Исследование дыхательной системы без особенностей
 Скачать 86.58 Kb.
|
|
Задача №29 Пациентка Р., 38 лет, обратилась с жалобами на боли в околопупочной области, вздутие живота, снижение веса тела (на 10 кг за 6 месяцев), жидкий стул по нескольку раз в день желтого цвета, с кусочками непереваренной пищи. При копрологическом исследовании определяются переваренные мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла и внеклеточный крахмал. - Определите копрологический синдром у пациента; Энтеральный синдром с панкреатической недостаточностью -Какие методы исследования позволят оценить функциональное состояние тонкой кишки? В исследовании переваривания и всасывания в тонкой кишке проводят нагрузочные тесты, которые позволяют оценить нарушение полостного переваривания углеводов (при нагрузке крахмалом), пристеночного пищеварения (при нагрузке сахарозой) и процессов всасывания (при нагрузке глюкозой). Аналогично с жирами(триолеат и олеиновая кислота ). Для белков проба с желатином(через 2-3 часа определяют аминоазот крови). Проба с альбумином, меченым йодом 131. (радиоизотопный метод)Тест основан на определении всосавшегося альбумина по радиоактивности крови или не всосавшегося альбумина по радиоактивности кала. Еюноперфузия – метод, который позволяет оценить процессы гидролиза и абсорбции тонкого кишечника. Применяется многоканальный зонд, через который в определенный сегмент тонкой кишки вводится стандартный раствор (содержащий крахмал, аминокислоты, дисахариды, глюкозу, электролиты и невсасывающуюся метку-полиэтиленгликоль) с последующей аспирацией его для лабораторного анализа по градиенту концентрации исследуемых веществ в растворе, полученном из конечного отдела кишечного сегмента. Рассчитывают 184 показатели полостного, мембранного пищеварения и всасывания каждого компонента перфузионного раствора. Также проводят рентгенологическое исследование: при легких формах заболевания проявляется нарушение моторной функции тонкой кишки; при тяжелых формах-рельеф слизистой оболочки (отечность, сглаженность, деформация) и наблюдается скопление газов. Объективные данные: пишу по порядку, как в методичке Кровоточивость десен из-за развития гиповитаминоза, развитие ПЖК пониженного питания, кожные покровы бледные, симптомы трофических расстройств(сухость кожи, ее истончение, снижены тургор и эластичность, ломкость и утолщение ногтей). Приглушение тонов сердца из-за миокардиодистрофии, снижение ад. Живот увеличен(вздут), болезненность в точке Поргеса и громкое урчание около пупка. При пальпации слепой кишки «шум плеска»(симптом Герца), и урчание (симптом Образцова) Задача №30 Пациентка Ч., 25 лет, обратилась с жалобами на слабость, быструю утомляемость, сонливость, сухость кожи, ломкость ногтей и волос. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные. -Приведите возможные изменения СОЭ, гемоглобина, цветового показателя у данной пациентки (если это ЖДА, то будет наблюдаться повышение СОЭ, снижение гемоглобина (анемия), снижение цветового показателя (гипохромная)) - Методики их определения СОЭ: с пом. аппарата Панченкова(штатив с 12 капиллярами). 100 делений. (0(Кровь)сверху, 50(Реактив), 100 снизу). До «Р» набирают цитрат натрия, выдувают на часовое стекло, 2 раза набирают кровь до «К»(соотношение получилось 1:4), перемешивают, набирают в капилляр до отметки 0 и ставят в аппарат Панченкова, через час измеряют образовавшийся слой плазмы.(4-10мм/час М, 4-15мм/час Ж) Гемоглобин: колориметрический способ с пом. гемометра Сали. В градуированную пробирку набирают 0,1Н раствор соляной кислоты до начала шкалы. Затем из прокола берут кровь 0,2мл (20 мм3), обтирают кончик пипетки, и опускают на дно пробирки, тщательно перемешивают, и ждут 5 мин. После чего в исследуемый раствор доливают дист воду до тех пор, пока цвет не сравняется с цветом стандартной жидкости. Измеряют либо в грамм-процентах, либо в г/л.(120-180г/л). ЦП: гемоглобин*3/первые три цифры эритроцитов Объективные данные: бледность кожных покровов, кожа сухая, шелушится, атрофический глоссит, стоматит, м/б койлонихия Над легочной артерией систолический шум, шум волчка на яремной вене. Задача № 31 Пациентку Т., 57 лет беспокоят общая слабость, выраженная бледность кожи, выпадение волос, извращение вкуса (ест мел, сухие макароны), геморроидальные кровотечения. - Укажите гематологический синдром (ЖДА) - Какие количественные и качественные изменения красной крови могут быть выявлены при исследовании эритроцитов •количественные изменения: эритроциты-снижены; Ретикулоциты-снижены; Гемоглобин-снижен; ЦП-снижен, MCV снижен, MCH снижен. •качественные изменения: Анизоцитоз-изменение размеров эритроцитов (микроциты) Объективные данные: бледность кожных покровов, кожа сухая, шелушится, атрофический глоссит, стоматит, м/б койлонихия Над легочной артерией систолический шум, шум волчка на яремной вене. Задача №32 Пациентка Ф., 58 лет, поступила с жалобами на пожелтение и зуд кожных покровов, горечь во рту. При осмотре – желтые кожные покровы со следами расчесов, ксантомы на веках. При исследовании крови выявлено повышение уровня общего билирубина за счет прямого. - Наличие каких синдромов можно предположить (желтуха обтурационная (подпеченочная, механическая)) - Какие изменения лабораторных показателей для них характерны (лабораторные изменения: Кровь: ОБ(8.5-20.5 мкмоль/л) повышен за счёт ПБ(25% от ОБ) Моча: темная (цвета пива)за счёт ПБ; СБГ значительно снижен или отсутствует Кал: ахоличный, СБГ значительно снижен или отсутствует). В отличие от паренх в моче нет уробилина. Объективные данные: кожные покровы желтушной окраски, следы расчесов на коже. Задача №33 Пациент В., 35 лет, поступил с жалобами на уменьшение количества мочи, появление отеков на лице. Врач назначил исследование мочи по Зимницкому. - Какие у пациента имеются почечные синдромы - Отечный синдром, дизурический синдром - Какие изменения могут быть выявлены при исследовании мочи по Зимницкому у данного пациента? Снижение общего диуреза за сутки – олигурия (в норме 1,5-2 литра)- выделительная функция; концентрационная функция- уд. вес между макс. и мин должен отличаться не менее 10 в пределах 1012-1025, в данном случае; дилюционная – объем должен отличаться в 2 раза м/у соседними. Будет наблюдаться нарушение данных функций. Также может наблюдаться нарушение соотношения дневного и ночного диуреза с увеличением ночного – никтурия. (в норме 3/1) Объективные данные: отеки на лице, возможно повышение ад, гипертрофия лж и как следствие приглушение 1 тона на верхушке Задача №34 Пациент П., 20 лет, обратился с жалобами на приступы удушья, одышку, кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. Поставлен предварительный диагноз «Бронхиальная астма». - Какие изменения в полном анализе мокроты могут быть выявлены? Триада Габричевского: спирали Куршмана(закрутившаяся мокрота в мелких бронхах), кристаллы Шарко-Лейдена(продукты распада эозинофилов) и эозинофилы. - Какой тип одышки характерен для бронхиальной астмы? – Экспираторная Объективные данные: общее состояние тяжелое, лицо бледное, одутловатое. Грудная клетка в состоянии глубокого вдоха, межреберные промежутки расширены, ход ребер горизонтальный, объективные признаки одышки. Голосовое дрожание ослаблено. Нижние границы легких смещены вниз, активная подвижность уменьшена, звук тимпанический. Дыхание ослабленное везикулярное или м/б жесткое, сухие хрипы. Изменения со стороны ссс при длит течении: расширение границ сердца вправо, приглушение тонов сердца, акцент 2 тона над легочной артерией, ад повышено, пульс учащен. Задача №35 Пациент З., 56 лет, при обращении предъявляет жалобы на тяжесть и распирание в правом подреберье, усиливающееся после приема пищи, преимущественно жирной и жареной, горечь во рту, отрыжку воздухом, чередование запоров и поносов. В течение 10 лет наблюдается с диагнозом «Хронический холецистит». - Приведите методики дуоденального зондирования. Какое преимущество имеет фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование в исследовании фракционного состояния желчевыводящих путей. Простое дуоденальное зондирование:первая порция А – светло-желтая желчь из холедоха. За 20-40 мин 20-30 мл желчи. Затем вводят холецистокинетик (сернокислая магнезия ) и зажимают зонд на 5-7 мин. Через 7-17 мин начинает вытекать порция В темно-оливковая из ЖП, которая сменяется порцией С(печеночная) золотисто-желтого цвета. 20-25мл за 25-30 мин. Фракционное дуоденальное зондирование: 5 этапов: 1) вытекает желчь из холедоха (порция А). затем вводят желчегонный раствор и накладывают зажим на зонд на 5-7 минут.2) этап закрытого сфинктера Одди. С момента открытия зонда, до появления желчи 3-6 мин.3) латентный период пузырного рефлекса- выделяется 3-5 мл светло- желтой желчи. Длится 3-4 мин. Заканчивается открытием сфинктера Люткенса.4) Пузырная желчь (порция В). 5) порция С, хар-ка сфинктера Мирицци(время и объемы см. в простом дуод зондировании). Фракционное многомоментное дуоденальное позволяет оценить не только объемы, но и подробную хар-ку сфинктерного аппарата Хроматическое:Дуоденальное зондирование с применением красителя(мет синь) незаменимо для больных с хроническим холециститом, у которых пузырная и печеночная желчь по цвету практически не отличаются. Для этого больному вводят красящее вещество внутривенно перед процедурой или дают выпить его за 12 часов до зондирования. В результате пузырная желчь приобретает характерный зеленый цвет. Желчь должна появиться через 7-14 мин. 30-60 мл за 20-30мин.Цель: выявление дискинезий ЖП. - Какие инструментальные исследования необходимо провести для оценки функции желчного пузыря: пероральная холецистография(сократительная и концентрационная функции, структурные изменения, камни); КТ(хорош в диагностике камней), УЗИ (позволяет изучить положение, форму, наружные контуры ЖП, размеры, состояние стенок, доп. Включения и их дифф-ка), динамическая эхохолецистография(для изучения моторно-эвакуаторной функции. Объем ЖП до и после желчегонного завтрака, (2 сырых желтка)). После должен уменьшиться на 1/3 Объективные данные: положительные желчно-пузырные симптомы(Курвуазье, Кера-Гауссмана, Лепене, Ортнера, Захарьина, Георгиевского-Мюсси), также м/б болезненность и напряженность этой области при поверх пальпации Задача №36 Пациент Т., 58 лет, жалуется на боли и тяжесть в правом подреберье, отеки ног. При осмотре – акроцианоз, набухлость шейных вен, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, отеки ног до середины бедра. Вопросы: изменен Венозн Давл и скор кровотока - как их провести; какой Ж дает СН При недост 3ств клапана набухание шейных вен происходит из-за застоя крови в них. ПЖ при сокращ выбрасывает часть крови обратно в ПП, что дает повышение давления в нем, и замедляет приток в ПП крови из вен -> набухлость шейных (яремных) вен. Также это дает положительный венный пульс, т.к. пульсация вен совпадает по времени с систолой желудочков и пульсом на сонных артериях. *+ Венный пульс выявляют: в верхней части яремной вены движением пальца выталкивают кровь и прижимают вену; если вена быстро заполняется кровью, то есть ретроградный ток во время систолы из ПЖ в ПП.* Недост 3ств: в систолу Ж кровь из ПЖ возвращ в ПП -> тоноген дилатац ПП -> гипертрофия (эксцентрич) ПП -> миоген дилатац ПП -> процессы в ПЖ: гипертроф, тоног дилат, миог дилат. Сердечные отеки: усиливаются к вечеру, исчезают к утру, в нижней части тела, цианотичные. Переферич цианоз: при нарушении сократит фнкц сердца (нар притока крови). Увеличение печени: смещение верхней и нижней границ при застое венозной крови в печени (застойная печень), т.к. замедлился кровоток в печени. Это также дает расширение диаметра печеночных вен на УЗИ. Скорость кровотока: объемная (объем жидкости протекающей в ед времени в данное сечение трубы) и линейная (путь частиц крови за ед времени). Определяется на УЗИ допплерографии. Снижена при недост 3ств и застое в венах. Венозное давление: непрямой метод - ангиотензиотонография, прямой метод - аппарат Вальдмана (стеклянная трубка с просветом 1,5 мм, укрепленная на штативе со шкалой), натощак после 20 минут лежа, NaCl вводят в систему, накладывают зажим, 0 на шкале устанавливают на уровне ПП (у нижнего края больш грудной мышцы у подмыш ямки), жгут на плечо, пунктируют вену, снимают жгут, ждут 1 минуту (чтоб ушло вызванное застойное давление), снимают зажим с резиновой трубки; кровь из вены идет в трубку и поднимает столбик жидкости до высоты равной внутривенному давлению. N – 70-90 с колебаниями до 60-120 мм вод ст. При недост 3ств, СН, патол ПЖ, поднимается до 200-350 мм вод ст. Задача №37 Пациентка Т., 45 лет, поступила с жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, изменение цвета мочи до красного. Вопросы: причины изменен цвета мочи; виды гематурии Боли в поясничной области говорят о локализации в почках, если приступ почечной колики (МКБ) то иррадиирует вниз, в обл промежности. Учащенное мочеиспускания: поллакиурия, 4-7 раз/сут, часто при цистите. Красный цвет: почечная колика, инфаркт почки (гематурия); красноватый физиологический цвет после свеклы, моркови. Гематурия (Г.)- выделение Эритроциов с мочой. Здоров: 0-2 в п/з. Г: макро- (примесь крови окрашивает ее в красный цвет), микро- (цвет не изменен, Эр. Находят при микроскопии). Г: почечная - выход Эр через поврежден стенку капил клубочков, попадан их в гипотонич раствор канальцев и гемолиз, потом поступление в мочу лишь их оболочек (выщелоченные Эр.) - гломерулонефрит, тубик почек, и др забол почек; внепочечная - кровотеч из лоханок, мочеточников, моч пуз, уретры - Эр сразу попадают во вторичн мочу, без гемолиза, т.е. они свежие - МКБ, цистит, уретрит, травма МВП. Г: по трехстаканной пробе: инициальная (кровь в первой порции - пораж мочеиспускат канал), терминальная (кровь в последней порции - пораж моч пуз или простаты), тотальная (кровь во всех трех порциях - пораж мочеточников и почек). +Г. При коагулопатиях. Задача №38 Пациент Ж., 63 лет, доставлен скорой медицинской помощью с жалобами на резко возникшие головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами на фоне повышения артериального давления до 220/110 мм.рт.ст. На ЭКГ впервые выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. Вопросы: какой синдром, признаки гипертрофии отделов на ЭКГ Синдром: синдром гипертроф ЛЖ (признаки на ЭКГ), возможно с. АГ (АД повышено), болевой (гол боль - бывает у больных с повыш АД, и при СН венозный застой в мозгов обол и в самом мозге), Общее при гипертроф Ж: высокий вольтаж комплекса QRS, отклонение ЭО влево (для ЛЖ) и вправо (для ПЖ), уширение QRS, смещение сегмента ST вниз от изоэлектрической линии и отрицат ассиметричн зубец Т в отведениях с высоким R, в отведениях с глубоким S смещение сегм ST вверх и положит зубец Т. Гипертроф ЛЖ: 1. Отклонение ЭО сердца влево, (RI>RII>RIII), при этом RI > 15 мм, R в aVL > 11 мм, или RI+SIII>25мм. Хотя гипертрофия м.б. при любом положении ЭО сердца. 2. Высокий R в I стандартном, (R>15 мм), aVL (R>11 мм), увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6), при этом R в V4 3. Уширение комплекса QRS до 0,10-0,11 сек. 4. Сегмент SТ в I стандартном отделении, aVL, смещен вниз, ниже изолинии, так же в V5, V6, - ЭКГ ЛЖ «растяжения», SТ имеет косо нисходящую форму и выгнут вверх. В тех же отведениях отмечается инверсия зубца Т (формирование отрицательного зубца Т), который имеет ассиметричную форму, покатое нисходящее колено и крутое восходящее, или двухфазного(+-) зубца Т. 5. Сегмент SТ в III стандартном, aVF, и правых грудных отведениях (V1, V2), приподнят выше изолинии и имеет несколько вогнутую форму (выгнут вниз). В этих же отведениях наблюдаются положительные увеличенные зубцы Т, также несколько ассиметричны, с более пологим началом, и более крутым терминальным коленом. 6. Глубокий зубец S в III стандартном, aVF, V1, V2, переходная зона сдвинута вправо, вверх (в V2, реже в V1). Исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях (V5, V6). 7. Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6), более 0,05 с. Гипертроф ПЖ: 1. Смещение электрической оси сердца вправо, (угол альфа более +100°); RI>RII>RIII, S в I стандартном отведении глубокий, R в III стандартном отведении преобладает над S, или S отсутствует. 2. Увеличение амплитуды зубца R в III стандартном отведении, aVF, в правых грудных отведениях (V1, V2) и амплитуды зубца S в I стандартном отведении, aVL в левых трудных отведениях (V5, V6). При этом количественными критериями могут являться: амплитуда R в VI>7 мм, или R в V1+S в V5, V6> 10,5 мм, амплитуда зубца S в отведениях V1<2 мм, амплитуда зубца S в отведении V5, V6>7 мм. 3. Появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR` или QR. 4. Признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5, V6, и появление в отведениях V5, V6, комплекса QRS типа RS). 5. Смещение сегмента SТ вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях: в III стандартном, aVF, V1, V2. 6.Увеличение интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с. Продолжительность QRS может быть увеличена до 0,10-0,11с. Гипертроф ЛП: 1. Раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р в I, II стандартном отведениях, aVL, в 5, 6 грудных отведениях (Р - митрале). |