Гломерулонефриты Лекция. Лекция Гломерулонефриты. Гломерулонефриты гломерулярные болезни
 Скачать 5.75 Mb.
|
|
Гломерулонефриты ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ – это группа заболеваний, характеризующаяся первичным поражением клубочкового аппарата почек, как структурным (воспаление, клеточная пролиферация, утолщение базальной мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиальных клеток), так и функциональным (повышенная проницаемость является причиной протеинурии и гематурии клубочкового происхождения). ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ГН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющийся почечными и (или) внепочечными симптомами. Код поМКБ10: N 00-08. АКТУАЛЬНОСТЬ > Острые нефриты, сравнительно редкие в настоящее время, заканчиваются выздоровлением. Хронический нефрит, особенно подострый, неуклонно прогрессирует по направлению к ТПН. > Заболевают чаще (и болеют тяжелее) молодые, трудоспособные мужчины. > Хотя и существуют методы, позволяющие замещать нефункционирующие почки - диализ и трансплантация, но в России они доступны далеко не всем (потребность удовлетворяется примерно 1/20). > Заместительные методы очень дорогие и имеют свои сложности - привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупрессии. ЭТИОЛОГИЯ ГН
Классификация МКБ 10. Блок N00-N08: Гломерулярные болезни N00. Острый нефритический синдром 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N01. Быстропрогрессирующий нефритический синдром 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N02. Рецидивирующая и устойчивая гематурия 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N03. Хронический нефритический синдром 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефритнезначительные N04. Нефротический синдром 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N05. Нефритический синдром неуточненный 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N06. Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит Морфологическая классификация гломерулонефритов (В.В. Серов, В.А. Варшавский,1987) 1. Воспалительные гломерулопатии (выраженная клеточная пролиферация): а) пролиферативный эндокапиллярный (острый постстрептококковый гломерулонефрит), б) пролиферативный экстракапиллярный (быстрорегрессирующий гломерулонефрит), в) мезангиопролиферативный (хронический гломерулонефрит), г) мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный) (хронический гломерулонефрит). 2. «Невоспалительные» гломерулопатии (без клеточной пролиферации): а) минимальные изменения (липоидный нефроз) (хронический гломерулонефрит), б) фокально-сегментарный гломерулосклероз (хронический гломерулонефрит), в) мембранозная нефропатия (хронический гломерулонефрит). СТРОЕНИЕ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ МЕМБРАНЫ  Категоризация понятия «Гломерулонефрит»  КЛАССИФИКАЦИЯ ГН Пролиферативные гломерулонефриты 1. Острый диффузный пролиферативный ГН. 2. Экстракапиллярный (ГН с «полулуниями») - с иммунными отложениями (анти-БМК, иммуннокомплексный) и «малоиммунный». 3. Мезангиопролиферативный ГН (МПГН). 4. IgA-нефропатия. 5. Мезангиокапиллярный ГН (объединяет черты обеих групп). Непролиферативные формы 1. Минимальные изменения. 2. Фокально - сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). 3. Мембранозный ГН. Протекают главным образом с развитием нефротического синдрома. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГН Пролиферативные ГН характеризуются внутриклубочковым воспалением и пролиферацией клеток (гиперклеточность); Непролиферативные ГН, или склерозирующие гломерулопатии, — поражением слоев клубочкового фильтра (подоциты, базальная мембрана). Локализация повреждений внутри клубочка определяет морфологический вариант ГН: — в капиллярной стенке (подоциты, базальная мембрана) — минимальные изменения, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия; — в мезангиальной области — мезангиопролиферативный (в том числе IgA-нефропатия); — в обеих областях (в мезангии и под эндотелием капилляров клубочка) — мезангиокапиллярный мембранопролиферативный, экстракапиллярный ГН. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ (клинические формы) I. Острый С остронефритическим синдромом (развёрнутая форма) С изолированным мочевым синдромом (моносимптомная форма) С нефротическим синдромом (нефротическая форма) II. Хронический 1. Латентная 2. Гематурическая 3. Гипертоническая 4. Нефротическая 5. Смешанная 6. Терминальная (ХПН) III. Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит ПАТОГЕНЕЗ ГН   Иммунокомплексный генез ГН. Формы по патоморфологическим признакам: мезангиально-пролиферативный ГН мембранозный ГН мембранозно-пролиферативный ГН ПАТОГЕНЕЗ Антительный генез ГН приводит к 2 морфологическим вариантам ГН: экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) синдром Гудпасчера: сочетанное поражение базальной мембраны почек и базальной мембраны альвеол легких Накопление антител против антигенов базальной мембраны клубочков (БМК), реагирующих с эпитопами на молекулах коллагена IV типа, приводит к фиксации и активации комплемента. Организм вырабатывает иммуноглобулин IgG против антигенных гликопротеинов БМК. Возникает противомембранная болезнь. Эти изменения приводят к развитию ярко-выраженного пролиферативного ГН с кровоизлияниями.  ПАТОМОРФОЛОГИЯ АНТИТЕЛЬНОГО ГН Гистологически находят сегментарный некроз с отложением фибрина, развитием полулуний клубочков. Противомембранная болезнь наблюдается при синдроме Гудпасчера. При иммунофлюроцетной микроскопии находят гранулярное отложение иммунных комплексов. ИММУННОКОМПЛЕКСНЫЙ МЕХАНИЗМ Антигены в иммунных комплексах могут быть экзогенными (антигены стрептококков, вируса гепатита В, чужеродный белок при сывороточной болезни и др.). Антигены, занесенные в почку или циркулирующие в крови, откладываются в почках. З   анесенный антиген взаимодействует со специфическим циркулирующим в крови антителом, в результате чего формируется местный иммунный комплекс.ПАТОГЕНЕЗ ЦИК откладывается на БМК и в мезангиуме, происходит фиксация комплемента и развивается воспалительный процесс. Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотоксической активностью, привлекает в очаг поражения НЕЙТРОФИЛЫ. Освободившееся из лизосом полинуклеарные энзимы повреждает эндотелиальный покров БМК, что приводит к разрывам ее, появлению в мочевом пространстве белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мембраны. Активированный комплемент способствует активации ФАКТОРА ХАГЕМАНА, АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ. В капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина. Полинуклеары, обладая фибринолитической активностью, разрушают фибрин, часть фибрина остается в сосудах почек. Активация ГУМОРАЛЬНЫХ МЕДИАТОРНЫХ СИСТЕМ: комплемента, вазоактивных аминов (гистамина, серотонина), кининов, простагландинов приводит к повышению сосудистой проницаемости, лизису клеток, изменению свойств иммунных комплексов (ИК). Гиперфильтрация, особенно в сочетании с повышенным транскапиллярным градиентом давления, ускоряет склероз в оставшихся клубочках. В прогрессировании ХГН принимают участие продолжающиеся иммунные воспалительные реакции, но большое значение имеют и неиммунные механизмы прогрессирования, к которым относят: развитие прогрессирующего почечного фиброза; гемодинамические факторы; метаболические механизмы; коагуляционные механизмы; тубулоинтерстициальный склероз. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ГН Мочевой синдром Отечный синдром Нефротический синдром Гипертензивный синдром Нефритический синдром Болевой синдром МОЧЕВОЙ СИНДРОМ незначительная или маловыраженная протеинурия; эритроцитурия; цилиндрурия; лейкоцитурия. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ Патогенез отеков: уменьшение клубочковой фильтрации в результате поражения клубочков, которое приводит к уменьшению фильтрационного заряда Na и ее повышенной реабсорбции; задержка Na ведет к задержке Н2О; задержка Na и Н2О приводит к повышению ОЦК; повышение альдостерона приводит к задержке Na; повышенная секреция антидиуретического гормона приводит к резорбции Н2О в дистальных канальцах; повышенная проницаемость капилляров из-за выброса клетками фермента гиалуронидазы; происходит перераспределение Н2О в организме со скоплением его в рыхлой клетчатке; уменьшение онкотического давления плазмы из-за уменьшения белка плазмы (при нефротическом синдроме). НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • протеинурия более 3,5 г/сут; • гипопротеинемия ниже 60 г/л, т.е. от 40-30 г/л; • диспротеинемия; альфа2, гамма-глобулины • Гиперхолестеринемия более 6,5 мг/л; • массивные отеки; Необходимые исследования для диагностики НС 1. Суточная потеря белка 2. Общий белок крови, белковые фракции 3. Липиды и холестерин крови ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ  Рениновый фактор. Повышение ОЦК. Диффузные паренхиматозные заболевания почек или сужение почечных сосудов ведут к развитию ишемии почек, точнее к снижению перфузнонного давления в почечных сосудах и уменьшению пульсовых колебаний приносящей артериолы. На что реагируют барорецепторы ЮГА. В результате активируется РААС, следствием чего являются: повышение тонуса периферических артериол, рост общего периферического сопротивления, задержка натрия и воды в организме, увеличение сердечного выброса (УО) и ОЦК. Оба гемодинамич. фактора (рост ОПСС и ОЦК) способствуют повышению АД. Важную роль в развитии АГ играют снижение продукции мозговым веществом почек сосудорасширяющего липида МЕДУЛЛИНА и гормоны эндотелия: активный вазодилататор NO самые мощные из известных эндогенных вазоконстрикторов – эндотелины. Далее запускается вся РААС: ренин -> ангиотензин1 -> ангиотензин 2 -> альдостерон -> усиление реабсорбции натрия -> гипернатриемия -> повышение Р осм крови -> возбуждение осморецепторов гипоталамуса -> усиление выработки и освобождения через гипофиз АДГ -> усиление реабсорбции воды. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОПСГН) одна из форм острого постинфекционного гломерулонефрита. Иммунокомплексное, обусловленное перенесенной стрептококковой инфекцией заболевание, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями в сочетании с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОПСГН остается наиболее частой причиной острого гломерулонефрита у детей. Ежегодная заболеваемость ОПСГН во всем мире составляет 470.000 случаев, из которых 97% приходится на регионы с низким социально-экономическим статусом, в них уровень заболеваемости колеблется от 9,5 до 28,5 случаев на 100000 населения. В последние десятилетия в развитых странах заболеваемость ОПСГН значительно снизилась. Пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 12 лет, у детей младше 2-х лет ОПСГН наблюдается менее чем в 5% случаев. Во взрослой популяции риск развития ОПСГН повышен у лиц старше 60 лет. ОПСГН встречается в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек (реже) после инфекций, вызванных нефритогенными штаммами стрептококка группы А. Риск заболевания зависит от локализации инфекции. В частности, частота развития ОПСГН после фарингита составляет 5-10%, а после кожной инфекции - 25%. |