Хирургия. Детская хирургия

• Название: Детская хирургия
• Анкор: Хирургия
• Дата: 13.06.2020
• Размер: 374 Kb.
• Имя файла: Det_khir_Zadachi.doc
• Тип: Документы; #129906
• страница: 4 из 7

44. Новорожденный 2 суток, находится в детском отделении роддома. Роды протекали без патологии. Родился с массой 3200 г. Закричал сразу. После первых прикладываний к груди-обильная рвота с примесью желчи. Стул в скудном количестве, сероватого цвета, отходил однократно. Живот запавший, на пальпацию живота не реагирует. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости - два горизонтальных уровня газа в эпигастрии.

1.Поставте диагноз.

2.Обоснуйте диагноз.

3.Тактика врача неонатолога.

4.Особенности транспортировки новорожденного.

5.Тактика лечения данного больного?

ОТВЕТ

1. 
   Высокая врождённая кишечная обтурационная непроходимость.
   
2. 
   Срок и характер возникшей рвоты, вид стула, данные объективного обследования, данные рентгенографии.
   
3. 
   Экстренная консультация детского хирурга, перевод ребёнка в детский хирургический стационар.
   
4. 
   Реанимобиль: транспортный кювез, желудочный зонд, оксигенотерапия, возвышенный головной конец.
   
5. 
   Предоперационная подготовка в зависимости от степени дегидратации длящаяся: 1 ст.-3 ч (регидратация), 2 ст.-12 ч, 3 ст.-24 ч (регидратация, восполнение жизненных потребностей и патологических потерь; посиндромная терапия) с последующим оперативным лечением.
   

45. Ребенок 1 суток. Родился с массой 4100. В родах- вторичная родовая слабость, стимуляция, наложение вакуумэкстрактора. Родился в асфиксии 5 6аллов по шкале Апгар. Из рта и носа после родов отмечалось выделение пенистой слизи. Имеется одышка, цианоз носогубного треугольника, в легких хрипы. Меконий отходил, обычного цвета.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Какие диагностические манипуляции необходимо провести?

3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести?

4. Тактика врача педиатра роддома?

ОТВЕТ

1. 
   Атрезия пищевода.
   
2. 
   Катетеризация пищевода, проведение пробы Элефанта.
   
3. 
   Помещение ребёнка в кювез с возвышенным головным концом, оксигенотерапия, каждые 10 мин. отсасывание отделяемого из рото- и носоглотки; при возможности - интубация трахеи.
   
4. 
   Экстренная консультация детского хирурга и перевод ребёнка в детский хирургический стационар в реанимобиле (условия транспортировки – см. п.3), по окончании периода адаптации (6 часов).
   

46. Ребенок 4 недель (девочка), родилась от 1 беременности массой 3250г. Роды протекали нормально. В возрасте 2-х недель появились срыгивания, а затем – периодическая рвота содержимым желудка без примесей вскоре после кормлений. В весе стала прибавлять плохо. Стул ежедневно, самостоятельный. Симптом «песочных часов» сомнительный. Ребенок направлен в хирургический стационар и оперирован с диагнозом: пилоростеноз. На операции изменений привратника не обнаружено.

1. Какое заболевание у больного?

2. Какие дополнительные методы диагностики не использовались у ребенка?

3. В чем ошибка хирурга?

ОТВЕТ

1. 
   Халазия кардии, пилороспазм.
   
2. 
   ФЭГДС, рентгенография желудка с бариевой взвесью.
   
3. 
   Недооценка клинических данных, поспешность в осуществлении оперативного лечения.
   

47. В хирургический стационар доставлен ребенок 5 лет, пострадавший в автомобильной аварии. Состояние его тяжелое. Кожа бледная. АД - 110/80 мм рт.ст. Пульс 100 уд в мин. Сознание сохранено, но на вопросы отвечает вяло, неохотно.

При осмотре выявлена грубая деформация правого бедра в с/3. Конечность в вынужденном положении. Отмечается припухлость в зоне деформации. Пальпация этой зоны резко болезненна.

Анализ крови: : Hb- 90г/л, Ht- 25, L- 25 * 10⁹/л. формула крови: п – 8%, с - 80%, э - 0%, лимф. -10%, мон.- 2%.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Объясните возникшую анемию.
   
3. 
   Какова тактика обследования и лечения данного состояния?
   

ОТВЕТ

1. 
   Закрытый перелом правого бедра, травматический шок 1 ст.
   
2. 
   При данной травме возможно излияние в посттравматическую гематому до 300-400 мл крови.
   
3. 
   Рентгенография правого бедра с захватом обеих близлежащих суставов в 2-х проэкциях, функциональное лечение – скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости.
   

48. Мальчик, возраст- 3 года, упал вперед, опершись на руки. Жалобы на боль в нижней трети левого предплечья. В зоне повреждения выявляется отек мягких тканей, боль при пальпации. Движения кисти в лучезапястном суставе резко ограничены из-за боли в нижней трети предплечья.

На рентгенограмме левого предплечья в двух проекциях выявлено смещение эпифиза лучевой кости относительно метафиза на половину диаметра кости.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какова лечебная тактика?Дальнейшая тактика наблюдения за этим больным, сроки контрольных осмотров; чем они обусловлены?
   

ОТВЕТ

1. 
   Закрытый эпифизеолиз дистального отдела левой лучевой кости со смещением.
   
2. 
   Закрытая репозиция под общим наркозом с последующей иммобилизацией.
   
3. 
   Осмотр на 2 сутки (возможность посттравматических сосудистых нарушений), осмотр на 4 сутки с контрольной рентгенографией (возможность вторичного смещения из-за спадения посттравматического отёка), осмотр с рентгенографическим исследованием по окончании сроков иммобилизации при снятой лонгете.
   

49. Девочка возраста 8 лет на уроке физкультуры упала во время выполнения кувырка через голову. Отмечалась кратковременная задержка дыхания. Жалобы на боль в спине, усиливающиеся при движении позвоночника. Родители с девочкой обратились в детский травмпункт.

Объективно выявлено: болезненность при пальпации и перкуссии 5 – 6 остистых отростков грудных позвонков. Осевая нагрузка на позвоночный столб болезненна в этой же зоне. Движения позвоночного столба ограничены из-за боли в зоне повреждения.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие неотложные мероприятия необходимо сделать для оказания первой медицинской помощи ребенку?
   
3. 
   Какова тактика обследования этого ребенка?
   

ОТВЕТ

1. 
   Компрессионный перелом тел грудных позвонков.
   
2. 
   Вызов машины скорой помощи, доставление ребёнка в детское травматологическое отделение в горизонтальном положении.
   
3. 
   Пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков, спондилограмма в двух проэкциях.
   

50. У ребенка возраста 2 дней в течение последних 6 часов отмечается рвота застойным желудочным содержимым (с примесью «зелени»).

Объективно выявлено: число дыхания до 50 в мин., равномерное вздутие живота, реберные дуги не контурируются. Кожа живота не изменена. При пальпации живота передняя брюшная стенка напряжена. Глубокая пальпация затруднена из–за выраженного метеоризма. При перкуссии живота выявлен тимпанит по всем отделам. При аускультации перистальтика резко ослаблена. Меконий не отходил. Анальное отверстие сформировано правильно.

Анализ крови: : Hb -190г/л, Ht- 41, L -25 * 10⁹/л. формула крови:п-8%, с-80%, э- 0%, лимф.- 10%, мон.- 2%.

На обзорной рентгенограмме живота множественные уровни жидкости и раздутые петли кишечника во всех отделах брюшной полости.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования Вы можете предложить для уточнения диагноза?
   
3. 
   Какова тактика лечения данного состояния?
   

ОТВЕТ

1. 
   Низкая врождённая кишечная непроходимость, перитонит.
   
2. 
   Введение газоотводной трубки в прямую кишку целью проведения её в вышележащие отделы толстого кишечника, введение по ней 1% р-ра Na Cl; УЗИ органов брюшной полости.
   
3. 
   Предоперационная подготовка в течение 3 часов: регидратация и посиндромная терапия; лапаротомия. Учитывая наличие перитонита, операция будет завершена наложением кишечного свища.
   

51. У ребенка 9 дней во время обхода в отделении хирургии новорождённых было замечено нарушение функции правой руки (вялые движения, ограничены в объеме).

При общем осмотре из пупочной ранки серозное отделяемое, гиперемии нет.

В области плечевого сустава припухлость мягких тканей, сглаживающие контуры сустава. При пальпации сустава ребенок беспокоен. Температура на ощупь повышена относительно других отделов кожи. При фиксации руки к туловищу ребенок менее беспокоен. Аппетит сохранен.

Анализ крови: Hb- 140г/л, Ht- 29, L- 10 * 10⁹/л. формула крови: п- 8 %, с- 72 %, э- 0 %, лимф.- 19 %, мон.- 7 %. СОЭ- 20 мм/час.

На рентгенограмме области правого плечевого сустава костной патологии не выявлено.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие диагностические и лечебные мероприятия необходимы в этом случае?
   

ОТВЕТ

1. 
   Острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит правой плечевой кости, катаральный омфалит (по-видимому и являющийся очагом хирургической инфекции).
   
2. 
   Для сравнения с поражённой стороной необходимо произвести рентгенография левого плечевого сустава. Лечение: пункция, санация и, при необходимости дренирование правого плечевого сустава тонким катетером по Сельдингеру, иммобилизация правой верхней конечности. Санация пупочной ранки. Консервативное лечение: воздействие на макроорганизм и микроорганизм.
   

52. Ребенок возраста 10 лет жалуется на слабость, быструю утомляемость на уроках в школе, снижение аппетита, периодически боли в верхних отделах живота. Обратился к педиатру по месту жительства. Из беседы с родителями ребенка выявлено, что на протяжении 1 месяца у него периодически отмечается черный стул.

При общем осмотре со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре живота отмечена умеренная болезненность в эпигастрии. Перитониальных симптомов нет. Опухолевидные образования пальпаторно не выявлены.

Анализ крови: Hb- 90г/л, Ht- 25, L- 9,0 * 10⁹/л. формула крови: п-4 %, с-66 %, э- 2 %, лимф.- 22 %, мон.- 8 %.

Анализ мочи патологии у больного не выявил.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости патологии не выявлено.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Назовите отделы пищеварительного тракта, кровотечения из которых сопровождаются появлением стула чёрной окраски.
   
3. 
   Какое дополнительное исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза?
   
4. 
   Какова лечебная тактика в данном случае?
   

ОТВЕТ

1. 
   Язвенная болезнь желудка или 12перстной кишки, кровотечение из ЖКТ.
   
2. 
   Пищевод, желудок, 12перстная кишка; очень редко такой стул имеет место при кровотечении из удвоенного отдела ЖКТ или дивертикула Меккеля, расположенных в тонком кишечнике (вследствие наличия в них участков слизистой желеудка)
   
3. 
   ФЭГДС, бактериологическое исследование для выявления Compylobacter pylori.
   
4. 
   Консервативное лечение (антациды, обволакивающие средства, ингибиторы Н2-гистаминорецепторов и блокаторы протоновой помпы, антибактериальное лечение).
   

53. У ребенка (мальчик) 12 лет отмечена рвота алой кровью, обильная. Доставлен машиной скорой помощи в детский хирургический стационар. Общее состояние тяжелое. Кожа бледная, АД- 100/70 мм рт.ст. Пульс 100 уд в мин.

Из анамнеза известно, что мальчик 2 года назад перенёс вирусный гепатит А. За неделю до рвоты у него отмечалась боль в эпигастральной области. К врачу не обращался.

При осмотре живота последний правильной обвальной формы, в дыхании участвует всеми отделами. При пальпации живота умеренная боль в эпигастральной области, перитониальные симптомы не выявляются. Печень по краю реберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки, безболезненный. Опухолевидные образования в животе пальпаторно не выявлены.

Анализ крови: : Hb- 90 г/л, Ht- 35, L- 9,0 * 10⁹/л. формула крови: п-4 %, с-66 %, э- 2 %, лимф.- 22 %, мон.- 8 %.

На озорной рентгенограмме брюшной полости патологии нет.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Что необходимо ещё выяснить при сборе анамнеза?
   
3. 
   Какое дополнительное исследование необходимо выполнить и когда?
   
4. 
   Лечебная тактика при данной патологии?
   

ОТВЕТ

1. 
   Портальная гипертензия (вероятнее всего внутрипечёночная форма), кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
   
2. 
   Не оказывались ли реанимационные пособия в послеродовом периоде (инфузии через пупочную вену), не было ли тяжёлых гнойных хирургических заболеваний органов брюшной полости (перитонит).
   
3. 
   ФЭГДС в экстренном порядке.
   
4. 
   Консервативная гемостатическая терапия (ингибиторы протеаз, препараты кальция, этамзилат, викасол; местно – зонд Блэкмора); при неэффективности – лапаротомия с прошиванием и перевязыванием варикозно изменённых вен или наложение сосудистых портокавальных анастомозов.
   

54. Ребенок, мальчик 6 лет, жалуется на зуд и боль в области образования передней брюшной стенки, которые беспокоят его последние 2 недели. На передней брюшной стенке имеется образование коричневого цвета 2 * 2 см с шероховатой поверхностью, возвышающееся над уровнем кожи. В центре этого образования участок изъязвления 0,8 * 0,8 см с мутным отделяемым. Данное образование у мальчика отмечалось с рождения.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Имеются ли показания для удаления данного новообразования?
   
3. 
   Какова тактика лечения данного образования?
   

ОТВЕТ

1. 
   Пигментный невус передней брюшной стенки с изъязвлением.
   
2. 
   Да, т.к. изъязвление поверхности невуса является признаком возможной малигнизации.
   
3. 
   Оперативное иссечение невуса с последующим патогистологическим исследованием.
   

55. У ребенка сразу после рождения выявлено объемное образование в крестцово-копчиковой области размерами 10 * 6 * 5 см.;образование покрыто нормальной кожей. При пальпации оно безболезненное, неоднородной консистенции (плотно-эластические участки чередуются с мягкими и грубыми плотными). Анальное отверстие сформировано правильно. Меконий отходит свободно.

Анализ крови: : Hb- 180г/л, Ht- 35, L- 9,0 * 10⁹/л. формула крови: п- 4 %, с- 66 %, э- 2 %, лимф.- 22 %, мон.- 8 %.

На контрастной рентгенограмме таза на фоне ирригографии с барием в двух проекциях выявляется опухолевидное образование, оттесняющее прямую кишку. Образование неоднородно: видны участки затемнения, участки костей, фрагменты, напоминающие части тела.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Расскажите о тактике лечения данной патологии, обоснуйте её.
   

ОТВЕТ

1. 
   Крестцово-копчиковая тератома.
   
2. 
   Оперативное лечение (удаление тератомы) в возрасте 1-2 месяцев (в зависимости от размеров тератомы и наличия осложняющих фоновых заболеваний). Тератома озлокачествляется максимум в 6-тимесячном возрасте; затягивание операции до этого возраста рискованно – озлокачествление может наступить и раньше; в то же время оперативное лечение в новорождённом возрасте вследствие травматичности и большого объёма операции может привести к негативным последствиям для жизненных функций организма непосредственно во время операции или в раннем послеоперационном периоде.
   

56. Мальчик возраста 6 лет болен 6 часов. Жалобы на резкую боль в левой половине мошонки.

При осмотре наружных половых органов выявлено увеличение в размерах левой половины мошонки, кожа над ней гиперемирована. При пальпации левой половины мошонки определяется боль сильной интенсивности, яичко подтянуто к корню мошонки, увеличено в размерах по сравнению с левым.

Правая половина мошонки не изменена, яичко находится на дне мошонки, безболезненное при пальпации.

Анализ крови: : Hb- 120 г/л, Ht- 35, L- 10,0 * 10⁹/л. формула крови: п- 4 %, с- 66 %, э- 2 %, лимф.- 22 %, мон.- 8 %.

Анализ мочи: светло-желтая, уд. вес 1017, белка нет, лейкоциты – единичные в поле зрения.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
   
3. 
   Какова лечебная тактика данного заболевания?
   

ОТВЕТ

1. 
   Синдром отёчной и гиперемированной мошонки (неспецифический орхоэпидидимит, перекрут и некроз гидатиды Морганьи с орхоэпидидимитом, травма яичка, перекрут яичка на семенном канатике).
   
2. 
   Орхоэпидидемит при эпид. паротите, аллергический отёк мошонки.
   
3. 
   Экстренная операция – ревизия яичка (оперативная тактика зависит от найденной патологии).
   

57. Девочка возраста 4 лет заболела 3 дня назад, когда появилась неинтенсивные боли в области пупка, сопровождающиеся тошнотой. Рвоты не было. Отмечался самостоятельный стул с кровью тёмно-вишнёвого цвета. Температура тела 37,5⁰. За медицинской помощью родители не обращались. На второй день заболевания боль прекратилась. Была однократная рвота. В рвотных массах крови нет. Из заднепроходного отверстия отмечалось выделение крови в виде сгустков тёмно-вишнёвого цвета.

Родители с ребёнком обратились в детский хирургический стационар. Состояние тяжёлое. Температура тела 37,6⁰. Пульс 140 в мин, удовлетворительного напряжения и наполненеия. АД – 80/60 мм рт. ст.

При глубокой пальпации живота ниже пупка и в правой подвздошной области отмечается умеренное защитной напряжение передней брюшной стенки, и в этой зоне наибольшая болезненность. Симптом Менделя и Щеткина–Блюмберга положительны в этих же областях. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Мочеиспускание не нарушено. При ректальном обследовании выявлено наличие в прямой кишке тёмно-вишнёвой крови. Лейкоциты 11,0-5 *10⁹/л. Hb – 78 г/л.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования применимы в данном случае?
   
3. 
   Какова тактика лечения данного заболевания?
   

ОТВЕТ

1. 
   Кровотечение из дивертикула Меккеля, сопровождающееся деструктивным дивертикулитом.
   
2. 
   Лабораторное обследование: определение количества эритроцитов и гематокрита, коагулограмма. УЗИ органов брюшной полости.
   
3. 
   Экстренное оперативное лечение (удаление дивертикула Меккеля) после предоперационной подготовки в течение 3 часов (регидратация, посиндромная терапия) на фоне переливания эритроцитарной массы.