению краев апоневроза нижней срединной лапаротомии, которое начинают сверху, кетгутом средней толщины, используя так называемый шов Ревердена, обеспечивающий плотное соединение краев. Для надежной гарантии и предупреждения эвентерации рекомендуется дополнительно по всей длине раны провести еще три-четыре узловатых шелковых подкрепляющих шва. В случаях, когда можно ожидать неполноценного или замедленного образования рубца после проведенной нижней срединной лапаротомии, главным образом у ослабленных больных или при повторных чревосечениях, можно использовать так называемые «страхующие» швы, накладываемые через апоневроз, подкожную клетчатку и кожу. Эти шелковые швы, как правило, снимаются не ранее 8—9-го дня. В обычных же условиях после зашивания апоневроза на подкожную клетчатку накладываются тонкие кетгутовые сближающие швы, с тем чтобы не образовывалось свободных пространств и обеспечивалось хорошее соприкосновение краев раны. На кожу накладываются шелковые швы или металлические скобки. Половые органы женщины подразделяются на наружные, располагающиеся вне полости малого таза, и внутренние - в его полости. НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ К наружным половым органам (genitalia externa, s. vulva) относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища (рис. 2.1). Лобок (mons pubis) - нижняя часть брюшной стенки над лонным сочленением. Кожа лобка у взрослой женщины покрыта волосами. Под кожей расположен слой жировой клетчатки. Большие половые губы представляют собой кожные складки с жировой клетчаткой и волосистым покровом, но менее выраженным, чем на лобке. Внутренняя поверхность больших половых губ имеет потовые и сальные железы. Соединение больших половых губ спереди и сзади носит название соответственно передней и задней спайки. Узкое пространство перед задней спайкой половых губ называют ладьевидной ямкой. Малые половые губы (labia pudendi minora) - также кожные складки, но они более нежные, без волосяного покрова и без жировой клетчатки. По внешнему виду их поверхность напоминает слизистую оболочку. Между ними находится преддверие влагалища, которое становится видимым только при разведении малых половых губ. Подходя к клитору, малые половые губы охватывают его спереди (крайняя плоть клитора) и сзади (уздечка клитора). Клитор (clitoris) состоит из двух пещеристых тел и расположен между передней частью малых половых губ. Каждое из пещеристых тел заключено в фиброзную оболочку и прикреплено к лобковому симфизу с помощью поддерживающей связки. На свободном конце тела клитора находится небольшое возвышение ткани, способной к эрекции, которое называется головкой. Луковицы преддверия (bulbi vestibuli) - венозные сплетения, расположенные в глубине малых половых губ и подковообразно обхватывающие преддверие влагалища. Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) у нерожавших можно видеть только после разведения малых половых губ. В преддверии видны наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, прикрытое у девственниц девственной плевой, а у живших половой жизнью обрамленное остатками ее в виде гименальных бугорков. В ладьевидную ямку открываются протоки больших желез преддверия, или бартолиновых желез (glandulae vestibulares majorus). Железы величиной с горошину находятся у заднего края луковицы преддверия. К внутренним половым органам (genitalia interna) относят влагалище, матку и ее придатки - маточные трубы и яичники Влагалище (vagina s. colpos) проходит от входа во влагалище до шейки матки, которую обхватывает со всех сторон, образуя боковые, передний и задний своды. Задний свод значительно глубже, чем остальные. Длина влагалища на уровне заднего свода составляет около 10 см. Передняя и задняя стенки влагалища, как правило, сомкнуты. Стенка влагалища состоит из наружного и внутреннего слоя, напоминающего слизистую оболочку, но не являющуюся таковой. Покрывает внутренний слой влагалища многослойный плоский ороговевший эпителий, подвергающийся в детородном периоде циклическим изменениям в соответствии с деятельностью яичников. Сальных желез и волосяного покрова в отличие от кожи нет, но условно внутренняя стенка влагалища называется слизистой. Слизистая оболочка влагалища имеет продольные и поперечные складки, которые делают влагалище растяжимым. Растяжению влагалища способствует и наружный слой, который состоит из гладкомышечных волокон и эластической соединительной ткани. К передней стенке влагалища примыкают мочеиспускательный канал и задняя стенка мочевого пузыря, между ними имеется тонкая соединительнотканая пузырно-влагалищная перегородка. Сзади влагалище граничит с прямой кишкой. В верхней части влагалище и прямая кишка ограничивают прямокишечно-маточное (дугласово) пространство, представляющее собой нижнюю часть брюшной полости. Изнутри прямокишечно-влагалищное пространство покрыто брюшиной. Матка (uterus) - мышечный орган, состоящий из тела (5 см) и шейки (2,5 см). Матка расположена по средней линии малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Форму матки сравнивают с перевернутой грушей. Матка представляет собой мышечный орган, в котором мышечные волокна, чередуясь с соединительноткаными, составляют сложную архитектонику. В теле матки преобладают продольно расположенные волокна, в шейке - расположенные циркулярно. Граница между телом и шейкой матки носит название перешейка. В перешейке мышцы расположены циркулярно, а слизистая оболочка напоминает таковую тела матки. Шейка матки частично входит во влагалище - влагалищная часть (portio vaginalis), а частично расположена над влагалищем (portio supravaginalis). При фронтальном разрезе матки сомкнутая спереди назад полость имеет вид равнобедренного треугольника, вершина которого переходит в шеечный канал. В углах у основания треугольника видны отверстия, открывающиеся в маточные трубы (ostium uterinum tubae). Шеечный канал имеет веретенообразную форму с некоторым расширением в срединной части. Полость матки покрыта слизистой оболочкой и эндометрием (endometrium), представляющим собой однослойный цилиндрический эпителий, в строме которого имеются простые трубчатые железы. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям в соответствии с менструальным циклом. Она состоит из базального слоя, являющегося источником для регенерации функционального слоя, который отпадает во время менструации. В функциональном слое различают поверхностный - компактные эпителиальные клетки и промежуточный, или спонгиозный, слой. Снаружи матка частично покрыта брюшиной, которая спереди переходит с мочевого пузыря на матку, образуя пузырно-маточную складку (в области перешейка). Сзади брюшина спускается ниже и переходит на прямую кишку, выстилая прямокишечно-маточное пространство. С боков от матки брюшина образует складки, которые охватывают маточные (фаллопиевы) трубы и спускаются вниз, образуя широкую связку матки. Край широкой связки проходит от трубы к брюшине боковой стенки таза (воронко-тазовая связка). Маточные трубы (tubae uterinae). Длина трубы составляет 9-10 см. В трубе различают три отдела: интрамуральный отдел, проходящий в толщу стенки матки; далее следует узкая часть трубы - перешеек, а затем - извитая часть - ампулярный отдел. Заканчивается труба бахромками - фимбриальным концом. Одна-две фимбрии прикрепляются к поверхности яичника. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружным слоем, состоящим в основном из брюшины (серозной оболочки), промежуточным гладким мышечным слоем (миосальпинкс) и слизистой оболочкой (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки. Яичники (ovarii) - женские гонады - расположены сзади широкой связки, прикрепляясь к ней передней поверхностью с помощью двухслойной складки брюшины. Задняя поверхность яичников свободна от брюшины, имеет беловато-розовый цвет, неровную поверхность. В среднем ширина яичника составляет 2 см, длина - 4 см и толщина - 1 см. Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани - белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды и нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится множество фолликулов на разных стадиях развития.
К связкам, подвешивающим и поддерживающим яичник, относятся воронкотазовая, собственная связки и мезосальпинкс (см. рис. 2.2). В связках яичника проходят сосуды. Воронкотазовая связка представляет собой верхний край широкой маточной связки, который от фимбриального конца трубы и яичника идет к боковой стенке таза. Собственная связка таза расположена между медиальным краем яичника и углом матки. Под истмическим отделом трубы короткая брыжейка подвешивает яичник к заднему листку широкой связки матки. В связках проходят сосуды, питающие яичник. Парными связками, удерживающими внутренние женские половые органы, являются круглые, широкие связки матки, воронкотазовые, крестцово-маточные. Спереди от матки находятся круглые связки матки. Пройдя паховый канал, круглые вязки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки удерживают матку в положении наклона впереди. Широкие связки матки (lig. latae uteri) представляют собой дупликатуру брюшины, которая идет от ребер матки к боковым стенкам таза. Вверху связки покрывают маточную трубу, сзади к ней прилежат яичники. Между листками широкой связки находятся клетчатка, нервы, сосуды. Продолжением широких связок сбоку являются воронкотазовые связки (lig. infundibulopelvicum, s. lig suspensorium ovarii). Сзади от матки к прямой кишке идут крестцово-маточные связки (lig. sacrouterinum), представляющие собой мышечные пучки, удерживающие матку. Сверху связки покрыты брюшиной.
ПРОМЕЖНОСТЬ И ТАЗОВОЕ ДНО Промежность представляет собой мягкие ткани, расположенные в выходе малого таза. Ее границами являются нижний край лонного сочленения спереди, верхушка копчика сзади и седалищные бугры по бокам. Мышцы в области промежности составляют тазовое дно, которое имеет большое значение для правильного положения женских половых органов в полости малого таза. Мышцы тазового дна покрыты фасциями и окружают прямую кишку, влагалище и мочеиспускательный канал. Мышцы тазового дна условно делят на три слоя. Под кожей и поверхностной фасцией расположены седалищно-пещеристая и губчато-луковичная, а также поперечная поверхностная мышцы. Сухожилия этих мышц соединяются по средней линии в сухожильном центре промежности (рис. 2.3): седалищно-пещеристая мышца покрывает кожу клитора, отходя от седалищной кости; луковично-пещеристая мышца покрывает луковицу преддверия и входит в перинеальное тело; поверхностная поперечная мышца промежности проходит от седалищного бугра к сухожильному центру. Под этим слоем мышц тазового дна располагается второй слой, составляющий мочеполовую диафрагму, которая служит запирающим аппаратом для мочеиспускательного канала и влагалища. Мочеполовая диафрагма представляет собой слившиеся листки фасции, натянутой между лонными костями, и содержащейся в них глубокой поперечной мышцы, которая проходит от внутренней поверхности нижнего края лонного сочленения и входит в перинеальное тело влагалища.
В анальной области находится сфинктер прямой кишки, мышцы которого расположены вокруг прямой кишки и входят в сухожильный центр промежности. Наиболее глубоким слоем мышц является мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), состоящая из трех парных мышц: 1) лобково-копчиковой мышцы (m. pubo-coccygeus), медиальные пучки которой охватывают половую щель с проходящими через нее органами; 2) подвздошно-копчиковой мышцы (m. ilio-coccygeus), составляющей среднюю часть мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; 3) седалищно-копчиковой мышцы (m. ischiococcygeus), составляющая заднюю часть мышечного купола. Основания всех этих мышц прикреплены спереди к внутренней поверхности лонного сочленения и к горизонтальной ветви лобковой кости, с боков - к сухожильной дуге (arcus tendineus), сзади - к седалищной кости.Мышца, поднимающая задний проход, укрепляет заднюю стенку влагалища. Ей отводится основная роль в удержании органов малого таза.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ НАРУЖНЫХ И ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется в основном внутренней половой (срамной) и лишь частично веточками бедренной артерии. Конечными ветвями внутренней подвздошной артерии являются внутренняя половая артерия и нижняя прямокишечная артерия, от которой отходят сосуды, питающие влагалище. Внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) через большое седалищное отверстие покидает полость малого таза, и ее ветви снабжают кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода, промежность, включая большие и малые половые губы, клитор. Наружная поверхностная половая артерия (r. pudenda, s. superfiсialis) отходит от бедренной артерии, ее ветви снабжают большие половые губы, влагалище (см. рис. 2.3). Вены, несущие кровь от промежности, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены, проходя латерально, отводят кровь от большой половой губы и входят в большую подкожную вену ноги. Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется из аорты. Органы малого таза снабжают кровью маточная (a. uterina) и яичниковая артерии (a. ovarica). Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной или подчревной артерии, спускается вниз, проходит над мочеточником, подходит к ребру матки, на уровне шейки подразделяясь на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь идет вверх по латеральному краю тела матки, снабжая ее артериальными стволами, расположенными в поперечном направлении, диаметр которых уменьшается по мере приближения к средней линии матки (рис. 2.4). Восходящая ветвь маточной артерии доходит до маточной трубы и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет к брыжейке маточной тубы (mesosalpinx), питая трубу, яичниковая проходит в брыжейке яичника (mesovarium), где она анастамозирует с яичниковой артерией. Нисходящая ветвь маточной артерии снабжает кровью шейку, купол и верхнюю треть влагалища. Яичниковая артерия отходит либо от аорты, либо (чаще слева) от почечной артерии. Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит в воронкотазовой или подвешивающей связке (lig. infundibulo-pelvicum), отдавая ветвь яичнику и трубе. Яичниковая артерия анастомозирует с ветвью маточной артерии, снабжая кровью яичник. Артерии половых органов сопровождаются хорошо развитыми венозными сосудами.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от наружных половых органов и нижней трети влагалища, идут к паховым лимфатическим узлам. Лимфатические пути, отходящие от средней верхней трети влагалища и шейки матки, идут к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу подчревных и подвздошных кровеносных сосудов. Лимфа из нижней части матки поступает в основном в крестцовые, наружные подвздошные и общие подвздошные лимфатические узлы; часть лимфы также поступает в нижние поясничные узлы вдоль брюшной аорты и в поверхностные паховые узлы. Большая часть лимфы из верхней части матки оттекает в латеральном направлении в широкой связке матки, где она соединяется с лимфой, собирающейся из маточной трубы и яичника. Далее через связку, подвешивающую яичник, по ходу яичниковых сосудов лимфа поступает в лимфатические узлы, расположенные вдоль нижнего отдела брюшной аорты. Из яичников лимфа отводится по сосудам, располагающимся вдоль яичниковой артерии, и идет к лимфатическим узлам, лежащим на аорте и нижней половой вене. Между указанными лимфатическими сплетениями существуют связи - лимфатические анастомозы.
ИННЕРВАЦИЯ Иннервация половых органов осуществляется от симпатических и спинномозговых нервов. Волокна симпатической части вегетативной нервной системы идут от солнечного сплетения и на уровне V поясничного позвонка образуют верхнее подчревное сплетение (plexus hipogastricus superior). От него отходят волокна, образующие правое и левое нижние подчревные сплетения (plexus hipogastricus superior et dexter inferior). Нервные волокна от этих сплетений идут к мощному маточно-влагалищному, или тазовому, сплетению (plexus uterovaginalis, s. pelvicus). Маточно-влагалищные сплетения располагаются в параметральной клетчатке сбоку и сзади от матки на уровне внутреннего зева и шеечного канала. К этому сплетению подходят ветви тазового нерва (n. pelvicus). Симпатические и парасимпатические волокна, отходящие от маточно-влагалищного сплетения, иннервируют влагалище, матку, внутренние отделы маточных труб, мочевой пузырь. Яичники иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервами из яичникового сплетения (plexus ovaricus). Наружные половые органы и тазовое дно в основном иннервируются половым нервом (n. pudendus). Тазовая клетчатка хорошо развита в полости малого таза, окружает все его органы, образуя следующие отделы: пред- и околопузырный; околоматочный и околовлагалищный; околокишечный. На одних участках клетчатка рыхлая, на других тяжистая, но все ее отделы связаны между собой. |