Исследование дыхательной системы без особенностей
 Скачать 86.58 Kb.
|
|
2. Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (ЛП) фазы зубца Р в отведении V1, (реже V2), или формирование отрицательного Р в V1. 3. Отрицательный или двухфазный (+-) зубец в III стандартном отведении (непостоянный признак). 4. Увеличение общей длительности (ширины) зубца Р - более 0,1 с. Гипертроф ПП: 1. В II, III стандартных отведениях, aVF, зубцы Р высокоамплитудные, с заостренной вершиной (Р - пульмонале). 2. В отведениях V1, V2 зубец (или по крайней мере его первая - ПП - фаза) положительный с заостренной вершиной. 3. В I стандартном отведении, aVL, V5, V6 зубец Р низкой амплитуды, а в aVL, может быть отрицательным (непостоянный признак). 4. Длительность зубцов Р не превышает 0,10 с. Сочетанная гипертроф Ж: Трудно выявить, т.к. на ЭКГ признаки сглаживают друг друга, ЭКГ м.б. нормальной, или давать гипертроф только одного Ж, чаще ЛЖ. Гипертроф обоих П: хорошо видна на ЭКГ, ранняя фаза зубца Р - гипертроф ПП, поздняя фаза - ЛП. Наиболее типичны изменения в правых грудных отведениях, где появляется быстрая, увеличенная по амплитуде ПП фаза, наиболее выраженная в отведениях V2-3, из-за изменения положения сердца, и увеличенная медленная терминальная фаза ЛП (в отведении V1) Задача №39 Пациентка Д., 29 лет, обратилась с жалобами на боли слева в поясничной области, повышение температуры тела до 38оС, помутнение мочи. Накануне отмечала переохлаждение. Вопросы: изменен микроскопии мочи; когда бывает односторон пораж почки. Боли в поясничной области: локализация в почках, в данном случае односторонние. Повышение температуры тела: воспалительный хар заболев. Помутнение: если много солей (уратов, фосфатов,оксалатов, крист моч кисл), Лц, бактерий, белка, слизи, капель жира. Если мутность уходит после фильтрования (центрифугирования), то это клет элементы, бактерии, слизь; если уходит из-за добавл диэтилового эфира (или спирта) - то это жир; если нагреванием - ураты; добавлением соляной кислоты - оксалаты; добавлением щелочи - крист мочев кисл. Односторон пораж почек: остр пиелонефрит (бактерии в чашечно-лохан сист и интерстиц ткани почки). Симптомы: односторон боли в пояснице, распростран книзу, в пахов и надлобковую область, темп тела до 39-40, держится до 7 дней, ухудшение общего состояния (слаб, тошн, рвота), призн остр инфекцион заболев (гиперемия лица, потливость, боли при пальпации мышц), учащении ЧДД, тахикардия, с. Пастернацкого +, напряж брюшн стенки на стор пораж. Моча: светлая и мутная (бактерии, слизь, ЛЦ, Эр,белок), с гнойно-хлопьевидным осадком, гиперстенурия, протеинурия почечная органическая малая, реже умеренная, обусловлена больше пиурией и прод воспаления, “Глюкоза, Желч Пигм, Кетон Тела - в норме”, Микроскопия: гематурия почечная (Эр выщелоченные), пиурия (больше 50 ЛЦ в п/з), много НФ ЛЦ, Лц значительно больше чем ЭР (при подсчете по Нечипоренко - число формен элементов в 1 мл мочи взятой в середине мочеиспускания: 10 мл мочи, центрифугируют, откачивают 9 мл пипеткой, считают в камере Горяева; в N - Лц до 4000, Эр до 1000, цилиндров до 50), много активных Лц (кл Штенгеймера-Мальбина - воспалит процесс), преднизолоновый тест + (контрольная порция мочи, после вводят 10 мг в/в преднизолона, разбавленного в 10 мл NaCl, собирают 3 порции с интервалом 1 час, четвертую порцию через сутки после преднизолона. Тест +, если число Лц в любой их 4 порций в 2 раза больше Лц в контрольной порции. Тест неспицифичен, + при пиелонефрите, цистите, уретрите, простатите), Лц во всех 3 порциях по трехстаканной пробе (пиелонефрит), бактериурия (более 105 в п/з, при пиелонефрите обнаруживается более 10000 микр тел в 1 мл мочи), редко - цилиндры (единичные эптелиальные -при разрушении канальцев, лейкоцитарные -пиелонефрит, зернистые -органич патол почек). Кровь: выраж нейтроф лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Рентгенолог: одна почка увелич в объеме. Остр может перейти в хронич пиелонефрит, в котором выдел формы течения: 1. латентная - 15%, скрытая, симпт общей интоксикации и постоян субфебрильн температура, периодически дизурич явл (жжение, боли, позывы), бледность кожн покровов, непостоянно наблюдаются гематурия, протеинурия, Лц-урия. 2. Рецидивирующая. 3. гипертоническая - 60% больных; гол боли, шум в ушах и голове, поражается зрение, гипертония сопровожд гипертрофией и дилатацие ЛЖ и СН. 4. азотемическая - раннее наруш секреторной и экскреторн фнкц; усталость, разбитость, мышечн слабость, тяжесть в голове, затуманен сознание, наруш сна, снижение зрения, чувство холода или озноб, похудение, одышка, кожа сухая серо-желтая. Задача №40 Пациент Ч., 58 лет, наблюдается много лет у нефролога с диагнозом «Хронический гломерулонефрит». Беспокоит отечность лица по утрам, уменьшение количества отделяемой мочи, повышение артериального давления до 160/110 мм.рт.ст. В полном анализе мочи выявлена протеинурия, цилиндрурия. Вопросы: причина цилиндрурии, виды цилиндров и механизм формирования. Хр гломерулонефрит (ХГН) - длительн протек активн иммунно-восп двухсторон диффузн забол почек, приводящ к прогрессир гибели клубочков (нефронов) и поч недост. Аутоимм проц: АТ к изменен почечн ткани. Клиника: стадия компенсации (нет задержки азотистых шлаков) - слабость, гол боли, головокруж, отеки под глазами по утрам, периодич боли в пояснице, плохой сон; объективно: одутловатое лицо с восковидным оттенком (f. Nefrotica), незначит расшир сердца влево перкуторно, приглушен 1 то в 1 точке, умеренное повышение АД, м.б. + с. Пастернацкого. Стадия декомпенсации (повышение остаточн азота крови) - симптомы поч недост, азотистые шлаки выделяются через легкие, кожу, ЖКТ, поэтому появл кашель, боли в груди, диспепсия, кожный зуд; быстрая утомляемость, гол боль,отеки по всему телу. Объективно: отеки лица и ног бледного оттенка, следы расчесов на коже, сухие хрипы и шум трения плевры, границы сердца расширены влево, сосуд пучок справа выступает на 1 см, тоны приглушены, 1 тон ослаблен, акцент 2 тона над аортой, систолич шум (функциональный), повышение АД, язык обложен желтоватым налетом, сухой. Болезненность в эпигастрии вокруг пупка. Моча: полиурия, никтурия, гипо- или изо-стенурия, протеинурия малая или умеренная, гематурия (свежие и выщелоченные Эр), Лц-урия, цилиндрурия (больше всего гиалиновых). Проба Реберга дает парциальное нарушение фнкц почек: снижение клуб фильтрации до 30-40 мл/мин (N: 80-160), канальцев реабсорбц до 94-96,5% (N: 98-99). Кровь: повышение мочевины и креатинина (азотистых “шлаков”), анемия, увелич СОЭ, снижение общего белка (главным образом из-за альбуминов), повыш ХС. Цилиндры - слепки из белка или клет элем, образующиеся в канальцах; свидетельств о пораж почек, т.к. образ только в них. Условия для возникновения: повыш прониц мембр канальцев, снижен скорости движения мочи по канальцам, прекращ реабсорбц из мочи. Для формирования также необходимы: высокий ур протеинурии, кислая реакция мочи. 1. Белковые - на основе попавшего в канальцы белка. А) гиалиновые - нежные, стекловидные, гомогенные, почти полностью из белка Тамма-Хорсфолла (гликопротеин с поверхности эпителия), кот при изменении кислотности превращ в нити. N: до 100 в 1 мл утренней порции. Повышаются: физ нагрузка, дегидратация, высокая лихорадка, приступ ОСН, при приеме фуросемида и этакриновой кисл; чаще всего встреч при патологии почек - нефротич синдром, указывает на степень пораж канальцевого аппарата, нар фнкц реабсорбции. Б) фибринные - при ГЛПС, указыв на достижение максимального поражения. В) восковидные - при длительном стазе первичной мочи из бесструктурн соед при гибели эпител кл в дистальном отделе канальцев. Толстые и короткие, т.к. дистальн отдел шире, желтоватые, сильнее преломлают свет, высокая плотность, очерченность. Появл при хрон почечн патол, остр глом-нефрит, тубулярный некроз. Если есть - плохо, т.к. говорят об атрофии и дистрофии эпителия, некрозе. N: нет. 2. Небелковые (клеточные) - на белковой основе с присоединен клет элем. Признак пораж почек. А)Эритроцитарные - при гематурии и пораж клубочков. Патол: глом-нефрит, интерстиц нефрит, сист васкулиты, рак почки, кровотеч верхушек пирамидок, инфаркт почки, тубулярн некроз. Б) Лц-арные НФ - при пиелонефрите, редко при глом-нефрите, дополняют пиурию и бактериурию. В) Эозинофилььные - при остр лекарствен интерстиц нефрите Г) Эпителиальные - разруш эпит кл прилипают к белковой матрице, указывают на разруш канальцев. Д) Зернистые - белковое основание и разруш эпит кл проксимальн канальцев (в виде зерен), при органич патол почек. Темные, зернистые, исчерченное строение. При нефротич синдроме, пиелонефрите, глом-нефрите, ГЛПС. Также есть А) цилиндроиды - из нитей слизи с закругленным одним концом и удлинненным другим, при пиелонефрите. Б) псевдоцилиндры - из слизи, похожи на гиалиновые, включают соли моче кислоты и меняют цвет на красноватый. Задача №41 Пациент Э., 19 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в коленных, голеностопных, локтевых, плечевых суставах, повышение температуры тела до 37,3оС, ноющие боли в области сердца, общую слабость. Из анамнеза: две недели назад перенес фолликуклярную ангину. Какую дополнительную информацию для уточнения патологического процесса необходимо получить: Вопросы: При клиническом лабораторном исследовании крови; При биохимическом исследовании крови. Ревматизм -инф-аллерг забол, характ системн восп пораж соед тк с преимущ локализ в ССС. Возбудитель - бета-гемолитич стрептококк группы А. Клиника: развивается через 1-3 недели после ангины или др стрепит инфекции. Боли в обл сердца, одышка, сердцебиение, перебои в работа сердца, слабость, утомляемость, потливость, субфебрильн температура. Объективно: сост удовлетворит/ср тяж/тяж, ортопноэ при выражен одышке, бледный цианоз, набухание вен шеи, кожа влажная, кислый запах кожи (запах ревматиков), цианотичный румянец на щеках при развитии пороков. Кольцевидная эритема на груди, животе, шее, лице (бледно-розовые кольца воспаления), узловатая эритема на нижн конечностях (темно-красн уплотнен с горошину или сливу), ревматические узелки в ПЖК на разгибательных суставах, поражение миокарда - расшир границ сердца влево, верх толчок ослаблен, тоны приглушены, ослаблен 1 тон, выслушив 3 тон (протодиастолич ритм галопа), сист шум над верхушкой, м.б. шум трения перекарда, АД снижено, пульс частый. Развитие пороков сердца. Полиартрит, пораж крупных суставов, боль в них, особенно при движении, множественные симметричные пораж, летучесть (суст болят поочереди), +местные признаки воспаления. Лихорадка с потом но без озноба. Редко - гасртит или ЯБЖ. Пораж почек - протеинцрия, гематурия малая, м.б. нефрит. Малая хорея - гиперкинезы и эмоциональность. Анамнез: связь с инфекцией и переохлаждением. Кровь: в острой фазе - умерен лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ до 40-60 мм/ч; вялое течение - норма по ЛЦ или лейкопения; после ревматич атаки - эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз. Б/х: снижение альбуминов, увелич альфа2- и гамма-глобулинов, снижен альбум-глубул коэф ниже 1, повыш фибриноген, серомукоид, сиалов кисл (до 320 ед), СРБ. Все это говорит о синдроме воспаления соед тк + диспротеинемия. Рост титра АТ к стрептококку (антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антистрептолизина). ЭКГ: снижение вольтажа, увелич интервал PQ более 0,2 с, тахикардия, синусов аритмия, миграция водителя ритма, мерцательн аритмия, экстрасистолия, зубец Т низкий, двухфазный или отрицат, интервал ST укорочен. Моча: если есть пораж почек - малая протеинурия истинная, микро-гематурия, Эр выщелоченные. Задача №42 Пациент Н., 49 лет, состоит 14 лет на диспансерном учете у нефролога с диагнозом «Хронический гломерулонефрит». В последнее время предъявляет жалобы на появление отеков на лице, головные боли на фоне повышения артериального давления, уменьшение количества мочи. Пациенту рекомендовано проведение пробы Реберга. - С какой целью назначена проба? Судят о клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи - Какие почечные клинические синдромы имеются у данного пациента? Отечный, гипертонический, мочевой,болевой дизурич См. Задачу 40 - хр. Глом-нефрит Синдромы: отечный (отеки на лице), АГ (рено-паренхиматозн, из-за наруш РААС), болевой (гол боли), олигоурия (как часть дизурического), мочевой - выявляется при изменении в анализе мочи, при хр глом-нефрите это гематурия, Эр выщелоченные, Эр>ЛЦ, цилиндрурия (гиалинов, восковидные). Проба Реберга - с нагрузкой (дополнительно вводят креатинин и жидкость) или без нее, чаще проводят без нагрузки. Натощак берут кровь из вены, определ концентрацию креатинина. Далее мочу собирают сутки, измеряя диурез и определ креатинин. Рассчитывают величину клубочк фильтрац и процент реабсорбции по формуле: велич клуб фильтрац (F) = U*V/P, где U - концентр креатининав моче, V - объем мочи в минуту, P - концентр креатинина в плазме. F в N: 65-125 мл. % реабс = (F-V)*100 /F. В N: 98,5-99%. Проба позволяет оценить фильтрационную фнкц почек и реабсорбцию. Снижение клуб фильтр: с возрастом, утром и вечером ниже чем днем, при малобелковой пище, если пьешь мало жидкости, из-за тяжел физич нагрузки, отрицательн эмоций, наруш гемодинамики при кровопотерях, шоках, дегидратации, ССНедост, при органич пораж почек (если клиренс креатинина ниже 30-50 мл/мин, то появляется азотемия и повыш креатинин в плазме крови. Снижение реабсорбции: при выраж почечн недост до 80-60%. Задача №43 Пациент К., 69 лет, поступил с жалобами на тошноту, рвоту съеденной пищей 1-2 раза в день, кожный зуд, головные боли, общую слабость. При осмотре – запах уринозный, кожа сухая, шелушится, следы расчесов. В крови уровень мочевины 64 мкмоль/л. Объясните механизмы выявленных клинических симптомов; Виды азотемий. 1. Основной патогенетический механизм ХПН - прогрессирующее уменьшение количества действующих нефронов. Клубочковая фильтрация становится ниже нормы и повышается мочевина и другие азотистые шлаки в крови. Кожа сухая (больные не потеют). Мочевина, распадаясь на поверхности кожи до аммиака, вызывает раздражение (зуд). Расстройства органов пищеварения проявляются тошнотой и рвотой (из-за выделения азотистых шлаков в верхних отделах пищеварительного тракта). 2. Ретенционная азотемия- наступает в результате недостаточного выделения продуктов остаточного азота с мочой при нормальном их поступлении в кровь. Преренальная азотемия вызвана уменьшением сердечного выброса, как результат недостаточного кровоснабжения почек. Это может произойти в результате кровоизлияния, шока, снижения объёма циркулирующей крови, и сердечной недостаточности. Ренальная азотемия при разнообразных заболеваниях почек, любого паренхиматозного повреждения почек. Основные причины:почечная недостаточность, гломерулонефрит, острый тубулярный некроз. При постренальном варианте азотемии препятствие нормальному оттоку мочи происходит ниже уровня почек. Это может быть вызвано врожденными аномалиями, такими как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, блок мочеточника камнями, беременность, сжатием уретры опухолью, гиперплазией простаты. Продукционная азотемия развивается за счет избыточного поступлеия остаточного азота в кровь при нормальном его выведении. Это может быть при: а) увеличении белкового синтеза в организме и обогащении крови белками (усиленное белковое питание); б) повышенном распаде белков - опухоли, лейкозы, ожоги, инфекционные заболевания, кишечная непроходимость, тяжелые ранения и т.д. Относительная азотемия- встречается редко и связана с уменьшением объема и сгущением крови - рвота, понос, усиленное потоотделение, обильное мочеиспускание (несахарный диабет). Задача №44 Пациент П., 30 лет, обратился с жалобами на кровоточивость десен, мелкоточечные высыпания по всему телу, множественные следы от ушибов. В полном анализе крови: время кровотечения по Дюке 12 мин. Какие количественные изменения тромбоцитов можно ожидать у данного пациента; Приведите критический уровень тромбоцитов в крови и чем это угрожает пациенту? 1. По дюке характеризует тромбоцитарно-сосудистый первичный гемостаз. Норма 2-3 мин. Удлиняется при тромбоцитопениях, б Виллебранда. У пациента тромбоциты будут ниже нормы 200-300*10 9/л. 2. Количество тромбоцитов ≤ 20 х109/л. относится к критическим величинам с точки зрения клинической лабораторной диагностики. Люди с очень низким количеством тромбоцитов могут потерять большое количество крови при спонтанном кровотечении (в ЖКТ, ГМ, сетчатке, во внутренние органы) Задача №45 Пациентка И., 22 лет, обратилась с жалобами на тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку воздухом после жирной и жареной пищи. Участковым врачом поставлен диагноз «Хронический холецистит». Какие изменения можно выявить при исследовании желчи? Какую дополнительную информацию можно получить при УЗИ желчного пузыря? 1. Небольшой объем пузырной желчи. Нарушение моторики ЖП, дисфункция сфинкеров, изменение длины фаз(этапов). При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживается большое количество слизи, клеток эпителия, лейкоцитов, бактерии, кристаллы Хс и билирубината кальция. 2. УЗИ признаки воспаления, утолщение стенок пузыря, деформации, камни, изменение сократительной способности, изменение положения. Задача №46 Пациентка В., 54 лет, состоит 10 лет на диспансерном учете у терапевта с диагнозом «Цирроз печени». Обратилась с жалобами на вздутие и увеличение живота, уменьшение количества выделяемой мочи. Кроме того, беспокоит кровоточивость десен, легко образуются «синяки» на коже. Какие клинические синдромы имеются у данной пациентки; Участие печени в белковом обмене. 1. Диспепсический, нефритический, геморрагический 2. Роль печени в обмене белков. Она выполняет следующие основные функции: синтез специфических белков плазмы; образование мочевины и мочевой кислоты; синтез холина и креатина; трансаминирование и дезаминирование аминокислот, что весьма важно для взаимных превращений аминокислот, а также для процесса глюконеогенеза и образования кетоновых тел. Все альбумины плазмы, 75–90% α-глобу-линов и 50% β-глобулинов синтезируются гепатоцитами. Печень является единственным органом, где синтезируются такие важные для организма белки, как протромбин, фибриноген, проконвертин. Задача №47 Пациент И., 62 лет, обратился с жалобами на снижение аппетита, чувство тяжести и распирания в верхних отделах живота, горечь во рту, отрыжку воздухом с запахом тухлых яиц, тошноту после жирной пищи, похудел на 5 кг за год. Много лет наблюдается с диагнозом «Хронический атрофический гастрит. Хронический холецистит». Оценка уровня каких гастроинтестинальных гормонов позволит оценить функциональное состояние гастродуоденальной зоны и билиарного тракта? Их роль в регуляции пищеварительной функции. 1. Гастрин, секретин, Холецистокинин – панкреозимин ,Гастроингибирующий пептид, Энтероглюкагон, Панкреатический пептид, Соматостатин, Мотилин, Субстанция Р. 2. Эти вещества продуцируются эндокринными клетками слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и представляют собой пептиды и амины. Гастроинтестинальные гормоны оказывают регуляторные влияния на клетки-мишени различными способами: эндокринным (доставляются к органам-мишеням общим и региональным кровотоком) и паракринным (диффундируют через интерстициальную ткань к рядом или близко расположенной клетке). Участвуют в регуляции секреции, моторики, всасывания, трофики, высвобождения других регуляторных пептидов, а также оказывают общие эффекты: изменения в обмене веществ, деятельности сердечно-сосудистой и эндокринной систем, пищевом поведении. Задача №48 Пациент Д., 27 лет, обратился с жалобами на повышение температуры до 38о, слабость, потливость, увеличение шейных лимфоузлов. Какие еще лимфатические узлы необходимо пропальпировать у данного пациента? Пальпаторная характеристика лимфатических узлов. 1. Все остальные: затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. 2. Л/у - размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с окружающей тканью, поверхность. |