Ответы - гинекология. Гинекология Задача 1
 Скачать 468.28 Kb.
|
|
Задача 7: На амбулаторный прием обратилась женщина 38 лет с указанием на обильные и продолжительные менструации, последняя закончилась вчера, длилась – 9 дней 1) Миома матки. Быстрый рост. НМФ по типу гиперполименореи. Нарушение функции тазовых органов. 2) Причины миомы: - гормональная теория (нарушение экскреции и метаболического превращения эстрогенов, нарушение соотношения фракции эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фоликул., а эстриола в лютеиновую фазу), гиперсекреция прогестерона. -особенность иммунной реактивности организма (при наличии хронических очагов инфекции, абортах) -наследственная предрасположенность Причины кровотечения при миоме: -Увеличение площади эндометрия и размеров матки, рост количества венозных сплетений -Гиперпластические изменения слизистой оболочки -Снижение сократительной способности миоматозно измененной матки -Изменение сосудистой сети органа 3) Быстрый рост поставлен на основании увеличении размеров матки за год более чем на 4 недели беременности, а именно на - 8. А также на основании симптомов нарушения функции тазовых органов 4) На догоспитальном этапе: -уложить пациента с приподнятым ножным концом, доступ свежего воздуха -пузырь со льдом на область матки -Госпитализация в стационар 5) Показания к госпитализации: -неотложные состояния- кровотечения, ущемление узла, рождение узла, острый живот. -быстрый рост миомы (более 4 нед за год) -большой размер миомы (13-14 нед) -шеечная миома -нарушение функции соседних органов 6) План дополнительного обследования: -Влагалищное исследование -ОАК, ОАМ, коагулограмма -УЗИ -Гидросонография -Гистероскопия 7) При влагалищном исследовании: множественные Ovulae Nabottii – как результат эрозий. Увеличение матки до 16 нед беременности, плотная бугристая структура. В ОАК- гипохромная анемия легко степени. По результатам УЗИ- подтверждается диагноз Миома, на передней стенке матки интерстициальный узел расположенный низко, до 8 см в диаметре, с полостью. 8) Интерстециальная миома матки, быстрый рост. НМФ по типу гиперполименореи. Нарушение функции тазовых органов. Деформация шейки матки. О. Nabotii. 9) В данном случае показана экстирпация матки с трубами в силу того, что шейка матки имеет патологические изменения. 10) Этапы операции: 1. лапаротомия; 2. Фиксация матки. 3. Лигирование маточных концов lig. teres, фаллопиевой трубы, собственной связки яичника, мезосальпинкса с обеих сторон. Рассечение тканей; 4 Вскрытие параметриев, произведение переднесоединительного разреза по pl. vesicouterina. Отсепаровка тупым и острым путём мочевого пузыря. 5. Гидравлическая отсепаровка прямой кишки. Лигирование и отсечение крестцово- маточных связок. Взятие их на провизорные лигатуры. 6. Лигирование и рассечение сосудистых пучков в параметриях. 7. Лигирование параметральных ветвей маточной артерии. 8. Вскрытие переднего свода влагалища. 9. Отсечение матки рот сводов. 10. Наложение гемостатического шва на края влагалищной раны с формированием купола влагалища. 11. Перитонизация культи влагалища и маточных концов связок. Подшивание к своду крестцово-маточных связок. 12. Санация брюшной полости. 12. Ушивание брюшной полости. 11) При диспансерном наблюдении пациенток необходимо настраивать их на тщательное наблюдение за собой, регулярное (1 раз в 3 месяца) посещение врача, при появлении новых изменений в самочувствии незамедлительная явка к врачу. 12) У пациенток фертильного возраста с небольшими размерами миомы необходимы: лечение экстрагенитальной патологии, нормализация менструального цикла, проведение терапии с использованием гестагенов и витаминотерапия по фазам менструального цикла (1 фаза – фолиевая кислота+витамины группы В, 2 фаза – витамины С, Е и А), Задача 8: Больная 31 года, обратилась на амбулаторный прием с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. Заболела через 3 дня после окончания очередной менструации 1) Диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита, перитонит 2) Менструация, являясь обостряющим моментом, может провоцировать обострение хронических генитальных инфекций, что и имелось в данном случае. 3) Холод, голод и покой. Экстренная госпитализация в стационар 4) «Острый живот», кровотечения, болевой синдром неясной этиологии 5) ОАК, ОАМ, влагалищное исследование, мазок на степень чистоты влагалища, цитология. мазок из цервиального канала, мазок с шейки матки на атипию, мазок из уретры, УЗИ, лапароскопия. 6) По ОАК- лейкоцитоз, увеличение СОЭ- говорит за воспалительную природу заболевания. Влагалищное исследование: Гноевидные выделения из влагалища- воспалительный процесс, спаечный процесс- матка, трубы и ячник пальпируются как единый конгломерат 7) Обострение хронического сальпингоофорита. Перитонит. 8) Дезинтоксикация, антибактериальная терапия, коррекция электролитного баланса, нормализация реологических и коагулирующих свойств крови. На фоне данной терапии больной показана лапаротомия. 9) Объём операции: надвлагалищная ампутация матки с придатками (по возможности с оставлением яичников, учитывая молодой возраст), санация и дренирование брюшной полости. 10) В послеоперационном периоде адекватная инфузионно- трансфузионная терапия ( раствор Рингера, реполиглюкин, изотонический натрия хлорид и глюкозы), профилактика пареза кишечника, антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры (амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон, ципрофлоксацин) + метронидазол (произв нитроимидазола). Необходимо проведение обследования и лечения полового партнера. Задача 9: Больная Г-на, 32 лет, обратилась на амбулаторный прием с жалобами на болезненные, обильные менструации, мажущие «шоколадные» выделения в перименструальный период, на болезненный половой акт. 1) Диагноз: Вторичное бесплодие. Эндометриоз. НМФ по типу альгодисменореи, гиперполименореи. 2) Как предрасполагающий фактор в развитии данной патологии выступили медицинские аборты в отсутствие нормальной протекавшей беременности 3) Обследование больной и направление в стационар 4) Показания к госпитализации: Бесплодие, Эндометриоз тазовой брюшины, яичников, труб, ректовагинальный. Аденомиоз при наличии менометроррагии для гистероскопии или хирургического лечения. 5) ОАК, ОАМ, влагалищное исследование, мазок на степень чистоты влагалища, цитологию, мазок из цервикального канала, УЗИ, гистероскопия с дигностическим выскабливанием на 4-5 день менструального цикла, онкоантигены:СА-19-9, СЕА, СА- 125. 6) ОАК- гипохромная анемия легкой сепени тяжести. На влагалищном исследовании- увеличение матки в размерах, болезненность, скудные мажущие выделения. На УЗИ- энометриоидная псевдокиста правого яичника, жидкость в Дугласовом пространстве. Лапароскопия. 7) Вторичное бесплодие. Наружный и внутренний эндометриоз. НМФ по типу альгодисменореи, гиперполименореи. 8) Лечение: - хирургический метод, направленный на максимальное удаление эндометриоидных очагов -гормонмодулирующая терапия -иммунокоррекция 9) Показания к оперативному лечению: -Распространенные локализации эндометриоидных гетеротопий -ограниченные поражения с отсутствием эффекта от консервативной терапии -кисты яичников, аденомиоз матки, сопровождающийся кровотечениями. -ретроцервикальный эндометриоз 10) В основе лечения данной патологии лежит хирургический метод – полное удаление эндометриоидных гетеротопий. Однако в случаях, когда невозможно применить радикальный способ лечения, используют метод выбора - гормональную терапию эндометриоза. На сегодняшний день считается наиболее эффективным использование агонистов рилизинг фактора: бусерелин, трипторелин, декапептил- депо и т.д. в режиме аменореи. При отсутствии эффекта от лечения на протяжение 5-6 месяцев решается вопрос об оперативном лечении. 11) Профилактика: -Регулярное посещение гинеколога -своевременное лечение хр гинекологических заболеваний -борьба с повышенной массой тела-диеты, физ. упражнения -половое воздержание в дни менструаций -предотвращение нежелательной беременности, отказ от абортов -предотвращение стрессовых ситуации Задача 10: Больная Г-ва, 43 лет, обратилась на амбулаторный прием с указанием на нарушение менструальной функции в виде обильных, длительных, нерегулярных менструаций: задержки от 2 недель до 2 месяцев 1. Дисфункциональное маточное кровотечение. Галакторея. Гипоталамический синдром? 2. В основе нарушений менструального цикла лежит ановуляция, вызванная повышенным уровнем пролактина, за счёт чего развилась так же и галакторея. 3. Необходимо назначение дополнительного обследования больной и соответствующей терапии, госпитализация в гинекологический стационар 4. Показания к госпитализации: обильное кровотечение, признаки постгемморагической анемии 5. ОАК, ОАМ, мазок на чистоту влагалища, на онкоцитологию, онкомаркеры, влагалищное исследование, УЗИ, анализ на пролактин, гистероскопия с диагностическим выскабливанием, осмотр маммолога-онколога. 6. ОАК- гипохромная анемия легкой степени тяжести. По УЗИ- киста правого яичника. 7. Дисфункциональное маточное кровотечение. Киста правого яичника Галакторея. Гипоталамический синдром.? 8. В зависимости от данных гистологического исследования эндометрия применение больной показано лечение чистыми гестагенами и парлоделом (бромокриптином). Эстроген-содержащие препараты в данном случае противопоказаны в силу того, что сами вызывают гиперпролактинемию. 9. Данная пациентка угрожаема на возникновение рака молочной железы и рака эндометрия Задача 11: Больная К-ва, 28 лет.Жалоб активно не предъявляет, пришла на профилактический осмотр. Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл 28 дней, менструации 5 дней умеренные. В анамнезе 1 своевременные роды, 2 медицинских аборта, без осложнений 1. Рак шейки матки? 2. ВПЧ (в основном 16 и 18 серотипы) 3. Обследование и проведение лечения 4. Госпитализация показана для проведении операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, для проведения сложных диагностических исследований. 5. ОАК, ОАМ, влагалищное исследование, кольпоскопия с биопсий, проведение проб на атипию (проба Шиллера, проба с уксусной кислотой), онкомаркеры, мазок на чистоту влагалища, на цитологию, УЗИ, анализ крови на ВПЧ. 6. При влагалищном исследовании- обаружен участок застойно- красного цвета, кровоточащий при контакте. На «7 часах» округлое образование синюшного цвета до 0,5 см в диаметре выступающее над поверхностью слизистой. 7. Подозрение на рак шейки матки 8. При исключении онкологического процесса возможно консервативное лечение в течение 3 месяцев, с последующим применением методов деструкции патологического фонового процесса (электро или криодеструкция). При малигнизации процесса показана расширенная экстирпация матки с придатками, при превышении стадии процесса Ia близкофокусная гамма-терапия. 9. Пациентки с патологией шейки матки должны быть обследованы и пролечены в течение 3 месяцев, с последующим наблюдением каждые 3 месяца в течение 1 года, после проведения контрольной кольпоскопии могут быть сняты с диспансерного наблюдения. 10. Наиболее оптимальна барьерная контрацепция. Желательно обследование и лечение партнера. Задача 12: К участковому акушеру-гинекологу обратилась женщина 25 лет, незамужняя, половая жизнь вне брака. Предъявляет жалобы на зуд, жжение в области наружных половых органов 1. Острый трихомонадный(?) вульвовагинит 2. Причины: -инфекционные агенты (неспециф и специф флора) -нерациональное применение антибиотиков, гормональных препаратов и иммунодепрессантов -общие заболевания (сахарный диабет, лейкоз, злокачественные опухоли) -другие воспалительные заболевания ЖПО -уретрит -гельминтозы, свищи, аллергические реакции на средства по уходу -механические факторы (верховая езда) -термические факторы (горячие ванны и спринцевания горячими растворами) недостаточное соблюдение правил личной гигиены 3. Необходимо обследование и назначение лечения амбулаторно 4. Показания к госпитализации: необходимость лечения основного заболевания(СД) и разделение спаек малых половых губ 5. ОАК, ОАМ, влагалищное исследование, мазок на чистоту влагалища, на цитологию, бактериологическое и бактериоскопическое исследование отделяемого, кольпоскопия, анализ кала на гельминты, анализ крови на сахар. 6. ОАК- гипохромная анемия легкой степени тяжести,лейкоцитоз,увеличение СОЭ как признак воспалительной реакции. Повышение глюкозы в крови- Сахарный диабет? Из анализа выделений –трихомонада+, кокки, эритроциты. 4 степень чистоты влагалища. 7. Острый трихомонадный вульвовагинит. Впервые выявленный сахарный диабет. 8. Госпитализация и лечение основного заболевания ( Сахарный диабет) , назначают сидячие ванночки и промывание влагалища настоем трав (ромашки, календулы, шалфея, зверобоя), растворами антисептиков (диоксидина 0,5% раствор; фурацилина 1:5000; перманганата калия 1:6000 — 1:8000 и др.). С учетом выделенной микрофлоры назначают антибактериальные препараты. Предпочтение отдается комплексным лекарственным средствам, эффективным в отношении многих патогенных бактерий, грибов, трихомонад — полижинаксу, тержинану в виде свечей во влагалище по 1 ежедневно в течение 10 дней. После стихания воспалительных изменений местно применяют мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин, облепиховое масло, масло шиповника и др. для ускорения репаративных процессов. При выраженном зуде вульвы используют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.), местноанестезирующие средства (5% анестезиновая мазь). Необходимо обследование и лечение полового партнера. 9. Барьерная контрацепция. 10. Избегать случайных половых связей, барьерные методы контрацепции, регулярный осмотр гинеколога Задача 13: На прием в женскую консультацию обратилась женщина 28 лет, замужняя с жалобами на боли в области большой половой губы справа, слабость, недомогание, головную боль, озноб, повышение температуры до 39 °С 1. Абсцесс правой бартолиновой железы. Трихомонадный вагинит 2. Причины: -слабая иммунная система -несоблюдение личной гигиены -инфекция в организме (стаф, гонококки, трихомонады) -хирургические вмешательства (операция, аборт) -при ношении тесной одежды 3. Госпитализация для вскрытия абсцесса, обследование и назначение лечения в зависимости от выявленного возбудителя. 4. Показания для госпитализации: -формирование абсцесса, рецидив или формирование кисты. 5. ОАК, ОАМ, кровь на RW, ВИЧ, мазок влагалищных выделений на флору, бактериоскопическое исследование выделений, посев выделений на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, исследование на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гонококк. 6. В ОАК лейкоцитоз, увеличение СОЭ, тромоцитопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В мазке – обнаружены трихомонады.4 степень чистоты влагалища 7. Абсцесс правой бартолиновой железы. Трихомонадный вагинит 8. Лечение бартолинита сводится к назначению антибиотиков с учётом возбудителя заболевания, симптоматических средств. Местно назначают сидячие ванночки с антисептиками, аппликации противовоспалительных мазей (левомеколь), прикладывают пузырь со льдом для уменьшения остроты воспаления. В острой фазе воспалительного процесса применяют физиотерапию — УВЧ на область пораженной железы. При образовании абсцесса бартолиновой железы показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем подшивания краев слизистой оболочки железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После операции швы обрабатывают антисептическими растворами в течение нескольких дней. 9. Барьерная контрацепция. 10. Избегать случайных половых связей, барьерные методы контрацепции, регулярный осмотр гинеколога Задача 14: На прием в женскую консультацию обратилась женщина 30 лет, замужняя. Жалобы на зуд, жжение в области влагалища, гнойные или серозно-гнойные выделения из половых путей, боли во влагалище при половом акте. 1. Кольпит (неспецифический вагинит) 2. Возникает в результате воздействия химических, термических и механических факторов( медаборт, ВМС). Возбудители- условно- патогенная флора- стаф, стрептококки, кишечная палочка. Снижение иммунитета, нарушения в работе эндокринной системы, длительные курсы антибиотиков, 3. Обследование и назначение амбулаторного лечения 4. Наличие заболеваний, ставших причиной (эндокринологическая патология) 5. ОАМ, ОАК, кровь на сахар, влагалищное исследование, мазок на степень чистоты влагалища, мазок на цитологию, бакерриоскопическое исследование выделений, посев выделений на флору и чувствительность к антибиотикам, мазок на хламидии. трихомонады, уреаплазму, микоплазму, гонококк, кольпоскопия, УЗИ. 6. В ОАК- эритропения, тромбоцитопения. Увеличение СОЭ. влагалищное исследование- гиперемия слизистой оболочки влагалища, которая легко кровоточит при прикосновении, гнойные наложения и точечные кровоизлияния на её поверхности (симптомы кольпита), в мазке- 4 степень чистоты влагалища, говорит за инфекционную природу воспаления. 7. Кольпит 8. Лечение кольпитов должно быть комплексным, направленным, с одной стороны, на борьбу с инфекцией, а с другой — на устранение сопутствующих заболеваний. Этиотропная терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов, воздействующих на возбудителей заболевания. С этой целью используют как местную, так и общую терапию. Назначают промывания или спринцевания влагалища антисептическими растворами, отварами трав 2— 3 раза в день, раствором хлорофиллипта (1 столовая ложка 1% спиртового раствора на 1 л воды). Длительное спринцевание (более 3—4 дней) не рекомендуется, поскольку нарушает восстановление естественного биоценоза и нормальной кислотности влагалища. При сенильных кольпитах целесообразно местно использовать эстрогены, способствующие повышению биологической защиты эпителия — овестин в свечах, мазях. Антибиотики и антибактериальные средства применяют в виде свечей, вагинальных таблеток, мазей, гелей. Широкое распространение для лечения кольпитов получили комплексные препараты — тержинан, полижинакс, гиналгин. При анаэробной и смешанной инфекции эффективны бетадин, флагил, клион, метронидазол, далацин. Местное лечение часто комбинируют с общей антибиотикотерапией с учетом возбудителя заболевания. После антибактериальной терапии назначают эубиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, биовестин), восстанавливающие естественную микрофлору и кислотность влагалища. 9. Барьерная контрацепция. 10. Избегать случайных половых связей, барьерные методы контрацепции, регулярный осмотр гинеколога |