гипертрофия глоточного кольца. Гипертрофия глоточной миндалины (Аденоиды)
 Скачать 22.45 Kb.
|
|
Лимфоэпителиальные глоточное кольцо: две небные миндалины в ротоглотке, две трубные в области глоточных отверстий слуховых труб, одна глоточная в носоглотке, одна язычная у корня языка, многочисленные лимфоидные гранулы на задней стенке глотки. Все они вместе взятые получили название «лимфоэпителиальное глоточное кольцо Вальдейера–Пирогова». Гипертрофия глоточной миндалины (Аденоиды) Аденоиды (adenoids, от греч. aden — железа и eidos — вид) — патологическая гипертрофия глоточной миндалины (tonsilla pharyngea), которая локализуется на своде носоглотки, сопровождающаяся стойким затруднением носового дыхания и/или другими осложнениями (различными формами обструктивных нарушений сна, экссудативный средний отит, деформация лицевого скелета и др.). Морфологически аденоиды представлены ретикулярной соединительной тканью, между трабекулами которой находятся лимфоциты, местами организованные в фолликулы. Аденоидные разращения покрыты многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Протоки слизистых желез впадают в расщелины, выделяемый железами секрет постоянно омывает их стенки. Аденоидные разрастания наблюдаются одинаково часто у детей обоего пола в возрасте от 3 до 10 лет примерно в 3,5–8 % случаев, но также встречаются как в первые годы жизни, так и после полового созревания. С момента полового созревания аденоидные разрастания уменьшаются и к 20 годам представляют собой небольшую полоску аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Ранее считалось, что аденоиды бывают только в детстве. Эндоскопические методы исследования позволили их выявить у каждого третьего взрослого человека, который жалуется на затрудненное дыхание через нос. Нередко аденоиды у взрослых пациентов провоцируют храп и апное, что может приводить к повышению артериального давления. По литературным данным, чаще отмечают аденоидные вегетации у девушек 16–20 лет, имеющих эндокринные проблемы (в частности, ожи- 10 рение) или ведущих раннюю половую жизнь с применением гормональных контрацептивов. У таких пациенток, как правило, отмечаются сопутствующие заболевания: гипертрофические риниты, синуситы, хронический тонзиллит, острые и хронические заболевания среднего уха. Синуситы часто гнойные, в отличие от детей, у которых они чаще катаральные. Общие этиология и патогенез для гипертрофии глоточного кольца. в основе этиологии ГА и ГНМ лежит множество факторов. Причинами гипертрофии миндалин являются: детские инфекционные заболевания (корь, коклюш, скарлатина, дифтерия, грипп и другие), острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Патогенез воздействия вирусов на глоточную миндалину отчасти тот же, что и в полости носа: вирус повреждает реснитчатый эпителий на поверхности глоточной миндалины, формируя участки «облысения», более уязвимые для факторов адгезии вирусов и бактерий. При единичных воздействиях данные изменения являются обратимыми. Постепенно полностью восстанавливается структура реснитчатого эпителия. При частом воздействии вирусных агентов происходит нарушение регенеративных процессов слизистой оболочки с формированием переходного типа эпителия, увеличивается инфильтрация слизистой оболочки фагоцитами и лимфоцитами. Негативную роль в формировании лимфоглоточного кольца играет табачный дым и неблагоприятное состояние окружающей среды, что подтверждает разница в частоте распространённости патологии у детей, проживающих в крупных городах и промышленных центрах по сравнению с детьми пригородов и сел. Наличие у пациента регулярных эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса может повышать риск как формирования гипертрофии. На сегодняшний день некоторые работы говорят о достаточно частой ассоциации гипертрофии аденоидов и атопии у детей. Накопленные результаты многочисленных исследований, посвященных вопросу взаимосвязи ГА и аллергического ринита, Так авторы документа отмечают, что у детей с аллергическим ринитом чаще находят признаки ГА, чем в группе у детей без аллергии. Также, определенную роль играют конституциональные особенности ребенка. Доказательством служит тот факт, что гипертрофия лимфоидного аппарата глотки встречается и вне связи с воспалением. Такой случай рассматривается в педиатрии как проявление аномалии конституции — лимфатико-гипопластического диатеза. Это состояние характеризуется пастозностью подкожной клетчатки, гиперплазией лимфоидного аппарата глотки, кишечника, лимфатических узлов, селезенки, увеличением тимуса при гипоплазии надпочечников и половых желез. Классификация: В России наиболее часто используют классификацию ГА, предложенную А.Г. Лихачёвым [5]. Согласно данной классификации выделяют 3 степени гипертрофии аденоидов в зависимости от степени обструкции просвета хоаны тканью носоглоточной миндалины: I степень –ткань глоточной миндалины прикрывает не более 1/3 верхней части сошника; II степень – ткань глоточной миндалины прикрывает от 1/3 до 2/3 сошника; III степень – ткань глоточной миндалины прикрывает более 2/3 сошника. КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Характерно нарушение дыхания через нос. Ребенок периодически либо постоянно не дышит через нос, спит или бодрствует с открытым ртом. Во время сна сопит или храпит. Нарушается рост лицевого черепа. Дыхание через рот приводит к формированию так называемого аденоидного типа лица. Оно вытянуто, верхняя челюсть удлинена, рот полуоткрыт, верхние зубы расположены беспорядочно, они значительно выступают вперед. Возможно снижение слуха, нарушение речи (гнусавость), головная боль, расстройство сна. Дети становятся рассеянными, забывчивыми, снижается работоспособность и успеваемость в учебе. Наблюдается периодический или постоянный насморк, часто возникают острые респираторно вирусные заболевания, острые воспаления среднего уха. Затруднение носового дыхания вызывает в растущем детском организме целый ряд типичных структурных и функциональных расстройств, объединенных под названием «аденоидизм», или «аденоидный облик» (habitus adenoidicus). В появлении симптомов аденоидизма участвуют, наряду с нарушением вентиляции носа в результате сужения носоглотки самим аденоидом, связанные с этим воспалительные процессы, в первую очередь, в области носа, носоглотки и среднего уха. Определенную роль играет воспаление самого аденоида, т. е. аденоидит, который может протекать при явлениях общей интоксикации организма, чем объясняется ослабление аппетита и изменения картины крови. Если аденоидные разрастания возникли на фоне аномалии конституции или эндокринных нарушений, то это отягощает симптоматику и течение аденоидизма. ДИАГНОСТИКА Для диагностики аденоидов требуются: 1. Сбор анамнеза жизни и заболевания ребенка. 2. Передняя и задняя риноскопия, позволяющая определить состояние слизистой оболочки полости носа, проходимость носовых ходов и, возможно, величину и расположение аденоидов. 3. Пальцевое исследование носоглотки, которое дает информацию о консистенции, величине аденоидов, строении свода и задней стенки носоглотки, что важно для дифференциальной диагностики. 4. Обзорная рентгенография носоглотки в боковой проекции, позволяющая определить степень гипертрофии глоточной миндалины. 5. Эндоскопический осмотр носоглотки, благодаря которому можно осмотреть свод носоглотки, область слуховых труб, определить расположение аденоидной ткани. 6. Компьютерная томография, дающая полную информацию о пространственном расположении аденоидов. Лечение аденоидов может быть консервативным и хирургическим. Выбор тактики лечения зависит от причин, вызвавших гипертрофию миндалины, от состояния ребенка, его жалоб и симптомов проявления аденоидов. Консервативное лечение направлено на лечение сопутствующих и сопряженных заболеваний, стимуляцию общего и местного иммунитета. Используют топические кортикостероиды, иммуномодуляторы, применяют физиотерапевтические методы лечения (облучение слизистой оболочки носа гелий-неоновым лазером, ингаляции с кортикостероидными и антигистаминовыми препаратами). Необходимая терапия проводится врачамиспециалистами, наблюдающими детей с сопутствующей патологией. Так, пациенты с аллергической патологией получают противоаллергическое лечение. Лекарственные средства назначаются гастроэнтерологом, невропатологом. Аденотомии. Чаще всего показаниями к операции являются: − аденоиды III–IV степеней; − аденоиды с проявлениями дисфункции слуховой трубы, тугоухостью, частыми гнойными отитами в анамнезе; − частые аденоидиты при неэффективности консервативного лечения. Операцию производят в условиях однодневного стационара, под местной анестезией, с помощью кольцевидного ножа - аденотома Бекмана. Аденотом вводят в носоглотку строго по средней линии, затем продвигают кверху и кпереди до заднего края перегородки носа, прижимают верхнее ребро инструмента к куполу носоглотки. При этом аденоидная ткань входит в кольцо аденотома (рис. 4.3, см. цветную вклейку). Быстро и резко продвигают аденотом кпереди и вниз, срезая аденоиды. У детей аденоидные разращения часто сочетаются с гипертрофией небных миндалин. В этих случаях производят одновременно тонзиллотомию и аденотомию. В последние годы в практику внедряется эндоскопическая аденотомия под наркозом, в условиях подвесной фарингоскопии с визуальным контролем за эндоскопом, введенным в задние отделы полости носа. Гипертрофия небных миндалин В среднем отделе глотки между небными дужками в треугольных нишах располагаются небные миндалины (tonsilla palatina) Увеличение небных миндалин, как проявление их гипертрофии, свойственно детям, оно должно расцениваться как патология тогда, когда это вызывает нарушение дыхательной, речевой и глотательной функций. Если такая гипертрофия небных миндалин сочетается с аденоидными разрастаниями и конституциональным увеличением всех лимфоидных образований (лимфатических узлов и тимуса), то миндалины бледнее слизистой оболочки глотки, они рыхлые, мягкие на ощупь, но при этом в анамнезе ангины и интоксикация отсутствуют. Степени гипертрофии небных миндалин (по Преображенскому) следующие: − Ι степень — небные миндалины занимают 1 /3 расстояния от передней небной дужки до средней линии язычка мягкого неба; − ΙΙ степень — небные миндалины занимают 2 /3 расстояния от передней небной дужки до средней линии язычка мягкого неба; − ΙΙΙ степень — правая и левая небные миндалины соприкосаются друг с другом по средней линии. По механизму развития выделяют следующие формы заболевания: Гипертрофическая форма. Обусловлена возрастными физиологическими изменениями или конституционными аномалиями. Воспалительная форма. Сопровождает инфекционные и бактериальные заболевания полости рта и носоглотки. Гипертрофическо-аллергическая форма. Возникает на фоне аллергических реакций КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Первые проявления заболевания – чувство дискомфорта при глотании и ощущение инородного тела в горле. Так как увеличение небных миндалин часто сочетается с аденоидами, возникает затруднение носового дыхания, особенно во время сна. Дальнейшее разрастание лимфоидной ткани проявляется свистящим шумом при вдохе и выдохе через нос, ночным кашлем и храпом, ухудшением ротового дыхания. При гипертрофии II-III ст. происходит нарушение резонирующего свойства надставной трубы (полостей глотки, носа и рта) и снижение подвижности мягкого неба. В результате возникает дисфония, которая характеризуется закрытой гнусавостью, неразборчивостью речи и искажением произношения звуков. Носовое дыхание становится невозможным, больной вынужден переходить на дыхание с открытым ртом. Вследствие недостаточного поступления кислорода в легкие развивается гипоксия, что проявляется ухудшением сна и памяти, приступам ночного апноэ. Ярко выраженное увеличение миндалин приводит к закрытию просвета глоточного отверстия слуховой трубы и ухудшению слуха. ДИАГНОСТИКА Для диагностики необходимы: 1. Сбор анамнеза жизни и заболевания. 2. Фарингоскопия. Небные миндалины увеличены, бледно-розового цвета, мягкие, выступают из-за небных дужек. Патологического содержимого в лакунах миндалины, как правило, нет. Рентгенография носоглотки. Применяется при наличии клинических признаков сопутствующей гипертрофии глоточных миндалин и низкой информативности задней риноскопии. Позволяет определить степень обтурации просвета носоглотки лимфоидной тканью и выработать тактику дальнейшего лечения. ЛЕЧЕНИЕ Терапевтическая тактика напрямую зависит от степени разрастания лимфоидной ткани, а также тяжести заболевания. При минимальной выраженности клинических проявлений лечение может не проводиться – с возрастом происходит инволюция лимфоидной ткани, и миндалины самостоятельно уменьшаются в объеме. Для коррекции гипертрофии I-II ст. используются физиотерапевтические мероприятия и фармакологические средства. Увеличение II-III степени в сочетании с выраженным нарушением дыхания и дисфагией является показанием к хирургическому удалению небных миндалин. Медикаментозное лечение. Как правило, подразумевает обработку небных миндалин антисептическими препаратами вяжущего действия на основе серебра и иммуномодуляторами на растительной основе. Последние могут также использоваться для промывания носа. Для системного воздействия применяются лимфотропные препараты. Физиотерапевтические средства. Наиболее распространенные методы – озонотерапия, коротковолновое ультрафиолетовое облучение, ингаляции углекислыми минеральными водами и грязевыми растворами, электрофорез, грязевые аппликации на подчелюстную область. Тонзиллэктомия. Ее суть заключается в механическом удалении разросшейся паренхимы небных миндалин при помощи тозиллотома Матье. Операция проводится под местной аппликационной анестезией. В современной медицине набирают популярность диатермокоагуляция и криохирургия, которые основаны на коагуляции тканей миндалин под воздействием высокочастотного тока и низких температур. Гипертрофия язычной миндалины На корне языка располагается язычная миндалина (tonsilla lingvualis), которая посредством лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом небной миндалины. Увеличение язычной миндалины бывает причиной функциональных расстройств в виде ощущения неловкости при глотании, но это не требует хирургического лечения. |