невра интерактив 3 (1). Головной мозг и его структура (Часть 1)
 Скачать 2 Mb.
|
|
Головной мозг и его структура (Часть 1) Головной мозг состоит из двух полушарий, которые разделены между собой глубокой бороздой, доходящей до мозолистого тела. Мозолистое тело представляет собой массивный слой нервных волокон, которые соединяют оба полушария головного мозга. Каждое полушарие мозга имеет в своем составе пять долей: лобную, теменную, затылочную, височную и островок. Поверхность головного мозга покрыта корой, которая имеет связь с подкорковыми структурами. Данная связь осуществляется за счет нервных волокон, расположенных между корой и самим веществом головного мозга. Кора головного мозга имеет борозды, посредством которых она разделяется на извилины. Борозды бывают первичными, вторичными и третичными. Первичные и вторичные борозды являются постоянными, а третичные – нет. В коре головного мозга выделяют новую, древнюю, старую и промежуточную кору. Новая кора занимает приблизительно 96 % всей поверхности коры головного мозга. Она включает в себя ряд областей: затылочную, нижнюю и верхнюю теменную, пост– и прецентральную, височную, островковую и лимбическую. В этой коре имеется шесть слоев: молекулярный, наружный зернистый, наружный пирамидный, внутренний зернистый, внутренний пирамидный, мультиформный. Также кора подразделяется на гомо– и гетеротипическую. В гомотипической содержится шесть слоев. Она составляет большую часть коры головного мозга. В гетеротипической коре количество слоев либо увеличено, либо уменьшено за счет раздвоения на подслои. Древняя кора включает в себя следующие области: обонятельный бугорок, диагональную область, прозрачную перегородку, периамигдалярную и препериформную) области. Данная кора головного мозга не имеет четкой границы с подкорковыми структурами. Головной мозг и его структура (Часть 2) Старая кора включает в себя следующие образования: аммонов рог, зубчатую фасцию, subiculum, taenia tecta. Она имеет четко выраженную границу с подкорковыми образованиями. Последние два вида коры головного мозга состоят из трех или из одного слоя нервных клеток. В отличие от клеток, образующих подкорковые структуры, клетки коры являются менее специализированными. Это объясняет их достаточно большие компенсаторные возможности. При какой-либо патологии одни нейроны коры могут брать на себя функцию других (пораженных) нейронов. Такой механизм приводит к тому, что довольно часто патология коры протекает со стертой клинической картиной. Несмотря на это, некоторые группы нейронов коры головного мозга имеют тесную связь с определенными участками нервной системы. Таким образом, выделяют так называемые корковые отделы анализаторов, состоящие из ядра и рассеянных элементов. Головной мозг и его структура (Часть 3) Ядро – компактно расположенная группа нейронов коры головного мозга, которая имеет связь с одним и тем же отделом нервной системы. Рассеянные элементы – клетки, находящиеся в отдалении от ядра. Они осуществляют такую же функцию, но менее дифференцированно. В коре выделяют первичные и вторичные проекционные зоны. Первичные зоны расположены в глубоких слоях коры. Их раздражение вызывает элементарные ощущения. Вторичные проекционные зоны располагаются во втором и третьем слоях коры. Их раздражение приводит к выполнению высших мозговых функций, таких как гнозис и праксис. Также в коре имеются третичные зоны, которые располагаются в лобной и теменно-височно-затылочной областях головного мозга. Благодаря данным зонам происходит осмысление выполняемых действий за счет процессов планирования и контроля. Основные центры коры головного мозга В лобной доле коры головного мозга (в передней центральной извилине и в парацентральной дольке) расположен двигательный центр. В пятом слое коры находятся гигантские клетки Беца, от которых начинается пирамидный путь. В средних слоях коры располагаются нейроны, ответственные за раздражения от мышц, сухожилий, костей и суставов. В средней лобной извилине находится центр поворота глаз и головы в противоположную сторону. В заднем отделе средней лобной извилины находится центр письменной речи. Центр координации движений при прямохождении, сохранения равновесия в положении стоя и сидя находится в верхней лобной извилине, ее задних отделах. В извилине Брока (задней части нижней лобной извилины) находится моторный центр речи. Кпереди от него располагается музыкальный моторный центр, благодаря которому обеспечивается тональность речи, способность к пению. В задней центральной извилине теменной доли коры головного мозга располагается проекционное поле болевой, температурной и тактильной чувствительности противоположной половины тела. Центр стерогноза расположен в этой же извилине, но позади от ее средних отделов. Центр распознавания схемы собственного тела, отдельных его частей располагается кзади от верхних отделов той же извилины. В надкраевой извилине и нижней теменной дольке локализуется центр праксиса. Центр, который получает и анализирует импульсы от интерорецепторов внутренних органов, расположен в нижних отделах передней и задней центральных извилин. Головной мозг и его структура (Часть 4) Центр слухового анализатора локализуется в височной доле коры головного мозга, а именно в средней части верхней височной извилины. В нижних отделах височной доли, на ее наружной поверхности, располагается центр вестибулярного анализатора. В довольно древних образованиях головного мозга, которыми являются крючок и аммониев рог, расположен центр обонятельного анализатора. Благодаря ему обеспечивается распознавание различных обонятельных образов. В этих же образованиях находится центр вкусового анализатора. В задних отделах верхней височной извилины находится центр Вернике – акустико-гностический центр речи. В непосредственной близости от данного центра располагается центр, благодаря которому обеспечивается распознавание мелодий и различных звуков. В затылочной доле коры расположен центр зрительного анализатора. Одна часть данного центра является просто проекционной зоной, а другая обеспечивает зрительное ориентирование в пространстве, а также хранение и распознавание ранее виденных зрительных образов. Центр письменной речи располагается на границе трех долей головного мозга, а именно височной, теменной и затылочной. Высшие мозговые функции (Часть 1) К высшим мозговым функциям относятся: речь, гнозис и праксис. Речевая функция тесно связана с функциями письма и чтения. В их осуществлении принимает участие несколько анализаторов, таких как зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический. Для правильного выполнения функции речи необходима сохранность иннервации мышц, в первую очередь языка, гортани, мягкого неба. Также существенную роль играет сохранность и состояние придаточных пазух и самой ротовой полости, так как они выполняют резонаторную функцию при речеобразовании. Для того чтобы речь протекала нормально, необходима сохранность функции всех мозговых образований. Помимо головного мозга, в речевой функции принимают участие волокна пирамидного и экстрапирамидного путей, а также ряд черепных нервов: зрительный, глазодвигательный, слуховой, языкоглоточный, блуждающий, подъязычный. Все это объясняет многообразие речевых расстройств. Дизартрия – нарушение артикуляции речи. Возникает при расстройстве иннервации речевого аппарата. Это может быть паралич или парез речевого аппарата, поражение мозжечка или стриопаллидарной системы. Дислалия – неправильное произношение звуков при речи. Она может быть функциональной и исчезать при проведении занятий с логопедом. Алалия – задержка речевого развития. В норме ребенок начинает говорить к 1–1,5 годам. В некоторых случаях появление речи происходит позднее, хотя до этого времени ребенок понимает речь, обращенную к нему. Иногда алалия возникает в связи со слабоумием, при котором ребенок отстает также в психическом развитии. Высшие мозговые функции (Часть 2) Нарушения речи на корковом уровне представляют собой агнозии и апраксии. Различают два вида речи: сенсорную и моторную. Если нарушается моторная речь, то возникает речевая апраксия. Если нарушается сенсорная речь, то развивается речевая агнозия. Эти патологии речи носят название афазий. Сенсорная афазия, или афазия Вернике, развивается при поражении левой височной области, а именно средних и задних отделов верхней височной извилины головного мозга. Сенсорная афазия делится на два вида (акустико-гностическую и акустико- мнестическую). При акустико-гностической форме сенсорной афазии больной не страдает глухотой, но не может на слух различить сходные по звучанию звуки или слова. Эта патология приводит к тому, что искажается смысл и понимание обращенной речи. Нарушение понимания зависит от тяжести патологического процесса. Если он является далеко зашедшим, то речь может восприниматься как иностранная, т. е. полностью теряется ее смысл. Сенсорный центр речи в норме хранит информацию о различных звуковых образцах, поэтому его повреждение ведет к утрате смысла речи, а слуховой центр при этом остается неповрежденным. Сенсорный речевой центр находится в тесной связи с моторным центром, что обусловливает и его вовлечение в патологический процесс. При этом отмечается нарушение речи самого больного. Она становится нечеткой, больной часто ошибается в словах, слогах и звуках. Наблюдается логорея – повышенная речевая активность, парафазия – искажение слов и неточное их употребление. На вопросы, различные по своему смыслу, больной отвечает одним словом. Также характерна алексия – нарушение понимания письменной речи, при котором больной становится неспособным к чтению. Если поражение невелико, то больной может читать текст, но все равно он не в состоянии его понять. В процессе чтения может отмечаться выпадение слов, слогов или букв. При написании отмечаются контаминации, т.е. слитное написание двух слов. Очень редко может отмечаться полное изолированное нарушение устной речи при полной сохранности письменной. Это субкортикальная глухота. Высшие мозговые функции (Часть 3) Акустико-мнестическая афазия возникает в результате поражения коры средних отделов левой височной области. Характеризуется нарушением памяти. При нарушении ассоциативных связей между обоими речевыми центрами и зрительным анализатором больной забывает названия предметов, структура фраз при этом виде афазии остается правильной. Отмечается трудность в подборе нужных слов, что характерно также для письменной речи. Обращенную речь больной понимает. Основным является затруднение названия предметов – вербальные парафазии. Поражение височно-теменно-затылочной области левого полушария головного мозга приводит к возникновению семантической афазии. Она проявляется нарушением понимания логико-грамматических конструкций. Больные затрудняются выполнить просьбы типа: «нарисуй точку над кружком» или «кружок над точкой». Больные забывают слова, но при подсказке первого слога больной воспроизводит все слово. Поражение задней части нижней лобной извилины приводит к моторной афазии, или афазии Брока. При этом поражаются центры движения языка, губ и гортани, что приводит к нарушению артикуляции. Данный вид афазии протекает с сочетанием нарушений устной и письменной речи. Больной, понимая обращенную речь, не может говорить. Более легкие варианты афазии протекают с сохранением некоторых слов, благодаря которым больной может произносить простые предложения. В предложениях в основном имеются имена существительные и глаголы в инфинитивной форме. Отмечается искажение слов, что связано с перестановкой или пропуском отдельных букв или звуков – литеральная парафазия. Для моторной афазии также характерны аграмматизмы, которые проявляются неправильными окончаниями слов, пропусками предлогов в предложениях и т. д. В письменной речи наблюдаются похожие отклонения, что связано с ее тесной связью с устной речью. Написание под диктовку или произвольное написание нарушены. Списывание представляется возможным в связи с сохранностью путей от зрительного анализатора к корковому центру руки. Сохранено написание простых фраз. Написание сложных фраз сопровождается литеральными параграфиями – перестановкой букв, их пропуском и т. д. Отмечается нарушение чтения, часто оно невозможно. Если чтение является сохранным, то наблюдаются паралексии, которые проявляются теми же нарушениями, что при устной и письменной речи. Смысл прочитанного остается непонятным. Обширные повреждения доминирующего полушария головного мозга вызывают тотальную афазию, которая характеризуется утратой способности понимания речи и употребления слов. Это связано с поражением моторного и сенсорного центров речи. Высшие мозговые функции (Часть 4) Другим нарушением речи является мутизм – немота, возникающая у человека, владеющего речью. Если корковые речевые зоны поражаются до момента начала речи, то отмечается ее системное недоразвитие – алалия. Алалия подразделяется на моторную и сенсорную. При моторной алалии отмечается нарушение моторной речи в виде недоразвития фонетики, лексики и грамматики. В разговоре ребенок может пропускать слоги и звуки, а также менять их местами. Нарушается также произношение звуков, что связано с оральной апраксией. Ребенок понимает обращенную к нему речь. Письменная речь также нарушена. Сенсорная алалия характеризуется нарушением понимания речи, которая обращена к больному. Элементарный слух при этом сохраняется. Слуховой гнозис нарушен, что проявляется непониманием обращенной речи. Сенсорная алалия всегда сопровождается моторной алалией. Высшие мозговые функции (Часть 5) Гнозис – узнавание, благодаря которому человек ориентируется в пространстве. При помощи гнозиса человек узнает величину и форму предметов, их пространственное соотношение. Гнозис основан на анализе и синтезе всех импульсов, поступающих от анализаторов, а также на отложении информации в системе памяти. Расстройства гнозиса возникают при нарушении интерпретации поступающих импульсов, а также при нарушении сличения полученных данных с теми образами, которые хранятся в памяти. Расстройства гнозиса носят название агнозий. Они характеризуются потерей ощущения «знакомости» окружающих предметов и всего мира. Агнозия может быть тотальной. При этом отмечается полная дезориентировка в пространстве. Эта патология встречается очень редко. Агнозии могут быть зрительными, сенситивными, вкусовыми и обонятельными. Зрительная агнозия развивается в результате поражения затылочных отделов коры головного мозга, характеризуется нарушением узнавания предметов, которые больной видит. Больной может точно описывать внешние качества предмета, такие как форма, величина и цвет, но назвать сам предмет он не может. Если данный предмет попадет в руки больного, то он сразу его узнает. Также при зрительных агнозиях может нарушаться ориентировка в пространстве и зрительная память. Довольно часто зрительная агнозия сопровождается потерей способности к чтению. Слуховые агнозии развиваются в результате поражения коры в области извилины Гешля. Они характеризуются нарушением узнавания звуков, которые являются раннее знакомыми. Иногда больной не может определить направление звука, его частоту. Сенситивные агнозии характеризуются расстройством узнавания тактильных, болевых, температурных и проприоцептивных образов. Такая патология характерна для поражения теменной области. К сенситивным агнозиям относят астереогноз и расстройство схемы тела. Разновидностью сенситивной агнозии является анозогнозия. Она характеризуется тем, что больной не осознает наличия у себя дефекта, например паралича. Последние два вида анозогнозий (вкусовые и обонятельные) являются крайне редкой патологией. Высшие мозговые функции (Часть 7) Праксис – целенаправленное действие. В процессе своей жизни человек усваивает множество движений, которые осуществляются за счет образования специальных связей в коре головного мозга. При поражении данных связей способность к выполнению каких-то действий нарушается или полностью утрачивается, т.е. формируются апраксии, при которых отсутствуют параличи и парезы, мышечный тонус также не нарушен, сохраняются элементарные двигательные акты. Нарушается только выполнение сложных двигательных актов, таких как застегивание пуговиц, пожатие руки и т. д. Апраксия развивается при локализации патологического очага в теменно-затылочно-височной области доминантного полушария головного мозга, хотя страдают обе половины тела. Апраксии сопровождаются нарушением плана действий, что выражается появлением большого количества ненужных действий при попытке выполнить какое- либо действие. Могут возникать и парапраксии, которые заключаются в том, что выполняемое действие только отдаленно напоминает тот акт, который необходимо было выполнить. Персервации – застревание на выполнении какого-либо действия. Апраксии делятся на моторные, идеаторные и конструктивные. Моторная апраксия характеризуется тем, что больной не может выполнить заданных ему действий, хотя задание является понятным. Больной оказывается не в состоянии повторить действие, если его предварительно показать. При идеаторной апраксии больной не может показать выполнение действий с вымышленными предметами (например, продемонстрировать, как причесываются, размешивают сахар в стакане и др.), больной при данном виде апраксии может выполнять действия в основном автоматически. Конструктивная апраксия характеризуется невозможностью больного совершить сложный двигательный акт, например: построить из спичек какую-либо конструкцию. Довольно часто апраксии связаны с агнозиями, при которых происходит нарушение схемы тела или узнавания предмета. При этом больной выполняет заданные ему действия неуверенно или вовсе неправильно. Симптомы поражения отдельных долей головного мозга Симптомы поражения отдельных участков коры головного мозга зависят от места локализации патологического процесса. Могут отмечаться не симптомы поражения, а симптомы раздражения отдельных корковых областей. Симптомы поражения затылочных долей 1. Проявления поражения любой (левой или правой) затылочной доли: А. Контралатеральная гомонимная гемианопсия, которая может быть центральной или периферической; гемиахроматопсия (неспособность различать цвета в одном поле) Б. Элементарные (неоформленные) зрительные галлюцинации, особенно в сочетании с эпилептическими припадками и мигренью. 2. Проявления поражения левой затылочной доли: A. Правосторонняя гомонимная гемианопсия Б. При вовлечении глубоких отделов белого вещества или пластины мозолистого тела — алексия и нарушение называния цвета B. Зрительная агнозия 3. Проявления поражения правой затылочной доли: A. Левосторонняя гомонимная гемианопсия Б. При более обширных поражениях — зрительные иллюзии (мета-морфопсии) и галлюцинации (чаще при поражении правой доли, чем левой) B. Потеря зрительной ориентации 4. Двустороннее поражение затылочных долей: A. Корковая слепота (зрачковые реакции сохранены), иногда в сочетании с отрицанием нарушений зрения (синдромом Антона) Б. Потеря цветоощущения B. Прозопагнозия, симультанная и другие агнозии Г. Синдром Балинта (теменно-затылочные пограничные зоны) Симптомы поражения теменной доли 1. Проявления поражения любой (правой или левой) теменной доли: A. «Корковый чувствительный синдром» (или тотальная гемианестезия при обширных острых повреждениях белого вещества) Б. Легкий гемипарез, односторонняя атрофия конечностей у детей B. Гомонимная гемианопсия или нижнеквадрантная гемианопсия Г. Снижение внимания к зрительным стимулам {visual inattention — англ.) и иногда анозогнозия, игнорирование противоположной стороны тела и окружения (это сочетание симптомов относится к амор-фосинтезу и более значимо при поражении правого полушария) Д. Исчезновение оптико-кинетического нистагма при вращении барабана с черными и белыми полосами в сторону поражения Е. Атаксия в конечностях на противоположной стороне в редких случаях 2. Проявления поражения теменной доли доминантного (левого у правшей) полушария; к дополнительным симптомам относятся: A. Нарушения речи (в особенности алексия) Б. Синдром Герстманна B. Тактильная агнозия (двусторонний астереогноз) Г. Двусторонняя идеомоторная и идеаторная апраксии 3. Проявления поражения теменной доли недоминантного (правого у левшей) полушария: A. Конструктивная апраксия Б. Потеря топографической памяти B. Анозогнозия и апрактогнозия. Эти нарушения могут возникать при повреждении любого полушария, но чаще наблюдаются при повреждении недоминантного полушария Г. При поражении задних отделов теменной доли возможны зрительные галлюцинации, искажение зрения, повышенная чувствительность к раздражениям или спонтанная боль Симптомы поражения височной доли 1. Проявления поражения височной доли доминантного (левого) полушария: А. Нарушение понимания слов при разговоре (афазия Вернике) Б. Амнестическая афазия В. Нарушение чтения и письма под диктовку Г. Нарушение чтения и написания музыки Д. Правосторонняя верхнеквадрантная гемианопсия 2. Проявления поражения лобной доли недоминантного (правого) полушария: А. Нарушение восприятия зрительных невербальных материалов Б. Неспособность оценивать пространственные отношения в некоторых случаях В. Нарушение модуляции речи и интонации 3. Проявления поражения любой (левой или правой) височной доли: А. Слуховые иллюзии и галлюцинации Б. Психоз и делирий В. Контралатеральная верхнеквадрантная гемианопсия Г. Делирий при острых повреждениях 4. Проявления двустороннего поражения: А. Корсаковский (амнестический) синдром (гиппокампальные структуры) Б. Апатия и безразличие В. Повышение сексуальной и оральной активности (сочетание симптомов, перечисленных в пп. Б и В, составляет синдром Клювера—Бьюси) Г. Неспособность узнавать знакомые мелодии (амузия) Д. Лицевая агнозия (прозопагнозия) в некоторых случаях. Симптомы поражения лобных долей 1. Проявления поражения любой (левой или правой) лобной доли: A. Контралатеральный спастический гемипарез или гемиплегия Б. Легкая эйфория, повышенная разговорчивость, склонность к вульгарным шуткам, бестактность, затруднения в адаптации, безынициативность B. При изолированном префронтальном поражении нет гемиплегии; на противоположной стороне возможно возникновение хватательного рефлекса Г. При вовлечении медиально-орбитальных участков — аносмия 2. Проявления поражения правой лобной доли: A. Левосторонняя гемиплегия Б. Симптомы, как в пп. 1Б, В и Г B. Спутанность сознания при остро возникших повреждениях 3. Проявления поражения левой лобной доли: А. Правосторонняя гемиплегия Б. Моторная афазия с аграфией (тип Брока), нарушение плавности речи в сочетании или без апраксии губ и языка В. Апраксия левой кисти Г. Симптомы, как в пп. 1Б, В и Г Проявления двустороннего поражения: A. Двойная гемиплегия Б. Псевдобульбарный паралич B. При префронтальном поражении: абулия, нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки или, в наиболее тяжелом варианте, акинетический мутизм, неспособность сосредоточиться и решать сложные проблемы, ригидность мышления, льстивость, лабильность настроения, изменения личности, различные сочетания расторможенной двигательной активности, хватательный и сосательный рефлексы, нарушения походки. Виды нарушения сознания, методика определения (Часть 1) СОЗНАНИЕ В клинической практике термином |