Гнойные заболевания кисти и пальцев, костей и суставов, серозных. Гнойновоспалительные заболевания пальцев и кисти Лечением панарициев должны заниматься только подготовленные хирурги
 Скачать 85.06 Kb.
|
|
ФЛЕГМОНЫ КИСТИ Флегмона кисти - это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. Клиническая картина их зависит в первую очередь от локализации процесса. Он может развиваться в подкожной клетчатке, срединном ладонном, пространстве тенара и гипотенара, поверхностном глубоком пространствах тыла кисти. В каждом конкретном случае клиническая картина будет иметь свои отличительные черты. В тоже время имеется симптомы свойственные всем видам флегмон, они делятся на общие и местные. Общие симптомы проявляются синдромом эндогенной интоксикации. К местным признакам относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности зависит от ряда факторов: распространенности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма. Поэтому течение данной патологии вариабельно. Они могут протекать как локализованные, отграниченные и как обширные склонные к распространению процессы. В связи с этим клиническая картина флегмон разнообразна. Флегмоны возвышения 1 пальца. Гнойно-воспалительный процесс локализуется в пространстве тенара. Появляются боли в области тенара, интенсивность их постепенно нарастает. Общее состояние обычно страдает, проявляются симптомы интоксикации. В области тенара развивается выраженный отек, который распространяется на лучевой край тыльной поверхности кисти. Сглаживается ладонная кожная складка. При пальпации боли усиливаются и носят разлитой характер. Движения 1 и 2 пальцев ограничены. В гнойнонекротической стадии гной может по краю первой тыльной межкостной мышцы распространяться на тыльную поверхность, а в случае гнойного расплавления перегородки разделяющей пространство тенара со срединным приводить к развитию флегмоны последнего. Флегмоны возвышения V пальца. Гнойно-воспалительный процесс локализуется в пространстве гипотенара. Встречается значительно реже, чем флегмоны тенара. В серозно-инфильтративной стадии 77 общее состояние страдает мало. Симптомы интоксикации не выражены. В области гипотенара появляется умеренный отек, напряжение тканей. Кожа гиперемирована. Больного беспокоят боли, которые усиливаются при пальпации зоны поражения и движениях V пальца. При переходе в гнойно-некротическую стадию болевой синдром усиливается. Комиссуральная флегмона. Синонимы «мозольный абсцесс», «намин». Гнойный процесс локализуется в дистальной части ладонной поверхности кисти в области межпальцевых складок. Встречается часто. Инфекция проникает в ткани через трещины грубой омозолелой кожи в области II-IV пястно-фаланговых сочленений. Гнойный очаг локализуется в комиссуральных пространствах. Иногда гной может располагаться в два этажа в виде «запонки». Для клинической картины характерен выраженный болевой синдром и отек дистальной части ладонной и тыльной поверхностей. Кожа гиперемирована преимущественно на тыле. Пальцы обычно согнуты в межфаланговых суставах и разведены. При попытке разгибания боли усиливаются, что обусловлено натяжением ладанного апоневроза. Страдает общее состояние, имеются признаки интоксикации. При комиссуральных флегмонах воспалительный процесс часто распространяется на соседние пространства. Гной может проникать через овальные щели апоневроза на тыльную поверхность пальцев, по каналам червеобразных мышц в срединное пространство. Возможно вовлечение в процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости. Флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс локализуется в срединном ладонном пространстве. Принято выделять поверхностные и глубокие флегмоны. К поверхностной относится надапоневротическая флегмона. В этом случае гнойный процесс развивается в подкожной клетчатке. При глубоких флегмонах очаг локализуется под апоневрозом. Выделяют подапоневротическую и подсухожильную флегмону. В первом случае гнойный процесс развивается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев. Во втором между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей. Дифференцировать два последних вида флегмон очень трудно и только после оперативного вмешательства удается точно установить диагноз. Причиной развития флегмон срединного пространства является чаще всего распространение воспалительного процесса с соседних анатомических структур. Очень редко они развиваются в результате прямого инфицирования. Клиническая картина. Флегмоны срединного пространства, особенно глубокие являются тяжелой патологией, при которой возможна генерализация инфекции (сепсис). Протекает она с выраженной общей реакцией (синдром интоксикации). Существенные изменения наблюдаются в периферической крови. Больных беспокоят интенсивные боли в центральной части ладони. Боли усиливаются при пальпации, пассивных и активных движениях, что обусловлено натяжением инфильтрированного ладонного апоневроза. II-V пальцы находятся в вынужденном положении, несколько согнуты в межфаланговых суставах. Центральная часть ладони набухает, напряжена, кожные складки сглажены. На тыле кисти выраженный отек. При глубоких флегмонах флюктуацию выявить не удается. Гной может распространиться в пространство тенара по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова, что значительно утяжеляет патологический процесс. Перекрестная или U-образная флегмона – это гнойновопалительное поражение синовиальных сумок ладони - локтевой и лучевой. Является одним из наиболее тяжелых гнойных заболеваний кисти. Развивается вследствие распространения экссудата на лучевую или локтевую синовиальную сумку при гнойном тендовагините I или V пальцев. Воспалительный процесс начинается в одном из синовиальных влагалищ и распространяется на соответствующую сумку (лучевую или локтевую). При расплавлении их стенки гнойный экссудат проникает из пораженной сумки в здоровую. В результате восполительный процесс поражает синовиальное влагалище здорового пальца. Чаще всего первичным является лучевой тенобурсит. Причинами такого развития гнойно-воспалительного процесса могут быть запоздалое, нерациональное лечение, ослабление неспецифической резистентности организма, инфицирование вирулентной микрофлорой. Протекают U-образные флегмоны очень тяжело. Сильно страдает общее состояние из-за выраженной интоксикации. Больные жалуются на повышенную температуру тела, головную боль, слабость. В анализе крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пациентов беспокоят интенсивные боли в 1и 5 пальцах, в области тенара и гипотенара. При распространении процесса на пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек в дистальной части предплечья. Кисть резко отечна, кожа сине-багрового цвета. Пальцы находятся в вынужденном положении, приведены к ладони. Активные движения в них отсутствуют, пассивные усиливают боли. При пальпации в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти определяется резкая болезненность. В результате прорыва гноя могут поражаться все фасциальноклетчаточные пространства ладонной поверхности кисти. По каналам червеобразных мышц гнойный экссудат может перейти на тыльную поверхность кисти. В результате создается угроза генерализации воспалительного процесса. Прогноз обычно неблагоприятный. В большинстве случаев функция кисти оказывается значительно сниженной. Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти. Гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Инфекция проникает в результате травм кожных покровов или при распространении воспалительного процесса при фурункулах и карбункулах тыла кисти. Считается одной из более легких форм флегмон кисти. Болевой синдром обычно меньше, чем при гнойных процессах на ладонной поверхности, а отек и гиперемия наоборот более интенсивные, превышают размеры гнойного очага. Функция кисти страдает мало. Общие симптомы обусловлены интоксикацией. Пальпация болезненная, но позволяет четко локализовать очаг. Течение обычно благоприятное. Очень редко процесс переходит на предплечье. Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти. Гнойный процесс развивается в подапоневротическом пространстве. Причинами могут быть раны тыла кисти и распространение воспалительного процесса с ладонной поверхности. Больные жалуются на разлитые боли на тыльной поверхности. При пальпации определяется плотный инфильтрат, кожа над которым отечна и гиперемирована. В отличии от надапоневротической флегмоны очаг имеет более четкие границы. При вовлечении сухожилий сгибателей движения пальцев усиливают боль и несколько ограничены. Общие симптомы проявляются интоксикацией. В случаях распространения процесса с ладонной поверхности к отеку тыла кисти, наблюдаемом практически всегда при флегмонах ладони, присоединяется гиперемия кожи, появляется разлитая болезненность. Прогноз при этом виде флегмоны более благоприятный, чем при флегмонах ладонной поверхности. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ Основные принципы лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти. Лечение должно: - быть комплексным, сочетать методы этиотропного, патогенетического и симптоматического воздействия; - учитывать стадию инфекционно-воспалительного процесса; - быть направлено на сохранение и максимальное восстановление функций кисти. Лечение может быть консервативным и оперативным. В серозно-инфильтративной стадии применяют консервативные методы. При развитии гнойно-некротической стадии обязательным элементом лечения является выполнение оперативного вмешательства, консервативное лечение играет вспомогательную роль. Всегда следует помнить, что при формировании гнойного очага никакие консервативные 80 методы не только не приведут к излечению, но и могут усугубить патологический процесс. Методы консервативного лечения Консервативное лечение включает антибактериальную, противовоспалительную терапию и лечебную иммобилизацию. Антибактериальная терапия. Антибактериальная терапия проводится с использование антибиотиков широкого спектра действия, по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции. Антибиотики можно вводить местно и применять общую антибиотикотерапию. Общая антибиотикотерапия показана при диссеминации инфекции за пределы кисти (развитие регионарного лимфангиита, лимфаденита), у больных с высоким риском генерализации инфекции. Рекомендуется внутримышечное и внутривенное введение антибиотиков. Пероральный прием антибиотиков не оказывает должного лечебного эффекта. Наиболее эффективными методами применения антибиотиков являются их регионарные введения. Их можно вводить внутривенно под жгутом, внутриартериально, внутрикостно, в сустав. Благодаря этим методам достигается депонирование антибиотика и создается концентрация, превосходящая минимальную ингибирующую даже для устойчивых штаммов микроорганизмов. В связи с этим достаточно введения антибиотиков один раз в сутки. Можно местную антибактериальную терапию проводить с использованием электрофореза с раствором антибиотика. При добавлении протеолитических ферментов действие усиливается. Однако, следует отметить, что этот метод уступает по своей эффективности регионарному введению. Противовоспалительное лечение. С противовоспалительной целью больным назначают теплые ванночки с раствором марганцовокислого калия, 10 % раствором хлорида натрия или 4 % раствором бикарбоната натрия. Можно применять спиртовые влажно-высыхающие повязки или спиртовые ванны для пальца (45-60 минут 1-2 раза в день). Категорически запрещается применять повязки с мазями на жировой основе. Применяют местную гипотермию. Для этого применяют орошение хлорэтилом. Возможно применение нестероидных противовоспалительных средств. В серозно-инфильтративной стадии может оказаться эффективным физиолечение. Применяют УВЧ, ультрафиолетовое облучение, ультразвук. Лечебная иммобилизация. Обязательным элементом как консервативного, так и оперативного лечения является применение иммобилизации. Для этого используются шины или гипсовые лонгеты. Иммобилизацию производят, фиксируя пальцы и кисть в функционально выгодном положении. Лонгету обычно накладывают по ладонной поверхности до средней трети предплечья. После выполнения иммобилизации кисти придают возвышенной положение. Оперативное лечение. Справедливым будет утверждение, что оперативное лечение является основным методом лечения гнойных заболеваний кисти. Вопервых, не так часто удается купировать процесс в серозноинфильтративной стадии с помощью консервативного лечения. Вовторых, большинство больных обращается поздно с наступлением гнойно-некротической стадии. Показанием к выполнению оперативного вмешательства является гнойно-некротическая стадия процесса. В практической работе можно пользоваться «правилом первой бессонной ночи». Задерживать оперативное вмешательство нельзя, из-за опасности распространения процесса. Основной целью операции является удаление гнойного экссудата, нежизнеспособных тканей, уменьшение тканевого давления. Благодаря этому уменьшается риск дальнейшего ишемического некроза тканей в зоне воспаления. Кроме того, уменьшается интоксикация. Больных с поверхностными формами можно оперировать в амбулаторных условиях. При глубоких - пациентов необходимо госпитализировать. Несмотря на различные варианты операций при разных видах панарициев и флегмон объем их должен включать вскрытие гнойника, хирургическую обработку и дренирование. Оперативное лечение при этой патологии довольно тонкая операция, поэтому её должны выполнять квалифицированные хирурги и обязательно соблюдать некоторые принципы. Ю. Ю. Джанилидзе сформулировал правило трех «О». Обстановка-операция должна выполняться в условиях операционной, с использованием специальных инструментов (глазные скальпели, пинцеты, крючки, ножницы), при глубоких гнойниках оперировать следует с ассистентом. Обезболивание - при вскрытии панарициев можно использовать проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту, при операциях на кисти проводниковую анестезию плечевого сплетения или наркоз. Обескровливание - оперативное вмешательство выполняются при наложенном жгуте. Соблюдение этих принципов позволит произвести тщательную ревизию, вскрытие гнойника, удаление некротических тканей, обеспе- 82 чить адекватное дренирование и избежать повреждения важных функциональных структур. Больным перед операцией выполняют 15-минутную теплую ванночку всей кисти с растворами антисептиков. Больного укладывают на стол. Руку отводят на 90о и укладывают на подставку. Производят обработку операционного поля (обрабатывается вся кисть, отграничивают стерильным бельем). После выполнения избранного метода обезболивания и достижения эффекта начинают выполнение оператиного вмешательства. Во время планирования операции и её выполнения следует придерживаться следующих правил. Оперативный доступ: должен обеспечить самый короткий путь для дренирования; максимально уменьшать риск повреждения функциональных структур (нервов, сосудов и т. д.); не приводить в отдаленные сроки к формированию рубцовых кожных контрактур. Следует избегать разрезов по ладонной, а также по переднебоковым поверхностям пальцев, проходящих через межфаланговые суставы и вдоль всего пальца. Могут образовывать грубые рубцы, кожные контрактуры, ограничивающие их функцию. Наиболее щадящими и оптимальными на пальцах являются среднебоковые разрезы. Через эти доступы можно произвести полноценную ревизию всех структур пальца и избежать случайного повреждения нервов и сосудов. Такие разрезы можно применять на всех фалангах пальца. Следует избегать клюшкообразных разрезов на ногтевой фаланге. При глубоких процессах необходимо по ходу операции на пути к гнойному очагу избегать вскрытия непораженных сухожилий, пересечения сосудистонервных образований. Кожный панариций. Иссекают отслоившийся эпидермис, удаляют гной, накладывают повязку с антисептиком. Если панариций в форме "запонки", оперативное вмешательство выполняется как при подкожном. Паронихия. Рассекают околоногтевой валик. В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы. Подногтевой. Иссекают ногтевую пластинку в виде клина. Полностью удаляют ее при значительной отслойке. Регенерация ногтя наступает через 2-4 месяца. Подкожный. Выполняются среднебоковые разрезы, обычно с обеих сторон фаланги. Удаляют экссудат, иссекают некротизированные ткани, рассекают параллельно коже фиброзные тяжи. Последний прием обеспечивает вскрытие большего числа клетчаточных ячеек. Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полос- 83 ки), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию. Сухожильный панариций. На средней, проксимальной фалангах производят одно- или двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца. При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье. Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика. Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия. При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация. Суставной панариций. На ранней стадии можно производить пункцию сустава с введением антибиотиков. В случае выполнения оперативного вмешательства, производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности. Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию. Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры. При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава. Костный панариций. Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости. Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией. Пандактилит. Оперативное лечение пандактилита очень сложная задача. Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый. Поэтому к первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции. Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, 84 вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани. В послеоперационном периоде больным проводят интенсивное консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, детоксикацию и иммунокоррекцию. Только при рациональном сочетании оперативного и консервативного лечения удается спасти палец. Флегмоны кисти. Операции при флегмонах кисти выполняются в объеме вскрытия и дренирования флегмоны. Производят продольные разрезы с учетом анатомических особенностей зоны операции. Всегда следует помнить о возможности повреждения нервов. Категорически запрещается выполнять разрезы в так называемой «запретной зоне». При вскрытии глубоких флегмон срединного пространства необходимо рассечь ладонный апоневроз, Выполняется это продольным разрезом. Из-за опасности повреждения артериальных дуг все манипуляции после вскрытия апоневроза должны выполнятся тупым путем. Не следует выполнять обширные некрэктомии, так как это может привести к потере функции кисти. При Uобразной флегмоне оперативное вмешательство выполняется как при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев с дренирование синовиальных влагалищ и пространства Пирогова. Оперативные вмешательства заканчивают дренированием, лучше применять проточнопромывное. Обязательна иммобилизация. Послеоперационный период. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию, детоксикацию и иммунокоррекцию с учетом тяжести гнойного процесса. Местно применяют повязки с мазями на гидрофильной основе, растворами антисептиков. В случаях активного дренирования постоянно промывают дренажи антисептиками, можно с протеолитическими ферментами. До момента очищения раны перевязки выполняют ежедневно. Перед их выполнением производят теплые ванны с моющими средствами и антисептиками. Перевязки должен выполнять оперирующий хирург, так как обязательно следует оценивать динамику воспалительного процесса. Не исключается возможность, что может потребоваться повторная операция. Если после вскрытия гнойника не уменьшаются боли и воспалительные явления, нарастает интоксикация показано выполнение нового оперативного вмешательства. При благоприятном течении после стихания процесса острого воспаления, удаляют дренажи, и дальнейшее заживление раны происходит под повязкой. Необходимость в иммобилизации, антибактериальной терапии отпадает при наступлении фазы регенерации. Назначают ЛФК, физиотерапевтическое лечение. Местное медикаментозное лечение раны осуществляется в соответствии с принципами лечения гнойных ран. ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ Основными ошибками в диагностике являются: поздняя диагностика гнойно-некротической стадии процесса; неправильная оценка глубины локализации гнойного очага. Основными ошибками при лечении являются: неоправданная задержка операции; неадекватное обезболивание; применение разрезов инвалидизирующих палец (по рабочей поверхности, проходящих через межфаланговые суставы); неадекватное вскрытие гнойных очагов; невыполнение некрэктомии; повреждение сосудисто-нервных образований; неадекватное дренирование раны; неадекватная антибактериальная терапия; отказ от иммобилизации. Успех лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти кроется в тщательном выполнении всех правил лечения данной патологии. Пренебрежительное отношение, к ряду "мелких" и несущественных (на первый взгляд) деталей может привести к потере пальца, функции кисти и инвалидизация пациента. Профилактика гнойных заболеваний пальцев и кисти заключается в предупреждении травм, а при их возникновении в проведении мероприятий направленных на предупреждения развития инфекции. Для этого необходимо своевременно производить обработку антисептиками различных царапин, мелких порезов, уколов. |