Гнойные заболевания кисти и пальцев, костей и суставов, серозных. Гнойновоспалительные заболевания пальцев и кисти Лечением панарициев должны заниматься только подготовленные хирурги
 Скачать 85.06 Kb.
|
|
страдальческое лицо при разлитом перитоните классически описал Гиппократ - маска Гиппократа). При осмотре живота наблюдают дыхательную подвижность брюшной стенки: ограничено участвует или не участвует в акте дыхания, форма живота, наличие ассиметрии. При аускультации выявляется изменение перестальтики кишечника (ослабление, исчезновение кишечных шумов, появление патологических шумов). При перкуссии – уменьшение или исчезновение печеночной тупости, иногда можно определить скопление жидкости. При пальпации определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, локальная или разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины. При воспалительных процессах в первой фазе перитонита напряжение может быть локальным. При перфорации полых органов определяется мышечное напряжение всей передней брюшной стенки («живот как доска»). В тоже время напряжение мышц передней брюшной стенки может быть минимальным или отсутствовать. Это встречается при перитоните у больных пожилого и старческого возраста, у лиц, находящихся в сильном алкогольном опьянении, при истощении, забрюшинном или тазовом расположении очага воспалении, ретроцикальном расположении аппендицита. При пальпации живота определяется симптомы раздражения брюшины, из которых наиболее характерен симптом Щеткина-Блюмберга. Ректальное и вагинальное исследования позволяют нередко определить инфильтрат, абсцесс или скопление жидкости в малом тазу, болезненность брюшины в области Дугласова пространства. Каждая стадия перитонита характеризуется своими клиническими проявлениями. В реактивной стадии наиболее выражены болевой, диспептический, воспалительный и перитониальный синдромы. Причем, если в нейрорефлекторную фазу они выражены наиболее достаточно, то фазу мнимого благополучия болевой и перитониальный синдромы ослабевают. В токсическую стадию вышеперечисленные синдромы дополняются синдромами интоксикации и кишечной недостаточности. В стадии полиорганной недостаточности все симптомы наиболее выражены, на лицо признаки печеночно-почечной, сердечной, дыхательной недостаточности. Синдром интоксикации оценивают по клиническим проявлениям, уровню молекул средней массы, лейкоцитарному индексу интоксикации. Полиорганной недостаточности (ПОН включает сочетание не менее 3 органных поражений). ДИАГНОСТИКА - лабораторные методы (общий, биохимический анализ крови, ОЦК, КЩС и др.); - рентгенологическое исследование; - УЗИ; - лапароскопия; - лапароцентез; - пункция заднего свода влагалища. Несмотря на широкое внедрение в хирургическую практику таких методов как УЗИ, лапароскопического исследования, потенциал рентгенологического метода полностью не исчерпан, а в определенных случаях является основополагающим. В тоже время при неясности в диагнозе такие методы как УЗИ и лапароскопия являются основными. При этом полностью решается проблема диагностики острого панкреатита, холецистита, острой кишечной непроходимости. Можно определить повышенное скопление жидкости или наличие свободного газа в брюшной полости. В типичных случаях острого аппендицита (ретроцикальный и забрюшинный) предоставляется возможность дифференциальной диагностики с урологической патологией. При отсутствии УЗИ и лапароскопа в сложных случаях может быть использован лапароцентез. ЛЕЧЕНИЕ Должно быть своевременным, этиотропным, патогенетически обоснованным и комплексным. Комплексность включает: 1. Предоперационную подготовку. 2. Хирургическое лечение. 3. Интенсивное послеоперационное лечение. Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка проводится: - всем больным в токсической и терминальной стадиях заболевания; - ослабленным больным и пациентам с сопутствующей патологией; - всем детям, пациентам пожилого и старческого возраста; - больным с признаками инфекционно-токсического шока. Предоперационная подготовка должна быть: - полной; - кратковременной (2-3 часа). Предоперационная подготовка включает: - адекватное обезболивание; - декомпрессия желудка, ободочной кишки; - устранение метаболического ацидоза; - коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы; - коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза; - устранение нарушений микроциркуляции; - коррекция белковых расстройств; - антибактериальная терапия; - терапия, направленная на улучшение функции паренхиматозных органов (печени и почек); - антиферментная терапия; - непосредственная медикаментозная подготовка перед операцией (премедикация). Хирургическое лечение Операция необходима для: - устранения источника перитонита; - эффективной санации брюшной полости; - декомпрессии кишечника; - дренирования брюшной полости. При перитоните производят срединную лапаротомию, которая обеспечивает адекватный доступ во все отделы брюшной полости. Устранение источника перитонита. В зависимости от причины развития перитонита производят удаление органа или его части, ушивание перфорации или разрывов полого органа. В условиях гнойного перитонита накладывать анастомозы нельзя, поэтому при резекциях кишечника приходится формировать энтеростомы. Санация брюшной полости. Удаляют из брюшной полости экссудат, и после устранения источника перитонита производят многократное промывание её растворами антисептиков (фурацилин, хлоргекседин и т. д.). Декомпрессия кишечника. Производится интубация кишечника с помощью трубки с боковыми отверстиями. Интубационные трубки можно вводить через нос, задний проход, энтеростомы. В настоящее время промышленностью выпускаются специальные зонды. Дренирование брюшной полости. При перитоните операция должна завершаться дренированием брюшной полости. Его осуществляют с помощью силиконовых или резиновых трубок. Следят, чтобы дренажи обеспечивали удаление экссудата со всех отделов брюшной полости. Лапаростомия является одним из вариантов завершения операции при перитоните. Суть его заключается в том, что брюшная полость не ушивается, а края раны сводятся специальными швами. Наложение лапаростомы предусматривает в большинстве случаев повторные санации брюшной полости. В таких случаях говорят о программированной санации. Применяют данный метод при анаэробных, послеоперационных перитонитах, у тяжелых больных с полиорганной недостаточностью. Послеоперационное лечение Принципы: полное, интенсивное, адекватное, гибкое (при отсутствии эффекта быстрая смена назначений, тактики). Послеоперационное лечение включает: - обезболивание; - интенсивная инфузионная терапия (5-10 литров жидкости в сутки); - дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, лимфосорбция, гемосорбция, ксеноспленосорбция, гемодиализ, интестинальные методы детоксикации); - антибактериальная терапия (схемы эмпирической АБТ с их последующей коррекцией каждые 5-10 дней); - коррекция иммунитета; - борьба с парезом кишечника и синдромом кишечной недостаточности; - нормализация функций органов и систем; - профилактика осложнений; - симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ Эмпиема плевры, гнойный плеврит (pleuritis purulenta, empiema pleurae) – диффузное или ограниченное гнойное воспаление висцерального и париетального листка плевры, приводящее к скоплению гноя в плевральном пространстве и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основными возбудителями гнойных заболеваний плевры являются стафилококк, реже пневмококк, энтеробактерии, а также грамотрицательная микрофлора. Может быть также смешанная микрофлора (стрептококк и стафилококк, пневмококк и стафилококк и др.). Плеврит может быть специфическим. Он наблюдается при туберкулезе. Патогенез гнойных заболеваний плевры определяется : - проникновением микроорганизмов в плевральную полость; - условиями обитания микроорганизмов плевральной полости; - снижением общей и местной иммунно-биологической реактивности организма. Гнойно-воспалительные процессы в плевральной полости в большинстве случаев вторичные заболевания, являются осложнением гнойных поражений различных органов грудной клетки. Первичные плевриты встречаются редко, основной причиной их развития являются проникающие ранения, операции на органах грудной полости. Основные причины, приводящие к гнойным заболеваниям плевры. Первичные плевриты: - открытая травма груди (10-15 %); - после операций на органах груди без повреждения легких (2- 3 %), на легких (5-31 %), при гнойно-деструктивных заболеваниях легких (до 50 %); - при наложении искусственного пневмоторакса. Вторичные плевриты: - заболевания легких (пневмонии, плевропневмонии – 88 %, легочной абсцесс – 8-11 %, гангрена легких – 55-90 %, бронхиальный рак, инородные тела в легком, нагноившийся эхинококк). - воспалительные заболевания соседних органов (гнойное заболевание средостения, перикарда, трахеи, пищевода, позвоночника, почек, поддиафрагмального пространства, грудной стенки); - отдаленные септические очаги. В случае ранений грудной клетки, развитие эмпиемы обусловлено прямым попаданием экзогенной инфекции. Имеющееся в большинстве случаев скопление крови в плевральной полости создает благоприятную среду для прогрессирования инфекционного процесса. Развивается гемопиопневмоторакс. Основными путями распространения инфекции при вторичной эмпиеме являются лимфогенный и прорыв гнойного очага в плевральную полость. Очень редко инфекция попадает гематогенным путем. Пневмонии, плевропневмонии приводят к развитию пара- и метапневмонических гнойных плевритов. Парапневмонические возникают во время разгара пневмониии, метапневмонические или постпневмонические после её разрешения. Чаще встречаются метапневмонические плевриты, для них характерно образование серозногнойного и гнойного экссудата. При абсцессе легкого вовлечение плевры в патологический процесс может происходить двумя путями:лимфогенно и при прорыве гнойника в полость. В последнем случае развивается пиопневмотракс. Аналогично развивается процесс при прорыве паразитарных или нагноившихся врожденных кист. При гангрене легкого инфекция переходит непосредственно с пораженной легочной ткани на плевру. При этом обычно развивается гнилостный процесс. Эмпиема плевры может развиваться при целом ряде гнойных процессов в органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства. Обычно в этих случаях инфекция распространяется лимфогенно, этому способствуют наличие большого количества лимфатических анастомозов. В литературе описаны случаи развития гнойных плевритов при флегмонах, остемиелитах. Характер гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости определяется также микрофлорой, ее вирулентностью и реакцией организма. При проникновении сильно вирулентной микрофлоры развивается экссудативный плеврит, образуется большое количество экссудата, который часто приобретает гнойный характер. Слабовирулентная микрофлора вызывает развитие сухого плеврита. В этом случае в плевральной полости имеется небольшое количество серозного или фибринозного выпота, париетальный и висцеральные листки склеиваются, образуя сращения вокруг инфекционного очага. В дальнейшем формируется большое количество спаек. Патологический процесс при эмпиеме протекает следующим образом. В ответ на проникновение возбудителя развивается воспалительный процесс. Плевра становится мутной, гиперемированной, отечной, появляются точечные кровоизлияния, начинается экссудация, в дальнейшем на её поверхности откладывается фибрин. Постепенно воспалительные процессы нарастают, плевра инфильтрируется лейкоцитами. В плевральной полости скапливается экссудат, приобретающий характер гнойного. Гной обычно разделяется на слои. В верхнем находится прозрачный экссудат, внизу густой гной с крошковидными массами. Фибрин, откладывающийся на поверхности плевры, может приводить к склеиванию её листков и ограничению очага (осумкованный плеврит). В случаях тотального поражения плевры, образуется большое количество экссудата, который может сдавливать легкое, смещать средостение в здоровую сторону и приводить к нарушению дыхания и кровообращения. При прогрессировании гнойного процесса может произойти расплавление плевры и прорыв гноя в мышечные ложа и подкожную клетчатку грудной клетки, развивается empiema necessitatis - эмпиема "по необходимости". Чаще всего прорыв происходит по средней аксилярной линии. Гнойный процесс может охватывать ткань легкого, лимфатические узлы его корня. В таких случаях возможно расплавление стенки бронха и образование бронхоплеврального свища. При переходе воспаления в продуктивную фазу происходит образование соединительной ткани с формированием спаек, шварт. Они отграничивают гнойный экссудат от непораженной части плевральной полости, формируется осумкованный гнойный плеврит. Он может иметь одну или несколько камер. В результате воспалительного процесса плевральная полость может облитерироваться. Если после опорожнения плевральной полости от гнойного экссудата не происходит расправление легкого, то формируются остаточные полости и процесс приобретет характер хронического. При длительном существовании воспалительного процесса в легких происходят необратимые изменения, развивается пневмосклероз. В патогенезе эмпиемы существенную роль играет эндогенная интоксикакция, которая обусловлена всасыванием токсинов из гнойного очага. Степень интоксикации зависит от распространенности процесса. Классификация гнойных плевритов Существует несколько классификаций эмпием. I. По этиологии: стрептококковые; пневмококковые; стафилококковые; диплококковые; смешанные и др. II. По расположению гноя: свободные - тотальные, средние, небольшие; осумкованные - многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые верхушечные). III. По характеру патологических изменений: гнойные, гнилостные, гнойно-гнилостные, пиопневмоторакс, гемопиоторакс. IV. По клиническому течению: острые (до 3 мес.); хронические (свыше 3 мес.). Клиническая картина и диагностика В клинической картине эмпиемы плевры следует выделять три группы симптомов: 1. симптомы основного заболевания, послужившего причиной плеврита; 2. признаки гнойной эндогенной интоксикации; 3. симптомы, обусловленные накоплением жидкости в плевральной полости. Учитывая, что эмпиема является в большинстве случаев вторичным заболеванием, картина гнойного плеврита будет наслаиваться на симптомы основной патологии. Первыми симптомами является появление сильных колющих болей в боку, которые усиливаются при дыхании. Постепенно на фоне накопления экссудата они стихают. В этот период больные не испытывают выраженного болевого синдрома, а отмечают чувство тяжести или полноты в грудной клетке. Больных беспокоит кашель, затрудненное дыхание, одышка, которая постепенно нарастает. Кашель обычно сухой, упорный, приступообразный, мучительный, беспокоит преимущественно по ночам. Характерным является его усиление при положении на больном боку. Если эмпиема развивается на фоне пневмонии или абсцесса легкого, то кашель обычно с мокротой слизистой или гнойной. Одышка усиливается при положении на здоровой стороне. В связи с этим больные вынуждены лежать на больном боку. По мере накопления большого количества экссудата дыхательные расстройства нарастают. Больные принимают вынужденное положение, они полусидят на кровати, опираясь руками о край кровати и за счет добавочных мышц, стремятся углубить дыхание. Эндогенная интоксикация проявляется недомоганием, слабостью, повышением температуры, тахикардией. Температура тела повышается до 39-40°С, носит постоянный или гектический характер. Частота пульса 120- 130 в 1 мин. Тахикардия может быть обусловлена не только интоксикацией, но и наруше- 123 нием сердечной деятельности при смещении сердца и сосудов средостения в здоровую сторону вследствие накопления экссудата. Очень бурно развивается клиническая картина при прорыве абсцесса легкого. В момент поступления гноя и воздуха в полость развивается плевральный шок. Обычно этому предшествует сильный мучительный непрекращающийся кашель, затем появляется резкая боль ("удар кинжалом"). Из-за сильной боли дыхание становится частым, поверхностным, больной не может сделать глубокий вздох. Постепенно одышка нарастает. Пульс частый, слабый. Снижается артериальное давление. Кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным потом, появляется акроцианоз. Тяжесть течения при таком варианте течения процесса обусловлена раздражением плевры, вызывающим болевую реакцию, сдавлением легкого гноем и воздухом, смещением органов средостения в здоровую сторону. После выведения больного из шока клиническая картина обуславливается интоксикацией, которая более тяжелая, чем при других эмпиемах. Клиническое обследование Во время осмотра обращают внимание на положение больного, состояние кожных покровов. Больные находятся в вынужденном положении, лежат на больном боку или полусидят, опираясь руками на край кровати. При вдохе, для уменьшения боли, придавливают больной бок рукой. Кожные покровы бледные, при выраженной дыхательной недостаточности акроцианоз лица. При осмотре грудной клетки выявляется ограничение дыхательных движений и отставание больной стороны. Подсчитывают число дыханий. В большинстве случаев оно увеличивается до 20-25, а в тяжелых случаях до 30-40 в минуту. При большом скоплении экссудата сглажены межреберные промежутки, а иногда выявляется выбухание стенки в задненижних отделах. Пальпация межреберных промежутков болезненна. Голосовое дрожание на пораженной стороне ослаблено или не определяется. При перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука над зоной скопления экссудата. Перкуторно определяют верхнюю границу экссудата. При скоплении большого количества выпота граница тупости определяется по линии Демуазо. Производят перкуссию границ сердца. В случае смещения средостения выпотом, определяется изменение границ сердечной тупости. При аускультации определяется ослабление или отсутствие дыхательных шумов над местом скопления выпота. Инструментальное и лабораторное обследование. Важным методом исследования при эмпиеме плевры является рентгенологический. Рентгеноскопия, и рентгенография грудной клетки позволяет выявить скопление выпота в плевральной полости. Рентгенологическая картина определяется количеством жидкости и ее расположением. В начальном периоде экссудат выявляется в задне-нижних отделах, в реберно-диафрагмальном синусе, в дальнейшем по мере накопления жидкости затемнение легочного поля нарастает. Рентгенологическое исследование позволяет дифференцировать плевриты от гидроторакса и пневмоторакса. При экссудативном плеврите никогда не бывает горизонтального уровня, характерного для гидроторакса. При пиопневмотораксе в плевральной полости отмечается слой свободного воздуха, располагающегося над горизонтальным уровнем жидкости. |