Ответы - гинекология. Гинекология Задача 1
 Скачать 468.28 Kb.
|
|
Задача 26: задержки 40-45 дней, обильные кровянистые выделения 6 мес 1) дисфункциональные маточные кровотечения переменопаузального периода 2) воспалительные заболевания половых органов, рак шейки и тела матки 3) остановка кровотечения (окситоцин, кровеостанавливающие: этамзилат, транексамовая кислота, аскорутин, гормонами (эстроген- гестагены:ригевидон, марвелон), раздельное диагностическое выскабливание с гистологией, госпитализация 4) кровотечение 5) УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с последующей гистологией, ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ, обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследуют цветовые поля зрения, УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования, уровень тромбоцитов, коагулограмма 6) 7) 8) психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, железо, витамины В,К,С,Р,Е, гормонотерапия (гестагены: дидрогестерон, норэтистерон) во вторую фазу цикла с 16 по 25 день или с 5 по 25 день, диета, контроль сахаров, контроль АГ Задача 27: Больная 48 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на чувство тяжести внизу живота, небольшое его увеличение.Больн 1. Доброкачественная опухоль правого яичника 2. Со злокачественными новообразованиями, тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс), девиртекулез сигмовидной кишки 3. Необходимо тщательное обследование и госпитализация в стационар 4. Показания к госпитализации: опухоли и кисты яичников, сохраняющиеся в течении 4-6 мес или размер опухоли более 6 см в диаметре. 5. Онкоанамнез, ОАК, ОАМ, биохимия, онкомаркеры CA-125, CA- 199, VEGF, BRCA1,2; RW, ВИЧ, гепатиты, ЭКГ, влагалищное обследование, мазки на степень чистоты, бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазка, мазок на цитологию, УЗИ органов малого таза с ЦДК (запомнить!!! цветное доплеровское картирование), УЗИ в режиме 3д, УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочных желез, рентгенография легких, КТ, МРТ, маммография, гастроскопия, ирригоскопия, колоноскопия, диагностическая лапароскопия со смывами и биопсией 6. Необходимо, для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечение в процесс прямой и сигмовидной кишок. 7. 8. Доброкачественная опухоль правого яичника (в результатах гистологии будут даны ткани из которых состоит опухоль) 9. Малигнизация 10. Лечение –оперативное, в зависимости от злокачественности опухоли, может быть надвлагалищная ампутация матки с придатками, при подозрении на малигнизацию- оментэктомия. При простой серозной опухоли возможно удаление придатков матки с пораженной стороны. Задача 28: Больная 46 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на нерегулярные, обильные менструации. Часто- грипп, ангины. 1. Интерстециальная миома матки 11-12 нед. НМФ по типу гиперменореи и пройоменореи. Мастопатия. Вторичное бесплодие. 2. В данном случае рост миомы за 2 года составил 4-5 нед, это не является быстрым ростом 3. Необходимо амбулаторное обследование и выбор тактики лечения. 4. Показания к госпитализации: -неотложные состояния- кровотечения, ущемление узла, рождение узла, острый живот. -быстрый рост миомы (более 4 нед за год) -большой размер миомы (13-14 нед) -шеечная миома -нарушение функции соседних органов 5. ОАК, ОАМ, биохимия, коагулограмма, группа крови , резус-фактор, ЭКГ, влагалищное исследование, мазки на чистоту влагалища, бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений, мазок на цитологию, УЗИ, ГСГ, гистероскопия. 6. 7. Интерстециальная миома матки 11-12 нед. НМФ по типу гиперменореи, пойоменореи. Мастопатия. Вторичное бесплодие. 8. В связи с небольшими размерами миомы необходимо наблюдение у гинеколога и назначение консервативного лечения. Прогестагены- норэтистерол, линэстренол в непрерывном режиме-6 мес, возможно антигестагены- гестринон. Агонисты ГнРГ (гозерелин, трипторелин). Витаминотерапия (фолиевая кислота, витамины группы В) 9. Показания к операции: - большой размер миомы (13-14 нед) - быстрый рост (более 4 нед в год) -нарушение питания, некроз миоматозного узла -шеечная миома -Анемия тяжелой степени -рост миомы в постменопаузе -нарушение функции соседних органов 10. надвлагалищная ампутация маки без придатков Лапароскопический миолиз, ЭМА, перевязка и клеммирование маточных артерий, ФУЗ-абляция. Задача 29: Женщина 22 лет, острые боли внизу живота, рези при мочеиспускании 1. Гонорея. Острый эндоцервицит. Перитонит. Эрозия шейки матки 2. Вовлечение в воспалительный процесс брюшины 3. Необходима госпитализация, обследование и лечение. 4. В данном случае- перитонит 5. ОАК, ОАМ, RW, ВИЧ, гепатиты, биохимия. Влагалищное исследование, мазок на степень чистоты влагалища, бактериоскопия выделений из уретры, цервикального канала, бактериологическое исследование выделений. ИФА, ПЦР на гонококк. Цитология. УЗИ. 6. 7. тот же 8. Исключить алкоголь и половые контакты. Цефтриаксон/ амоксиклав/ ципрофлоксацин на 7 дней. Эубиотики интравагинально- лактобактеерин, бифидумбактерин, ацилакт. СПецифич иммунотерапия- гоновакцина. Дезинтоксикационная терапия. НПВП 9. После полного излечения необходимо наблюдать, если она не исчезла- то наблюдение и назначение препаратов стимулирующих регенерацию- солкосерил Задача 30: Больная обратилась с жалобами на боли внизу живота, обильные кровянистые выделения со сгустками 1. Подслизистая миома матки 8-9 нед, рождающийся узел. Эндометриоз. НМФ по типу метроррагии. 2. Экстренная госпитализация, венозный доступ, восстанавливаем ОЦК. 3. В данном случае- рождающийся узел, кровотечение и анемизация. 4. Необходимо произвести УЗИ органов малого таза. При обнаружении дополнительных миоматозных узлов – больной показана операция экстирпация матки с трубами. В случае единичного узла возможно выполнение экстренной гистероскопии с удалением рождающего узла и выскабливанием полости матки. Одномоментно с операцией необходимо восполнять ОЦК и произвести коррекцию анемии 5. -Влагалищное исследование -ОАК, ОАМ, коагулограмма, RW, ВИЧ, гепатиты, группа крови,резус- фактор -УЗИ -Гидросонография -Гистероскопия 6. 7. Подслизистая миома матки 8-9 нед, рождающийся узел. Эндометриоз. НМФ по типу метроррагии. Задача 31: Перед этим с группой туристов ходила в поход 1. Острый эрозивный вульвит. 4. Дифференцировать с герпес-вирусным воспалением, сифилисом, раком вульвы. 5. Острый эрозивный вульвит. 6. Лечение: антибиотики по чувствительности микрофлоры, нистатиновая мазь, сидячие ванночки с отваром ромашки, аскарутин, УФО наружных половых органов в субэритемных дозах. 7,8. В листке нетрудоспособности и госпитализации не нуждается. 9. Соблюдение правил личной гигиены, упорядоченная половая жизнь, использование барьерных методов контрацепции. Задача 32: Пенистые выделения белого цвета, проводила лечение спринцеванием раствором ромашки – без эффекта 1. Острый кольпит. 2. Взятие мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на микрофлору, в том числе на соскоб на хламидии, гонококк и трихомонады. Обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию. ОАК,ОАМ. 3. Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, трихомониаз. 4. Дифференцировать с банальным кольпитом, с дрожжевым кольпитом. 5. Острый трихомонадный кольпит 6. Бактериологическое исследование имеет решающее значение в постановке диагноза. 7. У детей преобладают вульвиты, вульвовагиниты. 8. По протяженности и по лимфатическим сосудам. 9. Госпитализация в детском возрасте. 10. Антибиотикотерапия (метронидазол), физиолечение – тепловые процедуры на низ живота. 11. Применение метронидазола интравагинально. Задача 33: Мажущие кровянистые выделения за 4-5 дней перед менструацией. диатермокоагуляция шейки матки 2,5 года назад 1. Наружный генитальный эндометриоз – эндометриоз шейки матки, ретроцервикальный эндометриоз. 2. Мазки с шейки матки на онкоцитологию, пункция позадишеечного образования на онкоцитологию, расширенная кольпоскопия, биопсия шейки матки с последующим патоморфологическим исследованием биопсийного материала. 3. Отсутствие атипических клеток в мазках с шейки матки и пунктате из ретроцервикального образования свидетельствует о доброкачественности процесса. Патоморфологическое исследование биоптата позволяет достоверно установить диагноз эндометриоза шейки матки. 4. Дифференцировать с воспалительными процессами, с раком шейки матки, яичников, прямой кишки. 5. Эндометриоз шейки матки, ретроцервикальный эндометриоз. 6. Эндометриоз полиэтиологичен: Активизация зачатков эндометрия в тканях, Метастазирование клеток эндометрия, Имплантация клеток эндометрия в раневой поверхности, Метаплазия резервных клеток эпителия, Нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники на фоне снижения активности иммунитета. 7. Нуждается в госпитализации. 8. Ножевое иссечение очагов эндометриоза из шейки матки, либо – криодеструкция шейки матки, либо – лазеровапоризация очагов, либо хирургическое удаление ретроцервикального эндометриоза лапароскопическим доступом. 9. Длительное применение гестагенов – депо-провера, дюфастон, 17- ОПК. 10. Доступность очагов эндометриоза - ножевое удаление очагов. При глубоких очагах в шейке матки – ампутация шейки матки. Криодеструкция шейки матки. Лазеровапоризация очагов эндометриоза. Задача 34: Жалоб не предъявляет, обратилась на профилактический осмотр. на шейке матки участок белого цвета 1. Лейкоплакия шейки матки. Подозрение на рак шейки матки. 2. Дополнительное обследование: мазки с шейки матки на онкоцитологию, расширенная кольпоскопия, биопсия шейки матки (участка лейкоплакии) с последующим патоморфологическим исследованием биоптата (в биоптате раковой ткани и атипических клеток не выявлено). 3. Патоморфологическое исследование биоптата является решающим в диагностике ракового процесса. 4. Кольпоскопия позволяет детализировать клинические признаки процесса, наметить участок биопсии. 5. Дифференцировать с формами лейкоплакии, ороговевающим раком шейки матки. 6. Бородавчатая лейкоплакия шейки матки. 7. Лечение: криодеструкция шейки матки, либо лазеропоризация лейкоплакии. 8. Вирусная инфекция (ВПЧ), гормональные нарушения, аутоиммунные реакции, недостаток прогестерона, травматические во время родов 9. Упорядоченная половая жизнь, использование барьерных средств контрацепции. Задача 35: Ощущение инородного тела внизу живота 1. Кистома правого яичника (псевдомуцинозная). Миома матки 4 нед 2. Исследование крови на Са-125, канцероцеребральный антиген, альфа-фетопротеин, УЗИ, обследование органов ЖКТ (гастроскопия, ирригоскопия), Рентген легких для исключения метастазов опухоли, пункция брюшной полости через задний свод влагалища с последующим исследованием пунктата на наличие опухолевых клеток, анализ крови, 3. Онкомаркеры (СА-125, канцероцеребральный антиген, и др.) при положительных результатах исследования могут указывать на рак яичника. Большее значение имеет сочетание онкомаркеров. 4. Ирригоскопия, рентгенография легких. 5. Дифференцировать с серозной кистомой яичника, фолликулярной кистой, кистой желтого тела, эндометриоидной кистой, дермоидной кистой, раком яичника. 6. Кистома правого яичника (псевдомуцинозная). 7. Патоморфологический. 8. Хирургический с цитодиагностикой, в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками. 9. 40-60 лет. 10. Нуждается в госпитализации. Задача 36: Девушка рост 150 см, незаращение Боталлового протока, бочкообразная грудная клетка, вальгусная девиация ног 1. Синдром Шерешевского-Тернера 2. Задержка полового развития, синдром Свайера 3. Консультация генетика для определения кариотипа, консультация кардиолога. 4. БХ крови на ФСГ и ЛГ (их будет много), анализ на эстрогены (их мало), узи придатков (они не развиты) 5. – 6. Нарушение полового развития. Аменорея. Синдром Шерешевского-Тернера. 7. Если кариотип 46ХХ, то КОКи, если 46ХУ у девочки,то двусторонняя гонадэктомия из-за частой малигнизации и заместительная гормонотерапия. 8. Ограничение трудовой деятельности, связанной с повышенной концентрацией внимания из-за врожденного синдрома, трудоспособна. Задача 37: В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет с жалобами на обильные и длительные менструации, приходящие с задержкой до 10- 12 дней 1.Киста яичника. Вторичная дисменорея 2.Динамическое наблюдение 3. УЗИ с ЦДК и лапароскопией. Гистероскопия с диагностическим выскабливанием 4. На эхограмме: однокамерное образование округлой формы,внутр пов-ть кисты ровная,гладкая,стенка тонкая(до 2х мм),содержимое анэхогенное с высоким уровнем звукопроводимости .Диаметр от2,5 до 6 см. Динамическое УЗИ помогает дифференцировать фолликулярную кисту от гладкостенной серозной цистаденомы. При ЦДК:в фолликулярной кисте-единичные участки кровотока,распред-ся только по периферии образования с невысокой скоростью и средней резистентностью(ИР- 0,4 и выше) 5.Киста правого яичника(фолликулярная) Дисменорея вторичная 6.Наблюдение в течение 6-8 недель, противовоспалительная или (по показаниям) гормональная терапия. При неэффективности и возникновении осложнений- оперативное лечение( лапароскопия- вылущивание кисты или удаление. После оперативного лечения терапия по восстановлению менструальной функции. Витаминотерапия(фолиевая кислота, витамины С,Е),ноотропы(пирацетам) и контрацептивные препараты в течение 3х месяцев. 7.Наличие осложнений: перекрут ножки кисты,разрыв стенки кисты, кровоизлияние в полость образования. 8. 9. Вести здоровый образ жизни, меньше стресса. Лечение дисгормонального сбоя, воспалительных заболеваний 10.Посещать гинеколога 1 раз в год Задача 38: Больная 25 лет обратилась к гинекологу с жалобами на отсутствие менструаций в течение 5 месяцев 1.СПКЯ 2.Дифференциальная диагностика с опухолями яичников 3.и 7.Консервативное лечение:1)нормальзация массы тела2) стимуляция овуляции(кломифен по 100 мг с 5го по 10й день менстр цикла или пергонал/хумегон.Лечение направлено на восстановление менструального цикла,лечение гирсутизма, профилактику отдалённых осложнений. КОКи-нормальзация ментруального цикла.Диане- 35(антиандроген) Хирургическое лечение: Клиновидная резекция, термокаутеризация, декапсуляция поликистозных яичников. 4.и 5.Эхография органов малого таза, исследование гормонов плазмы крови(ЛГ/ФСГ >2,5-3);Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность( ИМТ >25кг/м²).Трансвагинальное УЗИ: увеличение объема яичников,гиперплазия стромы, более 10 атретичных фолликулов,расположенных по периферии под утолщённой капсулой. Лапароскопия с биопсией и гистологическим исследованием ткани яичника 6.СПКЯ 8.Наличие осложнения: гиперпластические процессы эндометрия(рак) 9. 10. Гормонотерапия, нормализация массы тела, вести активный здоровый образ жизни 11.Наблюдение у гинеколога 1 раз в 6 месяцев Задача 39: Больная 26 лет, жалобы на бесплодие(в браке 5 лет). 1. Причины: психогенные факторы; нарушение овуляции(эндокринное бесплодие); трубно-перитонеальный фактор; различные гтнекологические заболевания; иммунологические причины. 2. План обследования: Анамнез: Хар-р менстр функции,менархе,регулярность цикла и его нарушения, межменстр выделения ,болезненность менстр)Число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, используемые методы контрацепции и продолжительность их применения.Боль при половом акте,регулярность половой жизни. Экстрагенитальные заболевания(Сахарный диабет,туберкулёз,патология щитовидной железы,надпочечников ит.д.) и перенесённые операции, способстующие появлению бесплодия( операции на матке,яичниках,маточных трубах,мочевыводящих путях,кишечнике.аппендэктомия). Уточнение гинекологического анамнеза: воспалительные процессы органов малого таза и ЗППП(возбудитель, продолжительность, хар-р терапии), заболевания шейки матки и их лечение( консерват., крио- или лазеротерапия,радио-и электроконизация).Псих факторы и вредные привычки.При объективном обследовании: ИМТ(N= 20- 26).При ожирении ИМТ>30(установить возм причины и быстроту нарастания массы тела).Кожные покровы(сухие, влажные, угревая сыпь,растяжения).Состояние молочных желёз для исключения опухолевидных образований. 3.Микроскопия мазков из цервикального канала, влагалища, уретры. При необходимости ПЦР на наличие инфекции, посев на микрофлору и чувствительность в а/б. Исследования по тестам функциональной диагностики: в течение 3х последовательных менструальных циклов(базальная термометрия, симптом «зрачка»,КПИ и др.)Консультация терапевта для выявления противопоказаний к беременности. Консультация эндокринолога, психиатра, генетика при выявлении признаков эндокринных, псих заболеваний и пороков развития. 4.А)Эндокринное бесплодие: ановуляторное бесплодие- рентгенография черепа с визуализацией турецкого седла, МРТ ГМ, исследование глазного дна и полей зрения. УЗИ органов малого таза, Щит железы, надпочечников. ЭЭГ, РЭГ, гормоны в крови( ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, АКТГ), гормоны яичников (эстрадиол, прогестерон), гормоны ЩЖ(Т3,Т4), надпочечников( кортизол, тестостерон, ДГЭА- С). Тест толерантности к глюкозе у женщин с ожирением. Недостаточность Лютеиновой фазы: выявление укороченной фазы менструального цикла( менее 10 дней) и снижение разницы Температуры тела в обе фазы цикла(< 0,6С), по данным базального теста( снижение прогестерона в крови). Б) ЛНФ-синдром при динамическом УЗИ- рост фолликула до преовуляторного с последующим сморщиванием плато-эффект фолликула. В)Трубно-перитонеальное бесплодие: исключение воспалительных заболеваний пловых органов(бактериологическое, бактериоскопические исслед-я, ПЦР). Для определенич проходимости труб- гидросонография, лапароскопия с хромосальпингографией. У женщин с гинеколог заболеваниями: гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием Г)Иммунологическое бесплодие: посткоитальный тест- оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи. Проводится в середине цикла на 12-14 день, исследование слизи шейки матки после коитуса подвижность сперматозоидов. Тест + если 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. 6.Трубно-перитонеальное бесплодие 7.Оперативная лапароскопия(восстановление проходимости труб) 8. 9.Лечить вовремя воспалительные заболевания, эндокр, иммун, вести ЗОЖ 10.1 раз в 6 месяцев |