Хирургия. Детская хирургия

• Название: Детская хирургия
• Анкор: Хирургия
• Дата: 13.06.2020
• Размер: 374 Kb.
• Имя файла: Det_khir_Zadachi.doc
• Тип: Документы; #129906
• страница: 1 из 7

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

1.Вы врач приемного отделения педиатрического соматического стационара. К Вам поступил ребенок 5 лет, который болен в течение недели ОРВИ. Получал амбулаторное лечение отхаркивающими средствами и внутримышечные введения пенициллина 2 раза в день. На 8 день заболевания состояние больного резко ухудшилось: ребенок стал вялым, гиподинамичным, стонет. Кожа стала бледной, отмечается цианоз носогубного треугольника. Появилась одышка (ЧД до 48 – 50 в мин). Температура тела – 39,4⁰ С, лейкоцитоз – 18*10⁹ /л.При перкуссии – слева притупление перкуторного звука с IV ребра вниз, границы сердца смещены вправо. Аускультативно – резкое ослабление дыхания слева.

1. 
   Ваш предположительный диагноз?
   
2. 
   Обоснуйте план обследования ребенка.
   
3. 
   В чем ошибка участкового педиатра?
   
4. 
   Напишите направление в рентген-кабинет.
   

ОТВЕТ

1. 
   Острая бактериальная деструктивная левосторонняя пневмония, левосторонний экссудативный плеврит (вероятнее всего – пиоторакс).
   
2. 
   Для подтверждения диагноза необходима рентгенография грудной клетки
   
3. 
   Неправильно назначена антибактериальная терапия.
   
4. 
   ФИО больного, дата направления, «Рентгенография грудной клетки в двух проэкциях», подпись врача.
   

2.Родители обратились с ребенком одного года с жалобами на отсутствие правого яичка в мошонке. Болеет с рождения. Кроме того, у ребенка при крике, натуживании появляется припухлость в правой паховой области, которое в покое исчезает. При осмотре никаких образований по ходу пахового канала, над лоном, на бедре не определяется. Левое яичко в мошонке, по своим параметрам в полтора раза превышает норму. При осмотре – ребенок по физическому развитию соответствует своему возрасту. Половой член обычных размеров.

Общий анализ крови: Нb – 140 г/л, эритроциты 4,4 млн., тромбоциты 190 тыс., лейкоциты – 7,3 * 10⁹/л, п – 2, с – 76, э – 2, лимф. – 15, моноц. – 3 %, СОЭ 14 мм/час.

Анализ мочи: без патологии.

1. 
   Ваше мнение о диагнозе?
   
2. 
   Какое обследование следует провести ребенку дополнительно?
   
3. 
   Укажите срок начала лечения.
   
4. 
   Какие осложнения могут развиться в отсутствие лечения?
   

ОТВЕТ

1. 
   Правосторонний крипторхизм (абдоминальная форма), правосторонняя паховая грыжа.
   
2. 
   УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
   
3. 
   Возраст 1 – 2 года.
   
4. 
   Нарушения сперматогенеза, озлокачествление неопущенного яичка.
   

3.В районную поликлинику к педиатру пришли на прием родители с ребенком 4 лет с жалобами на отсутствие мочеиспускания в течение 8 часов. Ребенок с годовалого возраста жалуется на боли в животе. Полгода назад появилось частое болезненное мочеиспускание. Иногда обычным способом, стоя, помочиться не может. При этом мочится только «на корточках».

Объективно: ребенок беспокоен, мечется. Верхушка мочевого пузыря определяется на уровне пупка. Во время попытки мочеиспускания мальчик хватается за половой член. При пальпации по ходу уретры в промежности определяется плотное образование 1,0*1,5 см.

1. 
   Чем вызвано отсутствие мочеиспускания, анурией или острой задержкой мочи?
   
2. 
   Ваш предположительный диагноз?
   
3. 
   Какова лечебная тактика?
   
4. 
   Если Вы считаете, что ребенок должен быть переведен в областную больницу, то, что необходимо сделать перед переводом ребенка в специализированный стационар?
   

ОТВЕТ

1. 
   Острая задержка мочи.
   
2. 
   Мочекаменная болезнь, камень уретры.
   
3. 
   Удаление камня уретры в условиях специализированного детского хирургического стационара.
   
4. 
   Надлобковая пункция мочевого пузыря.
   

4.Мальчик 11 лет поступил в приемное отделение через 2 часа после того, как был сбит машиной. При поступлении общее состояние тяжелое, АД – 100/60 мм рт. ст . пульс 118 уд в мин., удовлетворительных качеств.
При объективном осмотре: ребенок бледный, жалуется на боль в поясничной области слева. Там же кожные ссадины. При пальпации в данной области определяется тестоватое образование мягких тканей, резко болезненное, неподвижное. Поколачивание в поясничной области слева резко болезненно. Ребенок помочился в приемном отделении – моча окрашена кровью. Повреждения других органов и систем не обнаружено.

Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, цветной показатель крови 0,8, эритроциты 3,22 млн., тромбоциты 308 тыс., лейкоциты – 7,1 * 10⁹/л, п – 12%, с – 38%, э – 5%, моно. – 14%, лимф. – 30%, СОЭ 12 мм/час.

1. 
   Ваше мнение о предположительном диагнозе?
   
2. 
   Какие исследования необходимы ребенку по скорой помощи?
   

3. Лечебная тактика.

ОТВЕТ

1. 
   Травматический разрыв левой почки.
   
2. 
   УЗИ, экскреторная урография, РКТ (при наличии).
   
3. 
   Оперативное лечение – люмботомия и опорожнение урогематомы (гематомы); в зависимости от характера повреждения: ушивание разрыва с дренированием лоханки и околопочечного пространства или нефрэктомия.
   

5.В стационар поступил ребенок 3 лет с приступообразными болями в области правой почки, сопровождающимися рвотой и подъемом температуры. Болен в течение года, частота приступов 2 раза в месяц. Длительность от нескольких часов до нескольких суток. Стихают после применения спазмолитиков и обезболивающих.

Объективно правая почка не увеличена, болезненная. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Общий анализ крови: Нb – 145г/л, эритроциты 4,22 млн., тромбоциты 3,08 тыс., лейкоциты – 7,1 * 10⁹/л, СОЭ – 15 мм в час.

Анализ мочи: белок (-), эритроциты – 10 – 15 в поле зрения, лейкоциты – 5 – 10 в поле зрения.

После проведения консервативных мероприятий боли стихли и ребенку произведена обзорная и внутривенная урография. На обзорном снимке теней конкрементов нет. На внутривенных урограммах правая почка выделяет контрастное вещество замедленно. Имеется расширение лоханки правой почки. Со стороны левой почки патологии не обнаружено.

1. 
   Ваше мнение о диагнозе?
   
2. 
   Какие лечебные мероприятия применяются при почечной колике?
   
3. 
   Можно ли проводить рентген контрастное исследование до снятия почечной колики?
   

ОТВЕТ

1. 
   Почечная колика справа, вызванная вероятнее всего мочекаменной болезнью (конкремент рентгеннегативен).
   
2. 
   Введение спазмолитических, обезболивающих средств; местно – тепло на поясничную область.
   
3. 
   Проведение данного исследования возможно, но при полном блоке поражённой почки оно может быть неинформативным.
   

6.При обследовании ребенка 6 лет с патологией в общем анализе мочи (удельный вес – 1020, цвет мочи желтый, мутная; белок 0,66 ⁰%. лейкоциты сплошь покрывают поле зрения) при экскреторной урографии выявлено, что одна из почек не выделяет контрастное вещество. Какими причинами может быть вызвано отсутствие выделения контраста одной из почек?

1. 
   Какими причинами может быть вызвано отсутствие выделения контраста одной из почек?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?
   
3. 
   Ваш предположительный диагноз?
   

ОТВЕТ

1. 
   Нарушение клубочковой фильтрации вследствие гибели паренхимы почки.
   
2. 
   УЗИ почек, ретроградная пиелография, РКТ почек.
   
3. 
   Гидронефроз, поликистоз, мультикистоз.
   

7. На прием к участковому педиатру пришла мать с ребенком 3 мес. Согласно выписке из роддома у девочки определялся положительный симптом Маркса-Ортолани слева. Было рекомендовано обратиться за консультацией к детскому ортопеду. Жалобы на асимметрию кожных складок. При осмотре выявляется ограничение отведения левого бедра, асимметрия кожных складок слева, укорочение левой нижней конечности.

1. О каком заболевании можно думать?

3. 
   Какое укорочение конечности может встречаться при этом заболевании?
   
4. 
   Необходимо ли в данном случае рентгенологическое обследование тазобедренных суставов?
   
5. 
   В каком положении ребенка производится рентгенологическое обследование?
   

ОТВЕТ

1. 
   Врождённый вывих бедра слева.
   
2. 
   Относительное.
   
3. 
   Необходимо.
   
4. 
   Бёдра параллельны друг другу, голени свешены с края стола.
   

8.В приемное отделение доставлена девочка 1 года, которая 3 часа назад выпила около 30 мл уксусной эссенции. Больная возбуждена, жалуется на боль во рту, за грудиной, в эпигастральной области. Отмечается рвота с примесью крови, изо рта резкий запах уксуса.

КОС – рН – 7,36, рО₂ – 82 мм рт ст, рСО₂ – 39 мм рт ст, ВЕ –4,8 Ед, глюкоза крови 5,6 ммоль/л, АЛаТ – 287ммоль/л, АсаТ ммоль/л – 304, тимоловая проба – 3 ед, мочевина крови – 12 ммоль/л, креатинин – 0,08, амилаза крови – 6 мг/сек/л, общий белок – 65 г/л., Нb – 138 г/л, Ht – 0,42, лейкоциты крови – 9,0 * 10⁹/л.

Анализ мочи: концентрированная, желтого цвета, уд.вес. – 1021, неизмененные и измененные эритроциты – 10- 15 в поле зрения, лейкоциты – 2 – 3 в поле зрения.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Ваши неотложные мероприятия?
   
3. 
   Тактика предупреждения осложнений?
   

ОТВЕТ

1. 
   Химический ожог пищевода.
   
2. 
   Промывание желудка; внутрь жирогормональная смесь; гемостатики; антибактериальная терапия; в/в инфузия глюкозо-новокаиновой смеси.
   
3. 
   Эзофагоскопия на 3-5 сутки после ожога. Бужирование пищевода с 7-го дня.
   

9.Больной К., 5 лет, заболел 7 дней назад, когда родители мальчика заметили в правой паховой области припухлость, которая постепенно увеличивалась в размерах. Гипертермии родители не отмечали. Поведение мальчика не изменилось, беспокойства в течение 6 дней опухолевидное образование в паховой области ребенку не доставляло. На 7 день заболевания мальчик предъявил жалобы на умеренную болезненность в правой паховой области. При обращении к врачу поликлиники был поставлен диагноз правосторонняя паховая грыжа и больной направлен в хирургический стационар для планового хирургического лечения.
В приемном отделении t 37,5⁰ С. При осмотре выявлено, что припухлость в правой паховой области 3*5 см, плотной консистенции, болезненная, с кожей не спаяна, подвижная. Кожа над припухлостью не изменена. В брюшную полость припухлость не вправляется. Яичко в правой половине мошонки 2*2 см, безболезненное. В анализе крови выявлено: лейкоциты 12,0 * 10⁹/л. п – 6, с – 82, э – 1, лимф – 15, лимф – 6%. В анализе мочи патологии не выявлено.

Вопросы:

1. 
   Какой диагноз Вы поставите этому больному?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует дифференцировать это заболевание.
   
3. 
   Укажите правильную тактику лечения.
   
4. 
   Дайте оценку действий врача поликлиники.
   

ОТВЕТ

1. 
   Гнойный паховый лимфаденит справа.
   
2. 
   Паховая грыжа справа, киста правого семенного канатика.
   
3. 
   Операция в экстренном порядке, консервативная антибактериальная и противовоспалительная терапия.
   

Недооценка клинических данных ( недостаточно собран анамнез-отсутствие грыжи ранее, острое начало заболевания; не осмотрена мошонка, неправильно интерпретированы данные пальпации образования, не обследовано поверхностное паховое кольцо).

10.На приеме у врача стационара ребенок 3 лет. Жалобы матери на беспокойство ребенка, потерю аппетита в течение 2 дней, снижение физической активности. Гипертермия до 38,3⁰ С, рвота 3 раза желудочным содержимым в первые сутки болезни. Стул ежедневный разжиженный, крови и слизи нет. Отмечалось болезненное мочеиспускание.

При осмотре ребенок вялый, капризный. Кожа бледная. Тургор мягких тканей сохранен. Пульс 120 уд в мин. Язык умеренно обложен беловатым налетом.

Живот вздут, реберные дуги контурируются неотчетливо, в дыхании отстают нижние отделы; при пальпации болезненность над лоном, защитное мышечное напряжение; перистальтика кишечника не выслушивается. Выявляются перитонеальные симптомы в гипогастрии.

1. 
   Предположительный диагноз?
   
2. 
   Каким образом провести полноценный осмотр живота у данного ребенка?
   
3. 
   Какие методы дополнительного обследования показаны в этом случае?
   
4. 
   Какое исследование нужно провести для постановки правильного диагноза?
   

ОТВЕТ

1. 
   Острый деструктивный аппендицит (возможно тазовое расположение отростка), перитонит.
   
2. 
   Осмотр во время медикаментозного сна (парентеральное введение реланиума, сибазона, диазепама).
   
3. 
   Общий анализ крови (включая гематокритное число), обзорная рентгенография и УЗИ брюшной полости.
   
4. 
   Пальцевое ректальное исследование.
   

11.На 3 сутки после операции по поводу острого гангренозного аппендицита у больной С., 10 лет, рвота желудочным содержимым с примесью «зелени». Отмечалась задержка отхождения газов. При осмотре кожа умеренно бледная, пульс 100 уд в мин.

Живот вздут равномерно, реберные дуги плохо контурируются, в акте дыхания живот участвует ограничено. При пальпации: болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, шумы «падающей капли» и «шприца» не выслушиваются. При перкуссии тимпанит во всех отделах.

В анализе крови лейкоциты 7,2*10⁹/л, п – 4, с- 72, э – 2, лимф. – 20, моноц. – 4. В общем анализе мочи патологии не выявлено.

1. 
   Ваш предположительный диагноз?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования показаны для уточнения диагноза в этом случае?
   
3. 
   При правильном установлении диагноза, Ваша тактика лечения данного больного.
   

ОТВЕТ

1. 
   Послеоперационная динамическая паретическая непроходимость пищеварительного тракта.
   
2. 
   Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении больной; УЗИ брюшной полости.
   
3. 
   Декомпрессия ЖКТ (желудочный зонд, очистительная клизма, газоотводная трубка), стимуляция моторики ЖКТ (электростимуляция; парентерально: 10% р-р Na Cl, прозерин, питуитрин, убретид), прерывание патологических нервных импульсов (новокаиновые блокады – пресакральная, паранефральная), коррекция нарушений гомеостаза. При отсутствии эффекта в течение 24 часов – оперативное лечение (интраоперационная декомпрессия ЖКТ, подвесная энтеростомия).
   

12.На 14 сутки после операции по поводу острого гангренозного аппендицита у больного К., 11 лет, рвота желудочным содержимым. Отмечалась задержка отхождения газов. Стула не было. При осмотре больного кожа умеренно бледная, пульс 110 уд в мин. Живот вздут равномерно, в акте дыхания участвует ограничено, выявляется видимая перистальтика петель кишечника. При пальпации живота боль во всех отделах, выслушиваются шумы «падающей капли» и «шприца». При перкуссии тимпанит во всех отделах. На обзорной рентгенографии живота раздутые петли кишечника, уровни жидкости.

В анализе крови лейкоциты 9,2*10⁹/л, п – 4, с- 72, э – 2, лимф. – 20, моноц. – 4. В общем анализе мочи патологии не выявлено.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   С каким осложнением послеоперационного периода следует дифференцировать данное состояние у больного?
   
3. 
   Какова лечебная тактика у данного больного?
   

ОТВЕТ

1. 
   Послеоперационная ранняя спаечная кишечная непроходимость.
   
2. 
   Паралитическая непроходимость как следствие продолженного перитонита.
   
3. 
   Декомпрессия ЖКТ (желудочный зонд, очистительная клизма, газоотводная трубка), стимуляция моторики ЖКТ (электростимуляция; парентерально: 10% р-р Na Cl, прозерин, убретид), прерывание патологических нервных импульсов (новокаиновые блокады – пресакральная, паранефральная), коррекция нарушений гомеостаза. При отсутствии эффекта в течение 12 часов – оперативное лечение.
   

13.Во время осмотра педиатром неонатологом новорожденных детей в детском отделении роддома у ребенка 3-х суток жизни обнаружена гиперемия, инфильтрация кожи в лопаточной области. При пальпации этой зоны ребенок проявляет беспокойство, гиперемия не исчезает. При повторном осмотре через 4 часа очаг гиперемии и инфильтрации увеличился вдвое, температура тела 37,8⁰ С ребенок стал вялым, отказывается от груди. Кожные покровы умеренно бледные.

В анализе крови лейкоциты 12,5 * 10 ⁹/л. п – 8, с – 85, э – 0, лимф. – 5, мон. – 2%, СОЭ – 20 мм/час.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Правильна ли тактика врача неонатолога в этом случае?
   
3. 
   С какими заболеваниями в данном случае проводится дифф. диагностика?
   

ОТВЕТ

1. 
   Некротическая флегмона новорождённого.
   
2. 
   Неправильна, При первом выявлении участка гиперемии кожи необходимо было организовать консультацию хирурга.
   

Рожистое воспаление, асептический некроз подкожно-жировой клетчатки.

14.У ребёнка месячного возраста отсутствует с рождения самостоятельный стул, добиться появления стула возможно лишь после очистительной клизмы. Раз в 3-4 дня отмечается рвота небольшим количеством желудочного содержимого с примесью зелени. Ребёнок вялый, капризный.

Из анамнеза: беременность первая, без осложнений, роды в срок, вес при рождении 3300, в течение месяца инфекционных заболеваний не отмечалось.

Объективное обследование: состояние средней тяжести. Кожа чистая, обычного цвета. Дыхание пуэрильное, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот увеличен в объёме, мягкий, безболезненный, пальпаторно определяются увеличенные в объёме, заполненные содержимым петли кишечника. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции - равномерное газонаполнение кишечных петель.

Ваш предположительный диагноз?

1. 
   Предполагаемая методика дополнительного обследования?
   
2. 
   Какова подготовка к этому обследованию?
   

ОТВЕТ

1. 
   Болезнь Гиршпрунга, субкомпенсированная форма.
   
2. 
   Ирригография.
   
3. 
   Опорожнение кишечника с помощью сифонной клизмы.