Гломерулонефриты Лекция. Лекция Гломерулонефриты. Гломерулонефриты гломерулярные болезни

• Название: Гломерулонефриты гломерулярные болезни
• Анкор: Гломерулонефриты Лекция
• Дата: 11.07.2022
• Размер: 5.75 Mb.
• Имя файла: Лекция Гломерулонефриты.docx
• Тип: Документы; #628629
• страница: 3 из 3

Глюкокортикостероиды - показания:

• 
  Нефротическая форма ОГН без АГ и гематурии;
  
• 
  Затянувшееся течение ОГН (протеинурия более месяца) без АГ и сердечной недостаточности;
  
• 
  ОПН при ОГН
  

Доза – 1 мг/кг веса 1,5-2 месяца преднизолона

При высокой активности ОГН пульс терапия метилпреднизолопом
«Классическая» пульс-терапия проводится по 1000мг метилпреднизолона внутривенно капельно 3 дня подряд; «Комбинированная» пульс-терапия – это сочетание трех дневного введения 1000мг ГКС и однократной внутривенной инфузии других лекарств (как правило, циклофосфана, метотрексата).

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ направлена на:

• 
  Поддержание водно-электролитного баланса.
  
• 
  Нормализацию АД.
  
• 
  Лечение осложнений.
  

Терапия диуретиками показана при:

• 
  Выраженном отечном синдроме, угрожающем жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки, тяжелые полостные отеки - гидроторакс, гидроперикард и др.).
  
• 
  Сердечной недостаточности.
  
• 
  Дыхательной недостаточности.
  
• 
  Тяжелой АГ.
  
• 
  Массивных отёках, нарушающих физическую активность больного.
  

Для лечения повышенного АД: мочегонные, блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА - Блокаторы рецепторов ангиотензина II (назначать с осторожностью).

Применение возможно при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалиемии.
При выраженной гиперкоагуляции и активации внутрисосудистого свертывания (в том числе, при нефротическом синдроме) возможно назначение антикоагулянтов.
ПРОГНОЗ

Ближайший прогноз при ОПСГН, в целом, благоприятный.

У детей и взрослых угрожающие жизни осложнения отечного синдрома и эклампсия встречаются редко.

У пациентов пожилого возраста в остром периоде ОПСГН значительно чаще, чем в общей популяции, наблюдаются одышка, застойные явления в легких, острая сердечная недостаточность, ОПН и смерть.

Отдаленный прогноз в целом благоприятный: частота развития ТПН составляет менее 1%.

У пожилых пациентов с персистирующей протеинурией прогноз хуже.
Факторами неблагоприятного прогноза служат:

• Быстропрогрессирующая почечная недостаточность.

• Неконтролируемая АГ.

• Длительно (более 3-6 месяцев) персистирующая протеинурия, превышающая 3 г/сут.

• Большое количество полулуний в биоптате.

• Пожилой возраст.
ИСХОДЫ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
1. Выздоровление. Факторы, предопределяющие его:

• 
  Возраст
  
• 
  Сроки госпитализации
  
• 
  Длительность и выраженность отеков и АД
  
• 
  Наличие осложнений
  
• 
  Наличие почечной недостаточности
  

2. Клиническое выздоровление через 3-8 месяцев

3. Морфологическое выздоровление до 3 лет

4. Переход в хронический гломерулонефрит

5. Летальный исход около 1%

6. Выздоровление с дефектом (эпизодически эритроциты белок в моче)
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

ХГН - хронически прогрессирующее иммунное воспаление почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом и постепенным ухудшением почечных функций.
Клинические формы ХГН по И.Е.Тареевой (199 .)

Злокачественный подострый экстракапиллярный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (4%).

Клинические формы ХГН

►Смешанный ГН (псевдонефроз, классический Брайтов нефрит, нефрозо-нефрит).

►Нефротический ГН- липоидный нефроз.

►Гипертонический ГН - васкулярная форма.

►Латентная форма.

►Гематурическая форма или болезнь Берже.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БАРЕЕВ Е.М. 1958)

1. Латентный ГН (протеинурия до 3 г/сутки, микрогематурия). Протеинурия до 1 г/сутки иммуносупрессивная терапия не показана.

2. Гематурический ГН (постоянная или эпизодическая микро- или макрогематурией, протеинурией менее 1г/л.) Иммуносупрессивная терапия не показана.

3. Гипертонический вариант ГН (артериальная гипертония и протеинурия до 1 г/сутки, микрогематурия). АД не выше 130/80-85 мм рт.ст., а у больных с протеинурией более 1 г/сут - АД не выше 120-125/70-75 мм рт. ст.

4. Нефротический вариант ГН (протеинурия более 3,5 г/сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки). Требует агрессивной иммуносупрессивной терапии

5. Смешанный вариант течения ГН. Агрессивная иммуносупрессивная терапия абсолютно показана, цитостатики предпочтительны.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХГН

1. Хронический пиелонефрит

2. Острый гломерулонефрит

3. Злокачественная артериальноая гипертензия с нефроангиосклерозом

4. Туберкулез почки
ОСЛОЖНЕНИЯ ХГН

• 
  ТПН
  
• 
  Левожелудочковая недостаточность на фоне артериальной гипертензии
  
• 
  Инсульт
  
• 
  Интеркуррентные инфекции
  
• 
  Тромбозы
  
• 
  Нефротический криз.
  

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. 
   Режим
   
2. 
   Лечебное питание
   

> ограничение поваренной соли и воды;

> ограничение простых углеводов;

> ограничение белка;

> снижение энергетической ценности рациона с учетом уровня энергозатрат организма;

> исключение из рациона экстрактивных веществ и полное обеспечение потребности организма больного в витаминах и минеральных веществах.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• 
  Иммунодепрессантная терапии
  

Лечение глюкокортикоидами

>Преднизолон (1 мг/кг в сутки в течение 1'/2-2 месяцев)

>Пульс - терапия метилпреднизолоном (ежедневно внутривенно капельно вводится 1000 мг в течение 3 дней).

Лечение негормональными иммунодепрессантами

>Азатиоприн (имуран) и Меркаптопурин назначают по 2 — 3 мг на 1 кг массы тела больного (150-200 мг) в сутки

>Циклофосфамид — по 1,5-2 мг/кг (100-150 мг) в сутки

>Лейкеран — по 0,2 мг сутки в течение 4-8-10 недель.

>Пульс - терапия циклофосфаном (ежедневно внутривенно капельно вводится 1000 мг в течение 3 дней).

Альтернативой преднизолону и алкилирующим агентам являются ингибиторы кальцинейрина (ЦИКЛОСПОРИН, ТАКРОЛИМУС).

Циклоспорин (Цс) циклический полипептид грибкового происхождения - синтезирован в 1480 г. Из организма элиминируется печенью через жёлчные пути.

Согласно классическим представлениям, ЦсА является ингибитором кальциневрина и обратимо ингибирует пролиферацию лимфоцитов, в первую очередь Т-клеток. Главной мишенью действия циклоспорина являются СD4+Т клетки (Т-хелперы), в которых он блокирует синтез ИЛ-2, необходимого для генерации и пролиферации Т-цитоксических клеток из их предшественников.

Такролимус (FK-506) — ингибитор кальцинейрина, селективно подавляет Т-хелперы.

Мофетила микофенолат (Майфортик) - селективно ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию АТ и образование цитотоксичных Т-лимфоцитов.

Иммуносупрессивная терапия ГН глюкокортикоиды+цитостатики

СХЕМА ПОНТИЧЕЛЛИ – Чередование месячных курсов преднизолона и хлорамбуцила в течение 6 месяцев

1-й, 3-й, 5-й месяцы

метилпреднизолон по 1000 мг/сут в/в кап в течение 3 дней, затем преднизолон 0,4 мг/кг/сут внутрь следующие 27 дней

2-й, 4-й, 6-й месяцы

хлорамбуцил 0,2 мг/кг/сут

ЛЕЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ

Лечение гепарином

Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10.000 ЕД через каждые 4- 6 ч.

Лечение антиагрегантами

Курантил (суточная доза 250- 400 мг)

Трентал в дозе 0,2 - 0,3 г в сутки (в 3 приема).

Ингибиторы АПФ

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Лечение аминохинолиновыми соединениями

Делагил (в дозе 0,5-0,75 г в сутки на протяжении 3-6 недель, а затем в поддерживающих дозах по 0,25 г в течение нескольких месяцев амбулаторно)

Иммард (гидроксихлорохин) 200 - 600 мг/сутки

РИТУКСИМАБ (РТХ). Представляет собой химерное моноклональное антитело мыши/человека, которое специфически связывается с трансмембранным антигеном CD20, расположенным на пре-B- лимфоцитах и зрелых B-лимфоцитах и вызывает лизис этих клеток по комплемент-зависимому и комплемент независимому механизмам.

Могут встречаться инфузионные реакции (лихорадка, озноб, сыпь, бронхоспазм, гипотензия) и тяжелые инфекции вследствие лейкопении и гипогаммаглобулинемии.

Области применения РТХ при иммунной патологии почек в настоящее время быстро расширяются, в частности с 2013 года в показания к его применению включены АНЦА-ассоциированные васкулиты. Имеются сообщения об успешных однократных и повторных назначениях этого препарата при БМИ при стероидной зависимости и при стероидной резистентности.

Единых схем назначения РТХ нет. Вводимые дозы варьируют между 375 мг/м2 раз в неделю в течение 4-6 недель и однократным введением той же дозы. Длительность ремиссии, как правило, соответствовала длительности супрессии В- клеток, возможно развитие рецидивов.

Предлагается использование препарата в качестве стероидсберегающего препарата при стероидной резистентности и стероидной зависимости.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение артериальной гипертензии

Блокаторы кальциевых каналов

Из препаратов центрального действия Метилдопа, Физиотенз, Моксонидин

α-Адреноблокаторы (доксазосин 2- 8 мг в сут.)

β-Адреноблокаторы (атенолол 50 мг в сут.)

α- и β-адреноблокатор - Лабеталол (300-1200 мг/сут).

Диуретики (гипотиазид 25 мг в сут.)

П РИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ


САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основным лечебным фактором для больных ХГН на курортах и в санаториях являются воздействие теплого и сухого климата, инсоляции.

Наиболее благоприятными курортами являются Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Моллакара, Западный Казахстан, Симеиз, Южный берег Крыма.

Под воздействием горячего сухого воздуха, инсоляции происходит расширение сосудов кожи, усиливается потоотделение, улучшается функция почек.
Показания для направления на санаторно-курортное лечение:

•латентная форма ХГН;

•гематурическая форма ХГН (без макрогематурии);

•гипертоническая форма ХГН, в том числе с начальными явлениями ХПН (но при этом артериальное давление не выше 180/105 мм рт. ст.);

•нефротическая форма ХПН (нерезко выраженная), в том числе с начальными явлениями ХПН.
Противопоказаниями для всех видов физиотерапии и санаторно-курортного лечения являются

•выраженное обострение гломерулонефрита,

•значительное нарушение функциональной способности почек,

•высокая артериальная гипертензия (выше 180/110 мм рт. ст.),

•выраженные отеки,

•гипопротеинемия при нефротической форме,

•макрогематурия.
Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение больных с гломерулонефритами проводит нефролог.

В фазе обострения после выписки из стационара явка к нефрологу для коррекции схемы терапии проводится не реже 1 раза в мес, при достижении ремиссии - не реже 1 раза в 3 мес. в течение первого года ремиссии, не реже 1 раза в 6 мес. в течение последующих 5 лет.

При развитии очередного обострения явка к нефрологу обязательна.

Терапевтом производится лечение больного на амбулаторном и стационарном этапах в случае предварительного лечения или консультации нефролога.

Не допустимо первичное лечение больного с гломерулонефритом у терапевта без направления к нефрологу.

Предварительный диагноз гломерулонефрита должен быть установлен терапевтом в течение не более 2 недель и больной должен быть направлен к нефрологу.
Пример формулировки диагноза

Острый постстрептококковый диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Нефротической синдром. Транзиторная почечная недостаточность.

Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обострения. ХБП IIIА ст.

Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза ремиссии. ХБП0.

Хронический гломерулонефрит: мембранозная нефропатия, нефротический вариант, обострение. ХБП III Б ст.

Мембранознопролиферативный гломерулонефрит, смешанный вариант (нефротический синдром, артериальная гипертензия 2 стад, группа риска 3), обострение. ХБП IV ст.