Задача 15:
На прием в женскую консультацию обратилась женщина 27 лет, замужняя. В анамнезе 1 своевременные роды без осложнений, 2 месяца тому назад произведен медицинский аборт, послеабортный период протекал без осложнений. В течение последнего месяца отмечает тянущие, тупые боли внизу живота, повышенные серозно- гнойные выделения из влагалища.
1.
Эндоцервицит
2.
Причины: снижение иммунитета, травмы шейки матки при родах, абортах, диагностических выскабливаниях, сопутствующие заболевания- кольпит, эндометрит, эктопия шейки матки, использование неправильно подобранных противозачаточных средств, провоцируются наступлением обычной менструации.
3.
Обследование и амбулаторное лечение.
4.
Госпитализация не показана
5.
ОАК, ОАМ, RW, ВИЧ, влагалищное исследование, мазок на степень чистоты влагалища, на цитологию, бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из цервикального канала и влагалища с определением флоры и чувствительности к антибиотикам, мазок на хламидии и гонококк. Кольпоскопия с биопсией, УЗИ, проба с раствором уксусной кислоты и проба
Шиллера.
6.
В ОАК- эритропения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
При влагалищном исследовании- слизистая вокруг наружного зева гиперемированная, отечная, имеются серозно-гнойные выделения из
цервикального канала. На мазке- 4 степень чистоты влагалища, в цервикальном канале- хламидии.
7.
Хламидийный эндоцервицит
8.
Лечение эндоцервицита в острой фазе заключается в назначении антибактериальных средств с учетом чувствительности возбудителей заболевания.( В данном случае- антибиотик тетрациклинового ряда- тетрациклин, доксициклин, макролиды (джозамицин), азитромицин,
Местное лечение противопоказано из-за риска восходящей инфекции.
В хронической стадии при фоновых заболеваниях шейки матки после санации половых путей применяют хирургические методы — криодеструкцию, радиохирургию, лазеротерапию, диатермокоагуляцию, конизацию шейки матки.
9.
Барьерная контрацепция.
10.
Избегать случайных половых связей, барьерные методы контрацепции, регулярный осмотр гинеколога
Задача 16:
На приём обратилась женщина 25 лет, замужняя, 2 месяца назад была введена внутриматочная спираль.
1.
Острый эндометрит после аборта/введения спирали от такого-то числа.
2.
Неправильное проведение или нарушение правил асептики/антисептики при аборте/введении спирали.
3.
Удаление
ВМС, гистероскопия с выскабливанием и промыванием полости матки антисептическими растворами, удалением при необходимости остатков плодного яйца, инородных тел(при их наличии).
4.
Лечение острых эндометритов проводят в стационаре.
5.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища, цервикального канала и уретры на степень чистоты, на “Gn”, трихомонады. Посев на чувствительность к антибиотикам. Для диагностики
ИППП при эндометрите используют
ПЦР, латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Для уточнения диагноза эндометрита осуществляют УЗИ полости матки, гистероскопию с раздельным выскабливанием, проводят микроскопические исследования мазков в динамике.
6.
В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, Среактивный белок.
7.
Острый эндометрит после аборта/введения спирали от такого-то числа.
8.
Лечение: Удаление ВМС, гистероскопия с выскабливанием и промыванием полости матки антисептическими растворами
(нитрофурал, диоксидин), удалением при необходимости остатков плодного яйца, инородных тел(при их наличии).
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: Назначают постельный режим на весь период лихорадки; легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром предполагаемых возбудителей
(грамположительные кокки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их чувствительностью к антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания.
При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию.
9. Особенности использования
ВМС.
ВМК можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее это делать на 4—8-й день от начала менструации. В этот период цервикальный канал приоткрыт, слизистая оболочка матки менее ранима, а менструация служит относительно надежным признаком отсутствия беременности. ВМК можно вводить сразу же после искусственного прерывания беременности, хотя некоторые клиницисты предпочитают устанавливать контрацептив через 1 мес после операции, когда минует возможность ранних послеабортных осложнений. По мнению экспертов
ВОЗ, ВМК следует вводить через 2—3 мес после родов и не ранее чем через 5—6 мес после кесарева сечения. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний,
произвести гинекологический осмотр и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору и степень чистоты. ВМК можно вводить только женщинам с I—
II степенью чистоты мазков. При введении контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики. В течение 7—
10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение врача рекомендуется через 7—10 дней после введения
ВМК, а затем при нормальном состоянии — через 3 мес.
Диспансеризация женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, предусматривает посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.
ВМК извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением срока использования (при замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за «усики». При отсутствии или обрыве «усиков» (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива при помощи УЗИ.
ВМК удаляют после расширения цервикального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.
Задача 17:
10 дней после мед аборта температура, головная боль,сухость во рту, тошнота, боли внизу живота
1)
Параметрит боковой правосторонний
2) инфицирование лимфогенным путем во время осложненного аборта
3) госпитализация, ОАК, ОАМ, УЗИ
4) острый живот, острый воспалительный процесс, возможно формирование абсцесса и его прорыв
5)
ОАК, ОАМ, УЗИ, бактериоскопия мазков из влагалища
6)
7)
8) постельный режим, АБ терапия (защищ. Пенициллины, цефалоспарины III, фторхинолоны, аминогликозиды, линкозамины, тетрациклины) + метронидазол +антимикотические (флуконазол), инфузионная терапия, антигистаминные, при тяжелых случаях — плазмаферез, в стад рассасывания НПВП, биостимуляторы, витамины, гинекологический массаж, электрофорез,
УВЧ,
УФО, при формировании параметрального абсцесса показана его пункция через свод влагалища, при получении гноя вскрытие и дренирование
9)
Барьерные методы, КОКи
Задача 18: …тянущие тупые боли внизу живота возникшие после окончания очередной менструации, учащенное болезненное мочеиспускание, сукровично-гнойные выделения
1) острый сальпингоофорит (аднексит)
2) восходящая инфекция (чаще хламидийная, гонококковая)
3)
ОАК, ОАМ, УЗИ (расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу), диагностическая лапароскопия( отечные гиперемированные трубы, истечение серозно-гнойного или гнойного эксудата из фимбриальных отделов и его скопление в ректовагинальном углублении)
4) острый воспалительный процесс
5)
ОАК, ОАМ, бактериоскопия мазков из влагалища и цервикального канала, УЗИ, лапароскопия,
микроскопия содержимого маточных труб, полученного при лапароскопии или пункции
6)
7)
8)
АБ терапия (защищ. Пенициллины, цефалоспарины III, фторхинолоны, аминогликозиды, линкозамины, тетрациклины) + метронидазол
+антимикотические
(флуконазол), инфузионная терапия, антигистаминные, при тяжелых случаях — плазмаферез,
НПВП, витамины Е, В, электрофорез, УВЧ, УФО
9) барьерные+КОКи (двойная контрацепция)
Задача 19:
…тупые ноющие боли с иррадиацией в поясницу, усиливаются после переохлаждения, менструации
1) хронический сальпингоофорит (аднексит)
2) перенесенные острые и подострые воспалительные процессы придатков
3)
ОАК, ОАМ, УЗИ (расширенные маточные трубы), диагностическая лапароскопия
4) воспалительный процесс
5)
ОАК, ОАМ, бактериоскопия мазков из влагалища и цервикального канала, УЗИ, лапароскопия, микроскопия содержимого маточных труб, полученного при лапароскопии или пункции
6)
7)
8)
АБ терапия (защищ. Пенициллины, цефалоспарины III, фторхинолоны, аминогликозиды, линкозамины, тетрациклины) + метронидазол
+антимикотические
(флуконазол), инфузионная терапия, антигистаминные, при тяжелых случаях — плазмаферез,
НПВП, витамины Е, В, электрофорез, УВЧ, УФО
9) барьерные, КОКи
Задача 20:
…задержка 2 нед, ощущает себя беременной
1)
Внематочная прогрессирующая беременность.
2)
Перенесенные воспалительные заболевания придатков
3)
Признаки беременности при бимануальном исследовании:
Увеличение матки
Признак Горвица-Гегара – размягчение перешейка.
Признак Снегирева – уплотнение при бимануальном исследовании.
Признак Пискачека – асимметрия матки.
Признак Губарева-Гаусса – легкая подвижность шейки матки в ранние сроки, обусловленная размягчением перешейка.
Признак Гентера – перегиб матки кпереди в результате размягчения перешейка, гребневидное утолщение по передней стенке матки
4) госпитализация, ОАК, ОАМ, ß-ХГЧ, УЗИ, лапароскопия
5) подозрение на внематочную беременность
6) АОК, ОАМ, ß-ХГЧ, УЗИ, лапароскопия
7) ?
8) ?
9) Наиболее часто удаляют трубу, но при малом размере яйца возможно его выдавливание( при его локализации в фимбриальном отделе), туботомия (разрез трубы, удаление яйца), резекция сегмента трубы. Противопоказания к органосохраняющим операциям: повторная трубная беременность, рубцовые изменения, разрыв маточной трубы, размер плодного яйца более 3 см. Также медикаментозные способы при размере плодного яйца менее 2 см: внутримышечное либо локальное введение метотрексата
(простагландин) под контролем трансвагинального УЗИ, также возможно введение препарата под контролем лапароскопии в маточную трубу
АБ терапия после операции, физиолеч, Fe, витамины, контроль падения ß-ХГЧ до его исчезновения при консервативных методах, далее КОКи (длителтность предохранения не менее 6 мес.), повторная лапароскопия через 6-10 недель
10) консервативное или оперативное леч
Задача 21:
тяжелое состояние, острая боль с иррадиацией в ключицу, головокружение, тошнота, задержка 2 недели
1)
Внематочная беременность (по типу разрыва трубы).
Геморрагический шок П ст.
2) перенесенный аднексит
3)
Признаки беременности при бимануальном исследовании:
1 Увеличение матки
2 Признак Горвица-Гегара – размягчение перешейка.
3 Признак Снегирева – уплотнение при бимануальном исследовании.
4 Признак Пискачека – асимметрия матки.
5 Признак Губарева-Гаусса – легкая подвижность шейки матки в ранние сроки, обусловленная размягчением перешейка.
6 Признак Гентера – перегиб матки кпереди в результате размягчения перешейка, гребневидное утолщение по передней стенке матки
4)
ОАК, ОАМ, группа крови, резус, пункция через свод влагалища,
УЗИ, на операцию
5)
6)
7)
8) наиболее часто удаляют трубу либо резекция сегмента трубы, введение кровозаменителей, реинфузия крови из брюшной полости
АБ терапия после операции, физиолеч, Fe, витамины, далее КОКи
(длителтность предохранения не менее 6 мес.), повторная лапароскопия через 6-10 недель
9)оперативный
Задача 22:
удлинение цикла до 40 дней
1) дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста
2) стрессы, переутомления, смена климата, проф. Вредности, неблаг.
Материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза, аборты, прием нек. Лек. Препаратов
3) гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием,
ОАК
4)
5) коагулограмма, измерение базальной температуры, симптом зрачка, натяжения цервикальной слизи, подсчет КПИ, рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, определение содержания гормонов в плазме (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников),
УЗИ,
ГСГ-гидросонография, гистеросальпингография
6)
7)
8) окситоцин, кровоостанавливающие
(этамзилат, викасол, аскорутин, гестагены) гормональная терапия: при гиперэстрогении
(персистенции фолликула) лечение проводят во вторую фазу цикла гестагенами
(прогестерон, норэтистерон, дидрогестерон, утрожестан) в течение 3-4 циклов или эстроген-гестагенами с высоким содержанием гестагенов
(ригевидон, микрогинон, силест) в течение 4-6 циклов; при гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестогенами в течение 3-4 циклов, гормонотерапию можно сочетать с витаминотерапией (в 1ю фазу — фолиевая кислота, во 2ю — аскорбиновая кислота) на фоне противовоспалительной терапии.
9)
Профилактическую терапию гормонами назначают прерывистыми курсами (3 мес лечения, 3 мес перерыв)
Задача 23:
схваткообразные боли за несколько дней до менструации и во время нее, иррадиируют в поясницу
1) первичная альгодисменорея
2) с дисфункциональными маточными кровотечениями
3)
4)
5)
ОАК, УЗИ, измерение базальной температуры, симптом зрачка, натяжения цервикальной слизи, подсчет КПИ-кариопикнотический индекс, определение содержания гормонов в плазме
6)
7)
8) Диагностика первичной альгодисменореи основывается на:
• характерных конституциональных особенностях, молодом возрасте больных, появлении альгодисменореи через 1,5—2 года после менархе;
• сопутствующих альгодисменорее вегетососудистых симптомах;
• отсутствии анатомических изменений при гинекологическом исследовании;
• астеническом телосложении, тенденции к похуданию.
Лечение первичной альгодисменореи должно быть комплексным.
Оно включает:
• ингибиторы синтеза простагландинов. Необходимо учитывать их влияние на слизистую оболочку желудка и агрегацию тромбоцитов и назначать нестероидные противовоспалительные препараты в свечах.
Наиболее часто применяют индометацин по 25 мг 3 раза в день, напросин по 250 мг 23 раза в день, бруфен по 200 мг 3 раза в день, аспирин по 200 мг 4 раза в сутки. Целесообразность применения указанных препаратов в течение 48—72 ч после начала менструации определяется тем, что простагландины выделяются в максимальных количествах в первые 48 ч от начала менструации;
• спазмолитики, анальгетики (как спазмолитическая терапия);
• комбинированные эстроген-гестагенные препараты с большим содержанием гестагенов или более активными гестагенами с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в течение не менее 3 мес
(механизм их действия недостаточно ясен, возможно, комбинированные контрацептивы, подавляя рост эндометрия, способствуют снижению синтеза простагландинов в нем);
• седативные средства в соответствии с выраженностью нейро- вегетативных нарушений от растительных препаратов до транквилизаторов (валериана, реланиум, триоксазин);
• гомеопатические средства (ременс, мастодинон, меналгин и др));
• немедикаментозное лечение
— физио- и иглорефлексотерапию: электрофорез новокаина на область солнечного сплетения 8—10 процедур через день в течение цикла, воротник по Щербаку с бромом, ультразвук;
• витаминотерапию — витамин Е по 300 мг в день в первые 3 дня болезненных менструаций;
• правильный режим труда и отдыха; занятия спортом, способствующим гармоничному физическому развитию (плавание, коньки, лыжи).
Задача 24:
тошнота, рвота, жидкий стул, температура гектического характера
1) эндометрит на фоне ВМС. Параметрит.
2)
3)
Удаление ВМС, ОАК, ОАМ, мазки из влагалища и шейки, УЗИ
4) острый воспалительный процесс
5)
ОАК, ОАМ, мазки, УЗИ, гистероскопия, лапароскопия
6)
7)
8)
АБ терапия (защищ. Пенициллины, цефалоспарины III, фторхинолоны, аминогликозиды, линкозамины, тетрациклины) + метронидазол
+антимикотические
(флуконазол), инфузионная терапия, антигистаминные, при тяжелых случаях — плазмаферез,
НПВП, витамины Е, В, электрофорез, УВЧ, УФО
Задача 25:
15 лет, жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей
1) маточное кровотечение пубертатного периода
2) начавшийся и неполный аборт, идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, воспалительные заболевания половых органов, рак шейки и тела матки
3) остановка кровотечения (окситоцин, кровеостанавливающие: этамзилат, транексамовая кислота, аскорутин, гормонами (эстроген- гестагены:ригевидон, марвелон), при длительном не останавливающемся кровотечении раздельное диагностическое выскабливание), госпитализация
4) кровотечение
5)
ОАК, коагулограмма, время свертывания крови, б/х, гормоны
(ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон,
ТТГ, Т3, Т4), базальная температура, УЗИ органов малого таза, надпочечников, щитовидной железы
6)
7)
8) препараты железа, В6,12, фолиевая кислота, аскорутин. Далее циклическая витаминотерапия: в течение 3 мес с 5 по 15 день цикла фолиевая кислота по 1 таб 3 раза в день, глютаминовая кислота по 1 таб 3 раза в день, пиридоксин 5проц раствор по 1 мл внутримышечно.
Для регуляции менстр функции эндоназальный электрофорез лития, пиридоксина, прокаина, электросон. Монофазные комбинированные эстроген-гестогенные (новинет, мерсилон, логест, джес) либо гестагены (дюфастон)- по 10-20 мг с 16 по 25 день цикла в течение 2-3 мес
9) осмотр гинеколога каждые 6 мес
Скачать 468.28 Kb.