Гипертонический криз. Гипертонические кризы определение

Название	Гипертонические кризы определение
Дата	20.03.2022
Размер	119.13 Kb.
Формат файла
Имя файла	Гипертонический криз.pptx
Тип	Документы #404962

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Определение

К гипертоническим кризам (ГК) принято относить остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней (JNC VI, 1997; JNC VII, 2003, ВНОК, 2012).

Считается, что при ГК артериальное давление повышается быстро. Систолическое артериальное давление при ГК обычно 180 мм рт. ст. и выше, диастолическое — 120 мм рт. ст. и выше.
По нашему мнению, принципиальное отличие ГК от повышения АД без криза заключается в том, что при ГК происходит срыв ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов

Наиболее значимые причины повышения артериального давления:

• ухудшение течения первичной АГ;

• ишемическая болезнь мозга, вызывающая компенсаторное повышение артериального давления;

• ИБС, вызывающая компенсаторное повышение артериального давления;

• заболевания или поражения почек;

• прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно клонидина);

• применение симпатомиметических средств (например, кокаина);

• преэклампсия и эклампсия беременных;

• эндокринные заболевания (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь Иценко—Кушинга, заболевания щитовидной железы).

Наиболее значимые механизмы острого повышения артериального давления:

• увеличение сердечного выброса (ГК I типа);

• увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (ГК II типа).

Первой классификацией ГК можно считать классификацию J. Pahl, который подразделял их на общие и местные.

- Общие кризы, по мнению J. Pahl, сопровождаются повышением системного АД.

- Сосудистые кризы проявляются локальным спазмом сосудов в отдельных органах, что приводит к появлению стенокардии, мигрени, синдрома Меньера, синдрома Рейно и т.д.

А.Л. Мясников (1954) предложил выделять
ГК 1 порядка (адреналовые, нейровегетативные) и
кризы II порядка (норадреналовые, отечные).
В классификации Н.А. Ратнер и соавт. (Руксина 1958)
Адренергические ГК
норадренергические ГК
дополнены третьей группой — осложненными ГК. ( К осложненным ГК относили кризы с острым нарушением мозгового кровообращения, острой коронарной или сердечной недостаточностью, отеком легких).

С.Г. Моисеев (1971) подразделял ГК по клиническим проявлениям
на церебральные и
кардиальные. Кардиальные ГК проявлялись повышением артериального давления с острой левожелудочковой недостаточностью и отеком легких, инфарктом миокарда или тяжелыми расстройствами сердечного ритма или проводимости.
Е.В. Эрина (1988) выделяла ГК
с преобладанием диэнцефально-вегетативного синдрома и
кризы с церебральными ангиодистоническими и (или) кардиальными расстройствами.
Для оказания неотложной медицинской помощи широко использовали классификацию, предложенную М. С. Кушаковским (1977), в которой выделены три вида ГК.

- Нейровегетативный (с преобладанием в клинической картине нейровегетативного синдрома).

- Водно-солевой (с преобладанием водно-солевого синдрома).

- Судорожный (с далеко зашедшей гипертензивной энцефалопатией).

А.П. Голиков (1976) предложил подразделять ГК в зависимости от типа системной гемодинамики.

- Гиперкинетический — с повышением АД за счет увеличения сердечного выброса.

- Гипокинетический — с повышением АД за счет резкого увеличения общего периферического сосудистого сопротивления.

- Эукинетический — с повышением АД за счет умеренного повышения ОПСС.

Аналогично построена классификация ГК И.К. Шхвацабая (1982), основанная на оценке величины конечного диастолического давления в левом желудочке.
J. Blumenfeld и J. Laragh (2001) на основании содержания ренина в плазме подразделяют ГК на ренин-ангиотензин-зависимые (R-типа) и натрий-объем-зависимые (или V-типа).
Для оказания медицинской помощи принципиально важно подразделять ГК на
не угрожающие жизни (неосложненные, неотложные, ургентные) и
угрожающие жизни (осложненные, критические).

Отдельные виды ГК

ГК с гиперсимпатикотонией отличают внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспускание, повышение преимущественно систолического давления с увеличением пульсового. Такие ГК иначе называют нейровегетативными, адреналовыми, гиперкинстическими или кризами I типа. Обычно они развиваются у больных с гипертензией ударного объема.

Отдельные виды ГК

ГК без повышения симпатической активности начинаются относительно постепенно и проявляются сонливостью, адинамией, вялостью, дезориентированностью, бледностью, одутловатостью, отечностью. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Такие ГК называют отечными, нор- адреналовыми, гипокинетическими или кризами II типа. Обычно они возникают у больных с гипертензией периферического сосудистого сопротивления.

Отдельные виды ГК

ГК, судорожная форма (острая гипертензивная энцефалопатия) развивается у пациентов со злокачественной формой АГ на фоне значительного повышения артериального давления (диастолическое давление выше 120—140 мм рт. ст.). Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, тяжелых расстройств зрения; быстро наступает потеря сознания и развиваются клонико-тонические судороги.

Отдельные виды ГК

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании значительного повышения систолического и диастолического артериального давления (соответственно выше 180 и/ или 120 мм рт. ст.), наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, наличия тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Отдельные виды ГК

ГК, связанные с внезапным прекращением приема антигипертензивных средств ([3-адреноблокаторов, дигидропиридиновых блокаторов кальция и, особенно, клонидина), диагностируют по данным анамнеза.
ГК, связанные с приемом симпатомиметиков, диагностируют по данным анамнеза, наличию следов инъекций, тахикардии, сужению зрачков.

Отдельные виды ГК

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень быстрым и резким повышением артериального давления, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, выраженной тахикардией, болью в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Клиническая картина криза при феохромоцитоме напоминает таковую при тяжелом нейровегетативном ГК, но, в отличие от последнего, кожный покров у больных с феохромоцитомой не гиперемированный, а бледный, как при кровотечении. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления, когда пациент из положения лежа садится или встает.

1. Состояния, не угрожающие жизни (неотложные):

1.1. Ухудшение течения АГ.

1.2. Неосложненные ГК.

2. Состояния, угрожающие жизни (критические):

2.1. Значительное повышение артериального давления при:

• отеке легких;

• ОКС;

• геморрагическом инсульте;

• субарахноидальном кровоизлиянии;

• расслоение аорты;

• внутреннее кровотечение.

2.2. Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);

2.3. Криз при феохромоцитоме.

2.4. Эклампсия.

2.5. Острое компенсаторное повышение артериального давления при:

• ухудшение кровоснабжения головного мозга, сердца или почек;

• нарастающей сердечной недостаточности;

• острой брадикардии.

1. Артериальная гипертензия, ухудшение.

1.1. При повышении артериального давления без признаков симпатикотонии:

• каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально;

• при необходимости усиления эффекта дополнительно сублингвально 40 мг фуросемида (лазикса).

1.2. При повышении артериального давления и симпатикотонии:

• моксонидин (физиотенз) 0,4 мг сублингвально;

• при необходимости усиления эффекта — дополнительно сублингвально 40 мг фуросемида (лазикса) или 10 мг нифедипина (кордафлекса).

1.3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:

• моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2 мг сублингвально однократно.

2. Гипертензивный криз.

2.1. ГК без повышения симпатической активности:

• урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5 мг;

• при недостаточном эффекте — повторять инъекции урапидила в той же дозе через 5 мин.

3. ГК с высокой симпатической активностью:

• клонидин 0,1 мг внутривенно струйно медленно.

4. ГК после отмены антигипертензивного препарата:

• соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

5. ГК и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).

Для контролируемого снижения артериального давления:

• урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6—1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.

Для устранения судорожного синдрома:

• диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг.

Для уменьшения отека мозга:

6. ГК и отек легких:

• нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;

7. ГК и ОКС:

• нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до10 мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.

8. ГК и инсульт:

• антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120 мм рт. ст., стремясь снизить его на 10—15%;

• в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить через 5 мин или перейти на введение урапидила внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения и поддержания эффекта;

• при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.

Экстренная госпитализация показана при:

1. Впервые возникшем ГК.

2. Осложненном ГК.

3. Невозможности достичь целевых значений артериального давления.

4. Нестабильности артериального давления.

5. Проведении интенсивной антигипертензивной терапии (независимо от ее результата).

6. Оказании скорой медицинской помощи вне места проживания.

1. Применение нифедипина как универсального, эффективного и безопасного препарата:

• при резком повышении артериального давления;

• при ИСАГ;

• пациентам с гиперсимпатикотонией;

• при наличии прямых противопоказаний;

• в дозе, превышающей рекомендованную (10 мг).

2. Большую опасность представляют попытки агрессивной немедленной («на игле») нормализации артериального давления с помощью различных лекарственных «коктейлей».

3. Неучтенная возможность взаимодействия препаратов, принятых больным до прибытия врача, с препаратами, назначенными в процессе оказания неотложной медицинской помощи.

4. Назначение не карведилола, а метопролола или пропранолола в качестве основных средств для экстренного снижения артериального давления.

5. Использование для оказания неотложной медицинской помощи внутримышечного введения магния сульфата или бендазола (дибазола) в качестве основных антигипертензивных препаратов.

6. Внутривенное введение препаратов, антигипертензивным эффектом которых трудно управлять, например, ганглиоблокатора средней продолжительности действия — азаметония бромида (пентамина), эналаприлата.

7. Экстренная госпитализация всех пациентов с повышением артериального давления.

8. Отказ от госпитализации после проведения интенсивной антигипертензивной терапии (может привести к непоправимым последствиям).

Главное в оказании неотложной помощи при артериальной гипертензии заключается в том, что в большинстве случаев быстрое и значительное снижение артериального давления опаснее его повышения. При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива. Можно выделить три варианта продолжения оказания скорой медицинской помощи в стационаре.

1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни:

• пациент подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации;

• передать пациента «из рук в руки» непосредственно реаниматологу.

2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими жизни:

• направить в отделение краткосрочного пребывания;

• обеспечить постоянное визуальное наблюдение;

• зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях;

• мониторировать АД, сердечный ритм, сатурацию кислорода;

•пульоксиметрия, кардиомониторное и визуальное наблюдение;

• взять кровь для проведения необходимых исследований;

• не допускать повторного повышения АД вследствие прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе, или в связи с тем, что сохраняется причина повышения АД;

• не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного заболевания.

3. АД нормализовано на момент поступления, осложнений нет:

• наблюдение и обследование в течение 1-2 ч;

• при отсутствии отрицательной динамики и других поводов для экстренной госпитализации — направить на амбулаторное лечение;

• обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Каптоприл

Каптоприл (капотен) — короткодействующий ингибитор АПФ первого поколения. По нашим данным, для оказания неотложной помощи при артериальной гипертензии каптоприл особенно эффективен у больных без повышения симпатической активности. Заметим, что на таких больных приходится почти 2/3 обращающихся за скорой медицинской помощью из-за повышения артериального давления.
Показания. Основное показание при неотложныхсостояниях— повышение артериального давления у пациентов без симпатикотонии.
Сочетание капотена с фуросемидом эффективно как у пациентов с высокой симпатической активностью, так и без симпатикотонии,т.е. относительно универсально (Руксин В.В. и др., 2013).
С учетом эффективности и переносимости может быть рекомендован для оказания самопомощи при повышении артериального давления.
Противопоказано назначение каптоприла при двустороннем стенозе почечных артерий, беременности.
Методика применения. Назначать в размельченном виде под язык по 25 мг, что обеспечивает реальное снижение артериального давления уже через 20-30 мин. Гипотензивный эффект каптоприла усиливается при совместном применении с диуретиками и ослабевает при совместном применении с нифедипином.
Нежелательные явления. При первом приеме препарата возможно чрезмерное снижение артериального давления (эффект «первой дозы»), вероятность которого повышается у больных с высокой активностью ренина, при исходной гипонатриемии, реноваскулярной гипертензии, сердечной недостаточности, в остром периоде инфаркта миокарда.

Клонидин

Клонидин (клофелин) — агонист а2-адренорецепторов и, в меньшей степени, имидазолиновых рецепторов ЦНС — стимулирует норадренергические нейроны ядер гипоталамуса и продолговатого мозга, тормозя симпатическую импульсацию к резистивным сосудам, сердцу, почкам, оказывает надежное гипотензивное, седативное и обезболивающее действие, замедляет ЧСС.
Показания при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления на фоне симпатикотонии. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого повышения артериального давления может быть рекомендован для оказания самопомощи.
Противопоказано применение препарата при приеме алкоголя, депрессии.
Методика применения. В неотложных случаях вводят 1 мл 0,01% раствора клонидина в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно в течение 5-7 мин. При внутривенном введении гипотензивное действие достигает максимума через 20-30 мин.В менее тяжелых случаях достаточно назначить препарат (в размельченном виде) под язык в дозе 0,075-0,15 мг, что обеспечивает получение реального антигипертензивного эффекта в течение 30 мин.
Нежелательные явления: сонливость, сухость во рту. При быстром внутривенном введении клонидин может вызвать кратковременное повышение артериального давления.
Примечание. Отнесен к числу контролируемых (учетных) лекарственных средств.

Магния сульфат

Магния сульфат — с середины прошлого столетия является одним из самых популярных лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи. В настоящее время показания к применению препарата резко сужены.
Покозания. При остром повышении артериального давления может быть показан как вспомогательный препарат.
Противопоказания. Гиперчувствительность, выраженная брадикардия, АВ-блокада, нарушение функции почек.
Методика применения. При артериальной гипертензии или судорожном синдроме назначают в дозе 2500 мг внутримышечно.
Нежелательные явления. При внутримышечном введении могут развиваться абсцессы. Быстрое внутривенное введение магния сульфата чревато остановкой дыхания.

Моксонидин

Моксонидин (физиотенз) — селективный агонист имидазолиновых рецепторов I,. На центральные а2-адренорецепторы влияет слабо. Угнетает сосудодвигательный центр, уменьшает симпатические влияния на сердце и сосуды. Снижает ОПСС и артериальное давление. Вызывает умеренный седативный эффект.
Моксонидин полностью заменяет соответствующую лекарственную форму клонидина. Сочетание моксонидина с нифедипином эффективно как у пациентов с высокой симпатической активностью, так и без симпатикотонии; как при умеренном, так и при выраженном повышении артериального давления, т. е. вполне универсально (Руксин В.В. и др., 2013).
Показания при большинстве неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, неосложненных ГК. С учетом течения гипертонической болезни и особенностей острого повышения артериального давления может быть рекомендован для оказания самопомощи.
Противопоказания. Тяжелая брадикардия, СССУ, АВ-блокада II—III ст., нестабильная стенокардия, ангионевротический отек, почечная недостаточность.
Методика применения. При повышении артериального давления моксонидин назначают сублингвально в дозе 0,4 мг.

- При ИСАГ моксонидин назначают в дозе 0,2 мг.

- При выраженной артериальной гипертензии следует назначать 0,4 мг моксонидина вместе с 10 мг нифедипина или 40 мг фуросемида.

Нежеттельные явления. Встречаются значительно реже, чем при применении клонидина, и проявляются сонливостью, сухостью во рту.

Натрия нитропруссид

Натрия нитропруссид (нанипрус) — мощный вазодилататор, снижающий тонус периферических артерий и вен.
Показания. В неотложной кардиологической практике является препаратом «резерва» и применяется по абсолютным жизненным показаниям в случаях артериальной гипертензии, угрожающей жизни при отсутствии или неэффективности альтернативных способов лечения.
Противопоказано назначение натрия нитропруссида больным с высоким внутричерепным давлением, фиксированным сердечным выбросом.
Методика применения. Для внутривенного введения 50 мг натрия нитропруссида разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы. Сначала растворяют содержимое ампулы, содержащей 50мг препарата (или двух ампул по 25 мг) в 5 мл 5% раствора глюкозы, а затем дополнительно разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы. После разведения 50 мг препарата в 500 мл глюкозы 1 мл раствора содержит 100 мкг натрия нитропруссида. Раствор защищают от действия света. Скорость инфузии натрия нитропруссида постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20% от исходного, следя за тем, чтобы оно не стало ниже 100 мм рт. ст., диастолическое — ниже 60 мм рт. ст.
Нежелательные явления. Повышение внутричерепного давления. Азотемия. При длительном введении натрия нитропруссида возможно возникновение тяжелых побочных эффектов (рвота, боли в животе, нарушения функций щитовидной железы, печени, почек; развитие метаболического ацидоза, аритмий).
Примечание. Высокоэффективен, абсолютно управляем, очень токсичен. Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным.

Нитроглицерин

Нитроглицерин более 150 лет остается основным антиангинальным средством. Главное действие нитроглицерина — неспецифическая релаксация гладких мышц сосудистой стенки. Нитроглицерин преимущественно снижает тонус периферических вен (преднагрузку) и в меньшей степени тонус периферических артерий (постнагрузку). Для оказания неотложной медицинской помощи предпочтительны водные растворы нитроглицерина для внутривенного применения (например, перлинганит).
Показания. Нитроглицерин для внутривенного введения — препарат выбора для оказания экстренной помощи при остром повышении артериального давления у больных с ОКС или с кардиогенным отеком легких.
Противопоказано применение нитропрепаратов при артериальной гипотензии, тяжелом поражении правого желудочка, на фоне применения ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил и др.).
С осторожностью следует применять нитропрепараты у больных с гиповолемией, фиксированным сердечным выбросом (аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и пр.), У пациентов с высоким внутричерепным давлением, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью.
Методика применения. Для внутривенного введения 10 мг нитроглицерина (перлинганит и другие водные растворы нитроглицерина) смешивают с 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят, постепенно увеличивая скорость, до снижения исходного систолического давления на 15—20%.

- При лечении нитроглицерином необходимо следить за тем, чтобы систолическое давление не опускалось ниже 100 мм рт. ст., диастолическое — 70 мм рт. ст., а ЧСС не превышала 100 в 1 мин.

Нежелательные явления: головная боль, снижение артериального давления, тахикардия.

Нифедипин

Нифедипин (коринфар, кордафлекс) — блокатор медленных кальциевых каналов первого поколения с выраженным вазодилатирующим действием. Раньше препарат широко применяли для оказания неотложной помощи при повышении артериального давления. После многочисленных отечественных и зарубежных публикаций, свидетельствующих о высокой частоте нежелательных явлений, применение нифедипина для оказания неотложной кардиологической помощи существенно сократилось.
Показания. Короткодействующую форму препарата можно применяться оказания неотложной помощи при умеренном повышении артериального давления у больных без высокой симпатической активности. При значительном повышении артериального давления нифедипин может быть использован как второй вспомогательный антигипергензивный препарат в дополнение к моксонидину.

- С учетом эффективности и переносимости нифедипин может быть рекомендован для оказания самопомощи.

Противопоказано назначение нифедипина при стенозирующем атеросклерозе коронарных или церебральных артерий, аортальном стенозе, тяжелой обструктивной кардиомиопатии, сердечной недостаточности, беременности.
Методика применения. Назначать нифедипин следует в размельченном виде сублингвально (сглатывается со слюной). Разовая доза нифедипина не может превышать 10 мг. Эффективность и переносимость препарата возрастает при назначении 10 мг нифедипина вместе с 10 мг пропранолола (анаприлин, обзидан). Особенно эффективно сочетание 10 мг нифедипина с 0,4 мг моксонидина (физиотенза).
Нежелательные явления: головная боль, гиперемия лица, сонливость. У пациентов с тяжелым стенозирующнм атеросклерозом коронарных артерий возможно появление или усиление ангинозной боли, аритмий. У пациентов с фиксированным сердечным выбросом (например, с аортальным стенозом) может развиться тяжелая артериальная гипотензия.
Примечание. Самостоятельное значение нифедипина для оказания неотложной медицинской помощи при повышении артериального давления невелико. Как дополнительный (второй) препарат, нифедипин значимо повышает антигипертензивный эффект моксонндина.

Празозин

Празозин (минипресс, пратсиол) — селективный постсинаптический а-адреноблокатор.
Показания. Празозин показан для оказания неотложной помощи пациентам с кризом при феохромоцитоме.
Противопоказано назначение празозина при пороках сердца с фиксированным сердечным выбросом, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, сердечной недостаточности, гиперчувствительности к действующему веществу или вспомогательным компонентам.
Методика применения. Для оказания экстренной медицинской помощи рекомендуют назначать празозин по 1 мг сублингвально. При необходимости празозин назначают в той же дозе повторно через 30 мин.
Нежелательные эффекты. При первом приеме празозина возможно развитие «эффекта первой дозы», поэтому если больной не принимал а-адреноблокаторы раньше, то при назначении празозина в ургентных ситуациях следует проявлять особую осторожность.

Урапидил

Урапидил (эбрантил) — антигипертензивный препарат с центральным и периферическим механизмами действия. Преимущественно блокируя периферические постсинаптические а,- адренорецепторы, препарат нивелирует сосудосуживающее действие катехоламинов. В центральной нервной системе урапидил влияет на активность сосудодвигательнопо центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного изменения тонуса симпатической нервной системы. Урапидил увеличивает почечный кровоток и значительно снижает давление в сосудах легких. По сравнению с большинством препаратов, применяемых для проведения интенсивной анти гипертензивной терапии, при внутривенном струйном введении урапидила не развивается ортостатических реакций и, что самое главное, не повышается внутричерепное давление. При остром инсульте урапидил в отличие от нифедипина или натрия нитропруссида лишь незначительно изменяет перифокальный церебральный кровоток.
Считают, что препарат эффективен и безопасен в случаях острого повышения артериального давления у больных с острой гипертензивной энцефалопатией, инсультом, острой сердечной недостаточностью, стенокардией, при расслаивающей аневризме аорты (Hirschl М.М. et al., 1997).
По нашим данным(Руксина), у пациентов без симпатикотонии доза урапидила при внутривенном струйном введении не должна превышать 12,5 мг, а у больных с симпатикотонией — 25 мг. Максимальный антигипертензивный эффект развивается через 20 мин после внутривенного струйного введения урапидила.

Урапидил

Показания для оказания неотложной медицинской помощи при осложненных ГК или при тяжелой артериальной гипертензии, угрожающей жизни.
Противопоказания. Аортальный стеноз, открытый артериальный (боталлов) проток, беременность и период лактации, возраст до 18 лет.
Методика применения. По нашим данным, больным с симпатикотонией следует вводить урапидил внутривенно струйно в дозе 25 мг, пациентам без повышения симпатической активности — по 12,5 мг. При недостаточном эффекте не ранее чем через 10 мин можно повторить инъекцию препарата в той же дозе.
Нежелательные явления: чаще всего отмечается чрезмерное снижение артериального давления, обычно этот эффект выражен умеренно, кратковремененно и субъективно достаточно хорошо переносится.

Фентоламин

Фентоламин — «тотальный» пре- и постсинаптический блокатор а-адренорецепторов — снижает ОПС и артериальное давление.
Показание — криз при феохромоцитоме.
Противопоказано применение фентоламина при тяжелом атеросклерозе коронарных или мозговых артерий.
Методика применения. При резком повышении артериального давления, обусловленном феохромоцитомой, вводят внутривенно повторно через каждые 5 мин по 5 мг фентоламина, разведенного в изотоническом растворе натрия хлорида до эффекта или суммарной дозы 15 мг.
Нежелательные явления проявляются гиперемией и зудом кожи, тошнотой, тахикардией; иногда возникают рвота, понос. Быстро развивается тахифилаксия.
Примечание. Если после двух инъекций артериальное давление не снижается, то наличие феохромоцитомы очень сомнительно.

Фуросемид

Фуросемид (лазикс) — быстродействующий петлевой диуретик. При внутривенном введении сначала вызывает расширение периферических вен (снижает преднагрузку), увеличивает почечный кровоток, диуретический эффект проявляется позднее и продолжается до 2—3 ч.
Показания при артериальной гипертензии у больных с сердечной астмой и кардиогенном отеке легких, тяжелой гипертензивной энцефалопатии с отеком мозга.
Противопоказано назначение фуросемида при тяжелой почечной недостаточности.
Методика применения. Вводят внутривенно струйно медленно в дозе 40—80 мг.
Нежелательные явления. Гипотензия, жажда, нарушение слуха, гипергликемия, гипокалиемия; при чрезмерном диурезе увеличивается вероятность развития тромботических осложнений.

Эналаприлат

Эналаприлат (энап Р) — активный метаболит ингибитора АПФ эналаприла.
Показания. Применение эналаприлата рекомендуют при острой артериальной гипертензии у больных с сердечной недостаточностью.
Противопоказано назначение эналаприлата беременным и детям, при двустороннем стенозе почечных артерий, при фиксированном сердечном выбросе (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия и т. п.), при повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ, ангионевротическом отеке в анамнезе, тяжелой почечной недостаточности.
Методика применения. Назначают внутривенно струйнно медленно в дозе 0,625—1,25 мг (0,5—1 мл) в изотоническом растворе натрия хлорида. В большинстве случаев эналаприлат оказывает мягкое антигипертензивное действие, которое начинает развиваться через 15 мин после введения, достигает максимума через 30—60 мин и сохраняется до 6 ч. Так как снижение артериального давления происходит постепенно и зависит от многих факторов (прежде всего, от активности ренина в плазме крови), им трудно управлять и его трудно предсказать.
Нежелательные явления встречаются редко и, прежде всего, проявляются аллергическими реакциями (иногда до ангионевротического отека) или чрезмерным снижением артериального давления (особенно у больных с высокой активностью ренина в плазме, сердечной недостаточностью, при применении салуретиков, у пожилых).
Примечание. Для проведения интенсивной терапии антигипертензивный эффект эналаприлата чаще всего недостаточен и развивается с запозданием.

Эсмолол

Эсмолол (бревнолок) — селективный внутривенный Б- адреноблокатор ультракороткого действия, предназначенный для контроля ЧСС и артериального давления. Управляемость лечения эсмололом обеспечивают немедленное начало действия и очень короткий (9 мин) период полувыведения препарата.
Показания. Суправентрикулярные тахикардии, включая фибрилляцию и трепетание предсердий, в периоперационном и постоперационном периоде или в любых других ситуациях, когда требуется кратковременный контроль частоты желудочковых сокращений при помощи короткодействующего лекарственного препарата.

- Тахикардия и артериальная гипертензия в периоперационном периоде.

- Тахикардия некомпенсаторного характера.

- При оказании скорой медицинской помощи эсмолол положительно зарекомендовал себя как препарат для проведения интенсивной антигипертензивной терапии у пациентов с расслоением аорты.

Противопоказания к применению эсмолола: синдром слабости синусного узла, АВ-блокада II-III степени, бронхоспазм, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, феохромоцитома, предшествующее лечение недигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов.
Методика применения. Дозу, скорость и методику применения эсмолода следует выбирать индивидуально, исходя из клинической ситуации и ответа на первое введение препарата.

- Больным с расслоением аорты артериальное давление следует снижать достаточно быстро.

Нежелательные явления обычно не вызывают серьезных проблем, так как кратковременны. Среди нежелательных явлений встречаются: чрезмерное снижение артериального давления, тошнота, головокружение, головная боль, спутанность сознания, возбуждение или сонливость обычно кратковременны.