Гломерулонефриты Лекция. Лекция Гломерулонефриты. Гломерулонефриты гломерулярные болезни
 Скачать 5.75 Mb.
|
|
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причиной ОПСГН являются стрептококки группы А, главным образом, нефритогенные М- штаммы: 1, 4, 12 (вызывают ОПСГН после фарингитов) и 2, 49, 55, 57, 60 (вызывают ОПСГН после кожных инфекций). В качестве патогенетического механизма ОПСГН рассматривают отложение АГ нефритогенных штаммов стрептококков в клубочках почек и связывание их с аутоАТ с образованием ИК in situ и активацией комплемента. МОРФОЛОГИЯ При световой микроскопии выявляют диффузный пролиферативный гломерулонефрит с преимущественно эндокапиллярной пролифераций и большим количеством нейтрофилов. Окраска трихромом позволяет в некоторых случаях обнаружить субэпителиальные отложения в виде «горбов». ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ЭКСУДАТИВНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОСТРЫЙ ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ) — характеризуется пролиферацией клеток эндотелия и мезангия, а также накоплением полиморфно-ядерных лейкоцитов. В тяжелых случаях возможно образование полулуний. Через 7-14 дней после β-гемолитической стрептококковой инфекции развивается нефритический синдром. Выздоравливают 99% детей и 95% взрослых. Асимптоматическая гематурия и протеинурия могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев. Примерно у 10% больных через 20 лет появляются симптомы ХПН. ОСОБЕННОСТИ НАЧАЛА ОГН ОГН развивается через 1—2 нед после инфекции верхних дыхательных путей, эпизода фарингита, обострения тонзиллита или через 3—6 нед после кожной инфекции (стрептококковое импетиго). Выделяют классический (манифестный) и субклинический (олиго- или моносимптомный) варианты болезни. В последние годы классический вариант нефрита встречается в 4—5 раз реже, чем субклинический. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОГН ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ ЧЕТЫРЬМЯ ОСНОВНЫМИ СИНДРОМАМИ: 1. НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: лихорадка; боли в поясничной области, связанные с растяжением почечной капсулы; олигурия; изменения в моче. Олигурия является следствием экстраренальной задержки жидкости и снижения фильтрационной функции клубочков на фоне наступившей при остром нефрите сердечной недостаточности. При этом количество отделяемого фильтрата уменьшается до 30-60 мл/мин (до 400-500 мл мочи в сутки), нарушается экскреция NaCI, что приводит к задержке воды и появлению отёков. При олигурии моча имеет высокий удельный вес (1024-1030 и выше). В концентрированной моче количество продуктов обмена -мочевины, мочевой кислоты, креатинина - повышено, ввиду чего в большинстве случаев содержание остаточного азота в крови остаётся нормальным. Олигурия возникает в первые дни заболевания и исчезает на 3-5-й день после назначения постельного режима, сменяясь нормальным или повышенным диурезом. НОРМА Относительная плотность 1002 – 1028 Проба Зимницкого плотность 1013 – 1025, дневной диурез превышает ночной Изменения в моче характеризуются протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией и лейкоцитурией. 1. Протеинурия в начале заболевания достигает 3 г/сутки, но быстро уменьшается. 2. Гематурия - типичный признак ОГН, чаще в виде микрогематурии: в осадке - единичные эритроциты, число которых не превышает 30-40 в поле зрения. В редких случаях (до 13%) выявляется макрогематурия и моча приобретает цвет «мясных помоев». 3. Цилиндрурия с появлением в моче гиалиновых, зернистых, эритроцитарных цилиндров, ассоциирована с высокой степенью протеинурии. 4. Лейкоцитурия встречается часто, лейкоциты при этом заполняют все поля зрения; количество их быстро уменьшается, и они исчезают одновременно с эритроцитами. 2. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ СИНДРОМ: АГ - следствие периферической вазоконстрикции, активации РААС и задержки депрессорных веществ. Гипертензия может быть кратковременной (в течение нескольких дней) и даже «однодневной». Чаще АД повышается умеренно: САД - до 140-1 60 мм рт.ст., ДАД - до 95-110 мм рт.ст. Нормализация АД происходит в среднем в течение 2- 3 недель. Наклонность к брадикардии обусловлена гиперваготонией вследствие внезапного повышения АД и возбуждения барорецепторов в аорте и каротидном синусе. ОБЪЕКТИВНО: дилатация левого и правого желудочков сердца, которая возникает в связи с увеличением ОЦК, состояние желудочков нормализуется в полиурическую стадию. Возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности в результате нарушения проницаемости капилляров, внезапно возникшей гипертонии и изменений в миокарде. При этом появляются одышка, цианоз, сухие и влажные хрипы в лёгких, которые могут перейти в картину сердечной астмы или отёка лёгких. При появлении перегрузки правого желудочка набухают шейные вены, увеличивается печень. Гипертония, брадикардия и явления преходящей ОСН – важное сочетание симптомов, позволяющее отграничить острый нефрит от нарушений кровообращения при заболеваниях сердца.  3. ОТЕКИ - один из самых ранних и самых частых признаков ОГН, наблюдается у 70-90 % больных. Отеки возникают с первых дней болезни и при благоприятном течении заболевания исчезают в течение 10-14 дней. • бледные отеки преимущественно в области лица, век (появляются в утренние часы), в тяжелых случаях возможны анасарка, гидроторакс, гидроперикард, асцит. • плотные, бледные и это отличает их от отёков с тестоватой консистенцией при нефротическом синдроме, сердечных заболеваниях и голодании. • у некоторых пациентов нет явных отеков, но отмечается ежедневная прибавка массы тела, что указывает задержку жидкости в организме. 4. Церебральный синдром, связанный с отеком головного мозга: головная боль, снижение зрения, снижение слуха, нарушение речи, повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство, бессонница, тошнота, рвота. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОГН Нефритический вариант Моносимптомный вариант. Развернутая форма (отеки, повышение АД, мочевой синдром). Нефротическая форма НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: - протеинурия более 3,5 г/сут; - гипопротеинемия ниже 60 г/л, т.е. от 40-30 г/л; - диспротеинемия; - гиперхолестеринемия более 6,5 мг/л; - массивные отеки; ДИАГНОСТИКА Анализ крови выявляет умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Общий анализ мочи (мочевой синдром). В биохимическом анализе крови: положительный С-реактивный белок, увеличение уровня серомукоида, фибриногена, α2- и γ-глобулинов, снижение содержания альбуминов. Концентрация креатинина сыворотки у некоторых пациентов может быть повышена. Повышение уровня антистрептококковых антител. Снижение уровня комплемента С3 и/или СН50 (общей гемолитической активности) наблюдается у 90% пациентов с ОПСГН в первые 2 недели заболевания. У некоторых больных снижаются также уровни С4 и С2, что свидетельствует об активации комплемента как по классическому, так и по альтернативному пути. Положительные результаты посевов на стрептококк группы А обнаруживаются только у 25% больных с инфекцией носоглотки или кожи, поскольку ОПСГН возникает через несколько недель после острой стрептококковой инфекции.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОГН Диагноз ОПСГН устанавливают при выявлении клинико-лабораторных признаков острого гломерулонефрита, развившихся через 1-6 недель после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. 1. Диагноз ОПСГН устанавливают на основании характерных данных анамнеза, клинических признаков и результатов лабораторных исследований; решающее значение имеют следующие критерии: изменения в анализах мочи; указания на предшествующую стрептококковую инфекцию: документальное подтверждение стрептококковой инфекции и/или характерная динамика титра антистрептококковых антител (АСЛ-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, анти-ДНК-азы В, анти-НАД): повышение через 1 неделю после начала инфекции, с достижением пика через 1 месяц и постепенным возвращением к исходному уровню в течение нескольких месяцев 2. Отрицательные результаты исследования на антистрептококковые антитела у пациентов, ранее получавших антибактериальные препараты, не должны исключать диагноз перенесенной стрептококковой инфекции. 3. При сомнительном диагнозе ОПГН (атипичное его течение, длительное отсутствие обратного развития клинической картины и т.д.) рекомендуется проведение пункционной биопсии почки с целью уточнения морфологического варианта нефрита, оценки прогноза и определения тактики лечения. БИОПСИЯ ПОЧКИ Биопсию почки проводят при нетипичном течении ОПСГН для исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без четкой связи с недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Показаниями к биопсии почек служат: • мочевой синдром при персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3; • нефротический синдром; • прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ). ОСЛОЖНЕНИЯ ОГН Сердечная недостаточность (увеличение ОЦК, повышение АД, метаболические нарушения в миокарде). Энцефалопатия с эклампсией: сильная головная боль, ощущение тумана перед глазами, тошнота, рвота, судороги и потеря сознания (задержка воды и повышение внутричерепного давления). Острое нарушение зрения из-за отека зрительного соска. ОПП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОГН При отсутствии положительной динамики, сохранении гематурии и/или АГ более 4-6 недель, отсутствии документального подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции необходимо исключать другие формы ГН. Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН). Клинические проявления на ранней стадии МПГН могут быть неотличимы от проявлений ОПСГН. МПГН, как правило, проявляется гематурией, АГ, протеинурией и гипокомплементемией, которые у некоторых пациентов возникают после ОРЗ. Однако при МПГН изменения в анализах мочи и сниженный уровень комплемента сохраняются более 4- 6 недель, кроме того, возможно дальнейшее повышение уровня креатинина в крови, что не характерно для ОПСГН, при котором наблюдается обратное развитие клинических проявлений и нормализация уровней С3 и СН50 в течение 1-2 недель. IgA-нефропатия. Клинические проявления часто возникают после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, как и при ОПСГН. Для IgA-нефропатии, в отличие от ОПСГН, характерны более короткий интервал между ОРЗ и появлением гематурии (менее 5 дней), наличие эпизодов макрогематурии в анамнезе, а также повышение уровня IgA сыворотки крови. Вторичные гломерулонефриты в рамках системной красной волчанки (СКВ) или геморрагического васкулита имеют сходные с ОПСГН проявления. Дифференцировать их позволяют наличие системных проявлений и характерные серологические тесты (для геморрагического васкулита не характерна гипокомплементемия, а при СКВ наблюдается снижение и С3, и С4, положительные антитела к ДНК, АНФ и др). Другие постинфекционные ГН (ассоциированный с вирусом гепатита В, С, ГН при бактериальном эндокардите и др.) также необходимо включать в круг дифференциальной диагностики, поскольку их клинические проявления могут быть сходными с ОПСГН, но отсутствует подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции ЛЕЧЕНИЕ ОГН ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи). Сохраняющаяся/нарастающая АГ. Признаки сердечной недостаточности. Нефротический синдром. Режим - постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ, сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют. Диета: •с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и АГ. Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл. •с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель). ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ. Адекватное лечение инфекционного заболевания, ставшего причиной ОПСГН, и стандартные подходы к лечению проявлений ОПСГН. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности возбудителя. Наиболее часто назначают препараты пенициллинового ряда. Макролиды II и III поколений являются препаратами второй линии терапии. У пациентов с уже выявленными признаками иммунокомплексного ГН антибиотики не способствуют обратному развитию заболевания, антибактериальная терапия проводится с целью устранения очага инфекции. ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ При высокоактивном течении ОПСГН (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) предлагается терапия ГКС. При быстропрогрессирующем течении ОПСГН и/или выявлении более 30% полулуний в биоптате почки предлагается проведение «пульс-терапии» метилпреднизолоном в соответствии с подходами к лечению быстропрогрессирующего и полулунного ГН. При сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии почки рекомендуется терапия преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ |