Гломерулонефриты Лекция. Лекция Гломерулонефриты. Гломерулонефриты гломерулярные болезни
![]()
|
Гломерулонефриты ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ – это группа заболеваний, характеризующаяся первичным поражением клубочкового аппарата почек, как структурным (воспаление, клеточная пролиферация, утолщение базальной мембраны, фиброз, нарушение структуры эпителиальных клеток), так и функциональным (повышенная проницаемость является причиной протеинурии и гематурии клубочкового происхождения). ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ГН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ - это генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющийся почечными и (или) внепочечными симптомами. Код поМКБ10: N 00-08. АКТУАЛЬНОСТЬ > Острые нефриты, сравнительно редкие в настоящее время, заканчиваются выздоровлением. Хронический нефрит, особенно подострый, неуклонно прогрессирует по направлению к ТПН. > Заболевают чаще (и болеют тяжелее) молодые, трудоспособные мужчины. > Хотя и существуют методы, позволяющие замещать нефункционирующие почки - диализ и трансплантация, но в России они доступны далеко не всем (потребность удовлетворяется примерно 1/20). > Заместительные методы очень дорогие и имеют свои сложности - привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупрессии. ЭТИОЛОГИЯ ГН
Классификация МКБ 10. Блок N00-N08: Гломерулярные болезни N00. Острый нефритический синдром 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N01. Быстропрогрессирующий нефритический синдром 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N02. Рецидивирующая и устойчивая гематурия 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N03. Хронический нефритический синдром 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефритнезначительные N04. Нефротический синдром 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N05. Нефритический синдром неуточненный 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит N06. Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением 0 незначительные гломерулярные нарушения 1 очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения 3 диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит 4 диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит 5 диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит Морфологическая классификация гломерулонефритов (В.В. Серов, В.А. Варшавский,1987) 1. Воспалительные гломерулопатии (выраженная клеточная пролиферация): а) пролиферативный эндокапиллярный (острый постстрептококковый гломерулонефрит), б) пролиферативный экстракапиллярный (быстрорегрессирующий гломерулонефрит), в) мезангиопролиферативный (хронический гломерулонефрит), г) мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный) (хронический гломерулонефрит). 2. «Невоспалительные» гломерулопатии (без клеточной пролиферации): а) минимальные изменения (липоидный нефроз) (хронический гломерулонефрит), б) фокально-сегментарный гломерулосклероз (хронический гломерулонефрит), в) мембранозная нефропатия (хронический гломерулонефрит). СТРОЕНИЕ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ МЕМБРАНЫ ![]() Категоризация понятия «Гломерулонефрит» ![]() КЛАССИФИКАЦИЯ ГН Пролиферативные гломерулонефриты 1. Острый диффузный пролиферативный ГН. 2. Экстракапиллярный (ГН с «полулуниями») - с иммунными отложениями (анти-БМК, иммуннокомплексный) и «малоиммунный». 3. Мезангиопролиферативный ГН (МПГН). 4. IgA-нефропатия. 5. Мезангиокапиллярный ГН (объединяет черты обеих групп). Непролиферативные формы 1. Минимальные изменения. 2. Фокально - сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). 3. Мембранозный ГН. Протекают главным образом с развитием нефротического синдрома. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГН Пролиферативные ГН характеризуются внутриклубочковым воспалением и пролиферацией клеток (гиперклеточность); Непролиферативные ГН, или склерозирующие гломерулопатии, — поражением слоев клубочкового фильтра (подоциты, базальная мембрана). Локализация повреждений внутри клубочка определяет морфологический вариант ГН: — в капиллярной стенке (подоциты, базальная мембрана) — минимальные изменения, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия; — в мезангиальной области — мезангиопролиферативный (в том числе IgA-нефропатия); — в обеих областях (в мезангии и под эндотелием капилляров клубочка) — мезангиокапиллярный мембранопролиферативный, экстракапиллярный ГН. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ (клинические формы) I. Острый С остронефритическим синдромом (развёрнутая форма) С изолированным мочевым синдромом (моносимптомная форма) С нефротическим синдромом (нефротическая форма) II. Хронический 1. Латентная 2. Гематурическая 3. Гипертоническая 4. Нефротическая 5. Смешанная 6. Терминальная (ХПН) III. Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит ПАТОГЕНЕЗ ГН ![]() ![]() Иммунокомплексный генез ГН. Формы по патоморфологическим признакам: мезангиально-пролиферативный ГН мембранозный ГН мембранозно-пролиферативный ГН ПАТОГЕНЕЗ Антительный генез ГН приводит к 2 морфологическим вариантам ГН: экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) синдром Гудпасчера: сочетанное поражение базальной мембраны почек и базальной мембраны альвеол легких Накопление антител против антигенов базальной мембраны клубочков (БМК), реагирующих с эпитопами на молекулах коллагена IV типа, приводит к фиксации и активации комплемента. Организм вырабатывает иммуноглобулин IgG против антигенных гликопротеинов БМК. Возникает противомембранная болезнь. Эти изменения приводят к развитию ярко-выраженного пролиферативного ГН с кровоизлияниями. ![]() ПАТОМОРФОЛОГИЯ АНТИТЕЛЬНОГО ГН Гистологически находят сегментарный некроз с отложением фибрина, развитием полулуний клубочков. Противомембранная болезнь наблюдается при синдроме Гудпасчера. При иммунофлюроцетной микроскопии находят гранулярное отложение иммунных комплексов. ИММУННОКОМПЛЕКСНЫЙ МЕХАНИЗМ Антигены в иммунных комплексах могут быть экзогенными (антигены стрептококков, вируса гепатита В, чужеродный белок при сывороточной болезни и др.). Антигены, занесенные в почку или циркулирующие в крови, откладываются в почках. З ![]() ![]() ПАТОГЕНЕЗ ЦИК откладывается на БМК и в мезангиуме, происходит фиксация комплемента и развивается воспалительный процесс. Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотоксической активностью, привлекает в очаг поражения НЕЙТРОФИЛЫ. Освободившееся из лизосом полинуклеарные энзимы повреждает эндотелиальный покров БМК, что приводит к разрывам ее, появлению в мочевом пространстве белков плазмы, эритроцитов, фрагментов мембраны. Активированный комплемент способствует активации ФАКТОРА ХАГЕМАНА, АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ. В капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина. Полинуклеары, обладая фибринолитической активностью, разрушают фибрин, часть фибрина остается в сосудах почек. Активация ГУМОРАЛЬНЫХ МЕДИАТОРНЫХ СИСТЕМ: комплемента, вазоактивных аминов (гистамина, серотонина), кининов, простагландинов приводит к повышению сосудистой проницаемости, лизису клеток, изменению свойств иммунных комплексов (ИК). Гиперфильтрация, особенно в сочетании с повышенным транскапиллярным градиентом давления, ускоряет склероз в оставшихся клубочках. В прогрессировании ХГН принимают участие продолжающиеся иммунные воспалительные реакции, но большое значение имеют и неиммунные механизмы прогрессирования, к которым относят: развитие прогрессирующего почечного фиброза; гемодинамические факторы; метаболические механизмы; коагуляционные механизмы; тубулоинтерстициальный склероз. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ГН Мочевой синдром Отечный синдром Нефротический синдром Гипертензивный синдром Нефритический синдром Болевой синдром МОЧЕВОЙ СИНДРОМ незначительная или маловыраженная протеинурия; эритроцитурия; цилиндрурия; лейкоцитурия. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ Патогенез отеков: уменьшение клубочковой фильтрации в результате поражения клубочков, которое приводит к уменьшению фильтрационного заряда Na и ее повышенной реабсорбции; задержка Na ведет к задержке Н2О; задержка Na и Н2О приводит к повышению ОЦК; повышение альдостерона приводит к задержке Na; повышенная секреция антидиуретического гормона приводит к резорбции Н2О в дистальных канальцах; повышенная проницаемость капилляров из-за выброса клетками фермента гиалуронидазы; происходит перераспределение Н2О в организме со скоплением его в рыхлой клетчатке; уменьшение онкотического давления плазмы из-за уменьшения белка плазмы (при нефротическом синдроме). НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ • протеинурия более 3,5 г/сут; • гипопротеинемия ниже 60 г/л, т.е. от 40-30 г/л; • диспротеинемия; альфа2, гамма-глобулины • Гиперхолестеринемия более 6,5 мг/л; • массивные отеки; Необходимые исследования для диагностики НС 1. Суточная потеря белка 2. Общий белок крови, белковые фракции 3. Липиды и холестерин крови ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ![]() Рениновый фактор. Повышение ОЦК. Диффузные паренхиматозные заболевания почек или сужение почечных сосудов ведут к развитию ишемии почек, точнее к снижению перфузнонного давления в почечных сосудах и уменьшению пульсовых колебаний приносящей артериолы. На что реагируют барорецепторы ЮГА. В результате активируется РААС, следствием чего являются: повышение тонуса периферических артериол, рост общего периферического сопротивления, задержка натрия и воды в организме, увеличение сердечного выброса (УО) и ОЦК. Оба гемодинамич. фактора (рост ОПСС и ОЦК) способствуют повышению АД. Важную роль в развитии АГ играют снижение продукции мозговым веществом почек сосудорасширяющего липида МЕДУЛЛИНА и гормоны эндотелия: активный вазодилататор NO самые мощные из известных эндогенных вазоконстрикторов – эндотелины. Далее запускается вся РААС: ренин -> ангиотензин1 -> ангиотензин 2 -> альдостерон -> усиление реабсорбции натрия -> гипернатриемия -> повышение Р осм крови -> возбуждение осморецепторов гипоталамуса -> усиление выработки и освобождения через гипофиз АДГ -> усиление реабсорбции воды. ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОПСГН) одна из форм острого постинфекционного гломерулонефрита. Иммунокомплексное, обусловленное перенесенной стрептококковой инфекцией заболевание, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями в сочетании с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОПСГН остается наиболее частой причиной острого гломерулонефрита у детей. Ежегодная заболеваемость ОПСГН во всем мире составляет 470.000 случаев, из которых 97% приходится на регионы с низким социально-экономическим статусом, в них уровень заболеваемости колеблется от 9,5 до 28,5 случаев на 100000 населения. В последние десятилетия в развитых странах заболеваемость ОПСГН значительно снизилась. Пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 12 лет, у детей младше 2-х лет ОПСГН наблюдается менее чем в 5% случаев. Во взрослой популяции риск развития ОПСГН повышен у лиц старше 60 лет. ОПСГН встречается в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек (реже) после инфекций, вызванных нефритогенными штаммами стрептококка группы А. Риск заболевания зависит от локализации инфекции. В частности, частота развития ОПСГН после фарингита составляет 5-10%, а после кожной инфекции - 25%. |