Исследование дыхательной системы без особенностей
 Скачать 86.58 Kb.
|
|
Задача №1 Пациент К., 45 лет, обратился с жалобами на боли в животе, вздутие, стул кашицеобразный и обильный 3-4 раза в день. В анализе кала обнаружены в большом количестве непереваренные мышечные волокна, нейтральный жир и внеклеточный крахмал. - Определите копрологический синдром у пациента; Копрологический синдром – энтеральный (панкреатическая недостаточность) - С какими копрологическими синдромами необходимо провести дифференциальную диагностику: дискинетический синдром с гиперэвакуаторной функцией или диспепсический синдром (с-м мальдигестии и мальабсорбции) Объективное обследование пациента: Состояние удовлетворительное, сознание ясное; походка, осанка, выражение лица, форма головы, глаза, нос без особенностей (в норме); ротовая полость: язык сухой, сосочки могут быть атрофированными, обложен беловатым налетом, могут быть носовые кровотечения, кровоточивость десен; шея, запах тела, конституция без особенностей; развитие подкожно-жировой клетчатки пониженного питания; кожные покровы бледные, характерно выпадение волос и ломкость ногтей; при пальпации кожа сухая, снижение тургора кожи; состояние лимфатический узлов и опорно-двигательного аппарата в норме, отеков нет. Исследование дыхательной системы: без особенностей Исследование ссс: без особенностей Исследование жкт: при осмотре – живот втянут, при пальпации – болезненность в области пупка, иногда определяется болезненность в области толстой кишки при вовлечении ее в патологический процесс, урчание и плеск при пальпации слепой кишки, урчание поперечно-ободочной кишки, при аускультации – громкое урчание. Исследование мвс: без особенностей Анализы: в крови анемия, лейкопения, снижение уровня общего белка, диспротеинемия (уменьшение альбуминов), В кале – стеаторея, амилорея, креаторея, кишечный дисбактериоз – чаще выявляются эшерихии, энтерококки, В моче: олигурия, гиперстенурия, Задача №2 Пациент М., 46 лет, предъявляет жалобы на тяжесть и распирание в подложечной области в течение всего дня, усиливающееся после приема пищи, отрыжку воздухом с запахом тухлых яиц. Периодически отмечает рвоту съеденной пищей. -Какие изменения можно ожидать при исследовании желудочного сока по методам Лепорского и непрерывной аспирации; Метод Лепорского Уменьшение дебита соляной кислоты менее 50мг\час – гипохлоргидрия. Скорее всего эвакуаторная функция желудка снижена. Метод непрерывной вакуумной аспирации: наблюдается снижение BAO и SAO (гипотрофия) - Достоинства и недостатки зондовых методов исследования желудка и интрагастральной рН-метрии. Достоинства зондовых: доступность, достаточно просты, информативность. Недостатки зондовых: непереносимость пациентами, имеются противопоказания (дыхательная, сердечная недостаточность и др), побочные эффекты (аллергические реакции). Достоинства интрагастральной pH – метрии: измерение рН непосредственно в желудке в естественных условиях пищеварения, независимо от наличия в желудке различных примесей (слюны, крови, желчи); 2) возможность непрерывной графической регистрации изменений уровня рН под влиянием различных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции; 3) возможность раздельного измерения уровня рН в различных отделах желудка (антрум, кардия, тело) и двенадцатиперстной кишки. Объективные данные: Ротовая полость: при гиповитаминозе – кровоточивость десен, трещины возле углов рта. Язык обложен белым налетом, имеются отпечатки зубов на языке. Развитие подкожно-жировой клетчатки пониженного питания, кожа бледная, сухая, эластичность снижена. Исследование дыхательной системы: без особенностей Исследование ссс: пульс около 60, АД имеет тенденцию к снижению, тоны сердца приглушены, иногда выслушивается систолический шум анемического происхождения. Исследование жкт: живот иногда вздут, отмечается умеренная или слабая болезненность в эпигастральной полости. При глубокой пальпации иногда определяется урчание в проекции слепой кишки, нередко большая кривизна желудка находится ниже пупка. Анализы: в крови – анемия. В кале – гастрогенный синдром (мышечные волокна, соединительная ткань) Задача №3 Пациентка О., 34 лет, обратилась с жалобами на общую слабость, сонливость, снижение работоспособности, ломкость ногтей. При осмотре выявлена бледность кожных покровов и слизистых, расслоение, ломкость ногтей, сухость кожи. В клиническом анализе крови – гипохромная, гипорегенераторная анемия. Для проведения эффективной терапии необходимо выявить этиологические факторы анемии. - Какие эндоскопические исследования желудка и кишечника необходимо провести? Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), колоноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия. - Какое исследование крови следует провести для подтверждения гипохромной анемии? Общий анализ крови, биохимический анализ крови. Объективные признаки: Глоссит, стоматит, трещины в углах рта, отмечается сглаживание сосочков языка кожные покровы бледные, сухие, характерно выпадение волос, корытообразность ногтей (койлонхии) их ломкость и поперечная исчерченность, мышечная слабость. Исследование дыхательной системы: характерно признаки одышки (особенно после физ.нагрузки). Исследование ссс: ощущение сердцебиения, иногда боли в области сердца, выслушиваются систолические шумы (анемические)., нерезкое увеличение левого желудочка, шум «волчка» на яремной вене чаще справа. Анализы: в общем анализе крови: анемия гипорегенераторная, гипохромная, микроцитарная, иногда - лейкопения, тромбоцитопения, железо в сыворотке снижено, снижено содержание ферритина в сыворотке крови. насыщение трансферрина железом уменьшена, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена, содержание трансферрина повышено, Анализ кала на скрытую кровь – результат зависит от локализации пат.очага. Задача №4 Пациент В., 65 лет, обратился с жалобами на постоянное вздутие живота, сухость во рту, поносы после молочной и сладкой пищи, «жирный» стул. Около 20 лет назад выставлен диагноз «Хронический панкреатит». -Перечислите способы исследования экзокринной функции поджелудочной железы; Копрологическое исследование – определение переваривающей способности секрета поджел.железы (стеаторея – нейтральный жир в кале).Определение в кале панкреатической эластазы-1. Показатели в норме составляют 200 и более 500 мкг Е-1/г кала, при умеренной и легкой степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы – 100-200 мкг Е-1/г кала, при тяжелой степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы менее 100 мкг E-l/г кала. Тест с D-ксилуозой – для определения всасывания углеводов. Оральные тесты – например, бентиромидный, определяют активность химотрипсина, который отщепляет от N-бензоил-L-тирозил-р-аминоьензойную кислоты парааминобензойную кислоту (ПАБК), которую затем определяют в моче. Дыхательные тесты – внутрь принимают жиры, меченные 13С, под воздействием липазы и холестеролэстеразы цепи жирных кислот расщепляются до глицерола, который попадает в печень. В печени глицерол расщепляется до 13СО2 , в выдыхаемом воздухе определяется количество 13СО2.Определение активности ферментов поджел.железы сыворотке крови: определяют содержание α-амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора, а в моче - α-амилазы и липазы. При обострении хронического панкреатита уровень α-амилазы в крови повышается у 40% больных, а в моче – у 35-37%. в норме амилаза в крови – 12-32г\л-час, в моче – меньше 160г\л-час.В норме панкреатическая липаза – в крови – 160ед\л. - Приведите методы оценки эндокринной функции поджелудочной железы. Определение в сыворотке крови иммунореактивного инсулина, С-пептида (связывающего пептида) и глюкагона. В норме: иммунореактивный инсулин – 86-180пикмоль\л (при СД1 уменьшается, при СД2 увеличивается или в норме).С-пептид – 0,17-0,99наномоль\л (при СД1 уменьшается, при СД2 увеличивается или в норме).Глюкагон – 50-125нг\л (увеличивается при глюкагономе, декомпенсированном сахарном диабете, голодании, физических нагрузках, хронических заболеваниях печени и почек). Объективные данные:Можно отметить субиктеричную окраску кожи и слизистых оболочек, из-за сдавления общего желчного протока увеличенной головкой поджел.железы. кожа сухая, эластичность снижена, появляется пигментация на коже лица и конечностей, в области живта иногда определяется атрофия подкожно-жировой клетчатки в эпигастрии – в зоне соответствующей проекцией поджел.железы на переднюю брюшную стенку (с-м Гротта).Исследование жкт: при глубокой пальпации болезненность в области поджел.железы. при воспалении головки – болезненность в точке Дежардена. Нередко отмечается болезненность в зоне Шоффара и в точке Мейо-Робсона. Появление в VIII-X грудных сегментах зон кожной гиперстезии-гиперальгезии Захарьина-Геда. Анализы:В крови: реактивный нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ , диспротеинемия (↑глобулинов), при обострении ↑амилазы,трипсина, липазы, возможна гипергликемия В моче - ↑амилазы. В кале – стеаторея, креаторея, амилорея. Задача №5 Пациент Т., 28 лет, болен около 10 лет. При расспросе предъявляет жалобы на изжогу, повышение аппетита, повышенное слюноотделение, урчание и переливание в подложечной области. - Какие результаты могут быть получены при исследовании желудочного содержимого а) методом непрерывной аспирации с определением BAO, SAO; ↑ BAO, SAO б) путем иинтрагастральной рН-метрии? Снижение рH 1,2 и меньше. Объективные данные: Язык обложен белым налетом, имеются отпечатки зубов на языке. Развитие подкожно-жировой клетчатки повышенного питания, кожа бледная. Исследование дыхательной системы: без особенностей Исследование ссс: пульс около 60, АД имеет тенденцию к снижению. Исследование жкт: живот иногда вздут, отмечается умеренная или слабая болезненность в эпигастральной полости, нередко большая кривизна желудка находится ниже пупка. Анализы: Исследование жел.сока по Лепорскому – гиперхлоргидрия. Метод непрерывной аспирации – ↑BAO и SAO. Задача №6 Пациентка Ц., 49 лет, поступила с жалобами на пожелтение кожных покровов и видимых слизистых, потемнение мочи и светло-серый кал. - Какие лабораторные исследования необходимо провести пациенту; Анализ крови: реактивный нейтрофильный лейкоцитоз, ↑СОЭ, б/х анализ крови, анализ мочи и кала (если это механическая желтуха, то отсутствие уробилина в моче и стеркобилна в кале, билирубинурия за счет ПБ, билирубинемия более 20ммоль/л за счет прямого билирубина; если это паренхиматозная желтуха: билирубинемия за счет ПБ и НБ, уменьшение стеркобилина в кале, билирубинурия ПБ) - Какой механизм развития желтухи можно предположить у пациентки. Если паренхиматозная: повреждение гепатоцитов (инфекцией, токсинами), нарушается улавливание НБ из крови, его обезвреживание (т.е. связывание с глюкуроновой кислотой) и выделение в желчные пути ПБ снижается. Если механическая: закупорка желчных путей, нарушение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, регургитация ПБ в кровь, высокое содержание в крови ПБ. Объективные признаки: Кожные покровы и слизистые иктеричны, следы расчесов (при механической желтухе – за счет жирных кислот), кожа сухая. Исследовании дыхательной системы: без особенностей Исследование ссс: б/о Исследование жкт: при пальпации умеренная болезненность в области желчного пузыря (при механической желтухе) положительные симптомы Лепене, Ортнера, Захарьина, Мерфи, при паренхиматозной желтухе пальпация печени болезненная, Об 1,7-20.5 мкмоль/л Стеркобилин 1-4мг/ сут моча Стеркобилиноген в кале 300 мг сут Задача №7 Пациент Д., 64 лет, поступил с жалобами на боли распирающего характера в подложечной области после приема пищи, тошноту и периодически рвоту съеденной пищей, отрыжку воздухом с запахом тухлых яиц, выраженное похудание. Длительно страдает язвенной болезнью желудка. - Объясните происхождение болевого и диспепсического синдромов; Существует 4 механизма возникновения болей: спастические (при спазме гладкой мускулатуры), дистензионные (при растяжении полых органов), перитонельные (переход воспаления на брюшину), сосудистые (острое нарушение кровообращения). Боли возникают вследствие повышенного тонуса мышц гастродуоденальной зоны, увеличения внутриорганного давления и спастического состояния этого раздела пищеварительной системы.Для данного пациента характерен синдром желудочной диспепсии. Существуют органические (ябж, гастрит, жкб, рак желудка) и функциональные (нет поражения пищев.системы) причины диспепсий. Изжога – обусловлена забрасыванием кислого содержимого в пищевод. Тошнота – связана с раздражением блуждающего нерва. Рвота – выброс содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике. - Приведите лабораторно-инструментальные методы исследования эвакуаторной функции желудка. Электрогастрография (ЭГГ) – метод регистрации биопотенциалов (“пищеварительной” перистальтики) желудка. Активный электрод электрогастрографа накладывают по средней линии живота, под мечевидным отростком, в месте проекции антрального отдела желудка. Другой – на правую голень исследуемого. Запись электрогастрограммы проводят после пробного завтрака (150 г белого хлеба и стакан сладкого чая). Исследование применяется для диагностики стаза в желудке и двенадцатиперстной кишке, дуоденогатральных и эзофагеальных рефлюксов. Рентгенологический метод исследования желудка с приемом контрастной бариевой взвеси для изучения состояния пищевода (эластичность стенок, рельеф слизистой, есть ли задержка бария), эластичности стенок желудка, его моторной и эвакуаторной функций, характера секреции натощак и ее изменения в процессе исследования, а также для выявления различных дефектов и разрастаний (эрозии, язвы, полипы, опухоли), выявляют дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы. При рентгеноскопии желудка используют метод многоплоскостного исследования (больного поворачивают, изменяют положение из вертикального в горизонтальное и обратно. Радионуклидный метод позволяет в динамике провести сканирование желудка после приема пробного завтрака, меченного радионуклидом (триолнат-глицерин 131I, коллоидный раствор «Технефит», меченный 99м-Тс) каждые 5 минут в течение часа. Компьютерная обработка позволяет комплексно оценить моторно-эвакуаторную функцию данных отделов желудочно-кишечного тракта путем построения кривых «активность-время». Выявляют нарушение эвакуаторной функции желудка по типу «провала», «застойного желудка», гастро-пищеводный рефлюкс, дуоденогастральный рефлюкс и пр. Гастроскан-ГЭМ компьютерный прибор, предназначенный для одновременного длительного исследования электрической, а значит и двигательной активности желудка. ФГДС, остаток пробного завтрака, пробный ужин(мет синь) Объективные данные:Вынужденное положение при болевом синдроме (ложатся на живот или приводят ноги к животу), потливость, развитие подкожно-жировой клетчатки пониженного питания, язык обложен беловатым налетом, увеличен, сосочки увеличены, отпечатки зубов по боковым краям языка.Исследование жкт: болезненность в области эпигастрии, мышечное напряжение, локальная болезненность в области расположения язвенного дефекта. При перкуссии – положительный симптом Менделя, шум плеска. Анализы:Кровь: незначительное увеличение Er и Hb, диспротеинемия (уменьшение альбуминов, увеличение глобвулинов) Жулодочная секреция может быть разной при различных локализаций язвы. Исследование желудочного сока по Лепорскому – ↑ натощаковой пробы(в норме до 50мл), часового напряжения секреции (в норме 50-100мл), дебит-часа HCL (в норме 50-150мг). При непрерывной аспирации: ↑ BAO и SAO. Понижается моторная функция желудка. Кал: положительная реакция на скрытую кровь (р-я Грегерсена) у большинства пациентов. Задача №8 Пациент Р., 39 лет, с диагнозом цирроз печени поступил в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, выраженное похудение, повышенную кровоточивость, подкожные кровоизлияния в местах инъекций и ушибов. 1) Какие лабораторные исследования позволят оценить функциональное состояние печени? Белково-синт: ОБ, фибриноген, коагулограмма, пти, мно, Желчеобр: дуод зондирование, радионуклидный Углеводы: ур глю в крови Жиры: хс(3,9-6.5), тг(0.4-1.5ж, до 0.8м), лп · б/х крови: - гипербилирубинемия – и ПБ и НБ; - изменяются флоккуляционные (осадочные пробы): пр. с сулемой, сульфатом цинка, кадмием, йодом, тимоловая проба; - ↑активность сывороточных аминотрансфераз; - ↑щелочная фосфотаза; · Исследование маркеров вирусной инфекции; · Моча: много уробилина (при выраженной желтухе) и желчные пигменты. · Кал: ↓стеркобилин, стеаторея. 2) Какой клинико-лабораторный синдром можно предположить у данного пациента? · Геморрагический синдром (уменьшение концентрации в крови факторов свертывания→ повышенная кровоточивость, подкожные кровоизлияния в местах инъекций и ушибов); · Синдром желтухи (слабость, похудание – паренхиматозная ж.); · Синдром печеночно-клеточной недостаточности (нарушение всех обменов, обезвреживающей f печени); · Гепатомегалия; · Гепатолиенальный с.. Клиника Доп.жалобы: боли в прав.подреб., подлож.обл. или разлитые по всему животу (туп. и ноющ. хар-ра – усиливаются после еды, особ.жирной), снижение аппетита,тяжесть в подлож.обл., тошнота,рвота,метеоризм,урчание, расстройства стула, возм.желтуха с кожным зудом, субфебр.лихорадка Общий осмотр: атрофия мышц (плеч.пояса и межреберий), тонкие конечности и большой живот (асцит,увелич.печень и селезенка), желтуха + сусудистые звездочки, эритема ладоней, красные блестящие губы, лакированный язык, гинекомастия, ксантоматозные бляшки на коже (биллиарный цирроз), бараб.палочки с гиперемией кожи у ногтевых лунок. ССС: усиленный ВТ, систолический шум в области сердца, пульс частый, повышено пульсовое давление. Возм.развитие правожел.нед-ти.. ЖКТ: голова медузы, асцит(мелкоузл. Ц), увелич.печени, печ. Плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой реже-неровной пов-ю, с остр. и плотным краем + увелич.селезенки (гепатолиенальный синдром → лейкопения, анемия, тромбоцитопения) |