гиперкальциемический криз. Иванов ВЕ 4гр Гиперкальц. криз. Гиперкальциемический криз
 Скачать 66.24 Kb.
|
Ги́перкальциеми́ческий кризГиперкальциемический криз – это ургентное состояние, обусловленное резким повышением уровня кальция сыворотки выше 3,49 ммоль/л. Уровень кальция выше 5 ммоль/л угрожает жизни и требует немедленного лечения. Летальность при гиперкальциемическом кризе достигает 60%.. Этиология
Среди перечисленных причин гиперкальциемии самыми частыми (более 90% случаев) являются первичный гиперпаратиреоз (основная причина) и злокачественные новообразования (вторая важнейшая причина). Развитие гиперкальциемии при злокачественных заболеваниях имеет два основных механизма. Согласно Clatter (1992), первый механизм — это локальный остеолизис, при котором продукты жизнедеятельности опухолевых клеток — цитокины — стимулируют локальную резорбцию кости остеобластами и вымывание кальция в кровь. Эта форма паранеопластической гиперкальциемии бывает только при обширном поражении костей опухолью, чаще всего при метастазах рака молочной железы, миеломной болезни, лимфоме. Второй механизм — продукция опухолью пептида, близкого к паратгормону, который действует через рецепторы самого паратгормона. Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия чаще всего вызывается раком легких, пищевода, почек, мочевого пузыря, яичников, молочной железы, причем, как правило, это далеко зашедший процесс. Патогенез Основной патогенетический фактор гиперкальциемического криза — резкое повышение уровня кальция в крови и развитие, таким образом, интоксикации кальцием. Угрожающим жизни больного критическим уровнем содержания кальция в крови является 3,5—5 ммоль/л (14—20 мг%). Вторым важнейшим патогенетическим фактором является длительно существовавшая предшествующая хроническая гиперкальциемия, вызывающая кальциноз миокарда, сосудистых стенок, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, ЦНС. Отложение кальция в стенку сосудов вызывает резкое ухудшение кровоснабжения органов, деструктивные изменения в головном мозге, желудке, кишечнике. Кроме того, при гиперкадьциемическом кризе возможны выраженные явления ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза этого синдрома обусловлена выраженными изменениями сосудов, гипер- кальциемией и начинается на ранней стадии криза, быстро приобретая распространенный характер. Ги- покоагуляционная фаза ДВС-синдрома проявляется тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями. Частота летальных исходов при гиперкальциеми- ческом кризе достигает 65%. Причинами смерти являются тяжелые функциональные и морфологические изменения жизненно важных органов (головного мозга, почек, печени, миокарда, легких). Клиника Клиническая картина хронической гиперкальциемии неспецифична и характеризуется сочетанием астенического, дипсогенного, диспепсического, нейропсихического синдромов, остеопороза с артралгиями, миалгиями и оссалгиями; нефролитиаз. Ведущие клинические признаки гиперкальциемического криза определяются нарушением функции наиболее поражаемых органов (ОПН или острая сердечная недостаточность). Развитие криза бурное, внезапное. Желудочно-кишечный тракт: острые боли в животе без четкой локализации, могут быть опоясывающие, явления псевдоперитонита, тошнота, неукротимая рвота. Возможно развитие желудочно-кишечных кровотечений вследствие резких спазмов или прободения язв. Кожа: сухая, со следами расчесов из-за сильного зуда, явления эксикоза – заострившиеся черты лица, сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, гипотония мышц, выраженная мышчная слабость, боли в мышцах, суставах, костях. Сердечно-сосудистая система: повышение АД в первые часы криза, которое в последующем снижается вплоть до коллапса. Нарушение сердечного ритма, быстрое развитие острой сердечной недостаточности (одышка, цианоз, отек легких, остановка сердца). Возможно развитие острых тромбозов магистральных сосудов с развертыванием ДВС-синдрома (прогноз неблагоприятный). Мочевыделительная система: прогрессирующая почечная недостаточность, полиурия, сменяющаяся олигоанурией, нарастание азотемии, интоксикации. При острой гиперкальциемии возможно развитие почечного тубулярного некроза и тубулярной обструкции. Нервно-психические проявления: возможно угнетение сознания (депрессия, сонливость, заторможенность, спутанность сознания), либо резкое возбуждение (галлюцинации, бред). Нередко судороги, повышение температуры до 39-40°С. Дальнейшее повышение уровня кальция приводит к глубокому подавлению функции ЦНС, торможению дыхательного и сосудодвигательного центров с развитием необратимого шока. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картины, а также экстренном определении уровней кальция и фосфора сыворотки крови. Биохимический анализ: повышение кальция, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, снижение фосфора, калия, магния. При ОПН уровни калия и фосфора могут быть повышены. Общий анализ крови: умеренная нормохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Общий анализ мочи: низкий удельный вес, протеинурия, гематурия, цилиндрурия. ЭКГ: укорочение интервала QT, расширение комплекса QRS, уплощение или инверсия зубца Т во II и III отведениях. R-графия: фиброзно-кистозная остеодистрофия (диффузный остеопороз, кистозные образования с субпериостальной резорбцией, костные деформации, патологические переломы). Лечение Лечебная программа при гиперпаратиреоидном кризе преследует цель снижение уровня кальция в крови до 2,6 ммоль/л (при этой величине кальциемии симптомы гиперкальциемического криза исчезают) и включает:
Восстановление ОЦК, усиление экскреции кальция с мочой. 1. Внутривенная инфузия изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 10 – 15 мл/мин. Объем инфузии определяется состоянием сердечно-сосудистой системы и может достигать 2 – 3 л за первые 2 – 3 часа. За сутки вводят 4 – 8 л жидкости, чередуя 0,9% NaCl и 5% глюкозу в соотношении 3:1 – 4:1. Восстановление ОЦК повышает экскрецию кальция с мочой до 300 мг/сут. 2. Введение петлевых диуретиков, т.к. экскреция кальция с мочой прямо пропорциональна экскреции натрия. Начинают введение после инфузии как минимум 2 л жидкости (после устранения гиповолемии). Фуросемид 20 – 40 мг в/в с интервалами 2 – 6 часов (суточная доза 80 – 120 мг). Комплексное применение петлевых диуретиков, регидратации и хлорида натрия позволяет увеличить экскрецию кальция до 500 – 800 мг/сут. Это повышает риск сердечной декомпенсации, гипокалиемии, гипофосфатемии, гипомагнезиемии. В связи с этим необходимо мониторировать ЭКГ, уровень электролитов, при необходимости корригировать. Применение форсированного диуреза снижает уровень кальция на 0,25 – 0,5 ммоль/л. +3. Гемодиализ. При тяжелой почечной и сердечной недостаточности, угрожающей жизни гиперкальциемии показано проведение гемодиализа. Используют бескальциевый диализат. Возможно развитие гипотензии вследствие быстрого снижения уровня кальция, требующее введения жидкости и вазопрессоров. Снижение поступления кальция из костей. 1. Бисфосфонаты – значительно снижают активность остеокластов, тормозят костную резорбцию: Памидроновая кислота (Аредия) 45 – 60 мг в/в капельно на 0,5 – 1 л 0,9% NaCl при исходном уровне кальция < 3,5 ммоль/л. При уровне кальция ≥ 3,5 ммоль/л памидронат 90 мг в/в капельно на 0,5 – 1 л 0,9% NaCl. Клодроновая кислота (Бонефос) 300 мг (5 мл) в 500 мл 0,9% NaCl или 5% глюкозы в/в капельно в течение 2 часов ежедневно (не более 7 дней подряд) или 1500 мг в/в капельно в течение 4 часов однократно. Нормокальциемия развивается к 3 – 7 дню. Для повышения эффективности необходимо комбинировать с кальцитонином. 2. Кальцитонин – снижают уровень кальция за счет подавления активности остеокластов и стимуляции остеобластов с усилением костного захвата кальция, является наиболее быстрым способом купирования острой гиперкальциемии. Кальцитонин (Миакальцик) вводят в/в капельно в течение минимум 6 часов в суточной дозе 5 – 10 ЕД/кг массы тела в 500 мл 0,9% NaCl. Возможно также в/в струйное медленное введение, при котором суточную дозу делят на 2 – 4 введения в течение дня. Снижает уровень кальция в течение 2 – 4 часов после введения, длительность действия 6 – 8 часов. +Высоко эффективен при гиперкальциемии, вызванной интоксикацией витамином Д. 3. Глюкокортикоиды Увеличивают экскрецию кальция с мочой и уменьшают его абсорбцию в кишечнике. Преднизолон 40-80 мг в день перорально или 60 – 120 мг в/м или в/в. Эффективен при опухолевой гиперкальциемии, интоксикации витамином Д. Не влияет на гиперкальциемию, вызванную ПТГ. 4. Пликамицин – противоопухолевый препарат, подавляет синтез РНК в остеокластах. +Пликамицин 15-25 мкг/кг в/в, снижает уровень кальция через 12-24 часа. Продолжительность действия 1 неделя. Повторные курсы с интервалами в 1-3 недели длительно поддерживает нормокальциемию, однако оказывает токсическое действие на костный мозг, печень, почки. Срочное хирургическое лечение Если гиперпаратиреоидный (гиперкальциемический) криз развился у больного с аденомой, карциномой или гиперплазией паращитовидных желез, самым эффективном методом лечения криза является хирургическое лечение — удаление паратиреоаденомы или субтотальная резекция гиперплазированных паращитовидных желез. Однако к хирургическому лечению гиперпаратиреоидного криза следует приступать после улучшения общего состояния, ликвидации сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Лечение нестероидными противовоспалительными средствами Причиной гиперкальциемического криза могут быть метастазы злокачественных опухолей в кости или их миеломное поражение. В этом случае гиперкальциемия обусловлена разрушением костной ткани и вымыванием из нее кальция. Медиаторами деструктивного процесса являются простагландины. Нестероидные противовоспалительные средства блокируют синтез простагландинов и уменьшают содержание кальция в крови, в связи с этим их можно применять в комплексном лечении гиперкальциемического криза (если он связан с повышенной активностью простагландинов) при отсутствии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Лечение антагонистами паратгормона К антагонистам паратгормона относится митрамицин — антибиотик цитостатического действия. Под влиянием митрамицина снижаются уровни кальция и фосфора в крови и уменьшается экскреция гидроксипролина с мочой. В последние годы сформировалось представление о том, что митрамицин тормозит резорбцию костной ткани. При гиперкальциемическом кризе митрамицин вводится внутривенно капельно в дозе 10—25 мкг/кг. Митрамицин токсичен, при его применении возможны тромбоцитопения, нарушение функции печени, в частности, протромбиноб- разующей, гдомерулонекроз, поэтому при значительном нарушении функции этих органов лечение митрамицином не рекомендуется. |