Исследование дыхательной системы без особенностей
 Скачать 86.58 Kb.
|
|
Задача №18 Пациент Г., 46 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на кашель с обильной мокротой (300-500 мл/сут) зеленого цвета, сопровождающийся болями в грудной клетке, одышку при малейшей физической нагрузке, повышение температуры тела до 38-39оC. - Какие необходимо провести лабораторные исследования; - Какую информацию можно получить при рентгеноскопии легких? Абсцесс лёгких осложнённый плевритом (так как боли при кашле) Осмотр: бледность кожных покровов, потливость, фаланги пальцев – «барабанные палочки», ногти – вид часовых стёкол ДС: асимметричная грудная клетка, отставание поражённой половины в акте дыхания, тахипноэ, признаки одышки, болезненность на поражённой стороне, голосовое дрожание усилено, ощущение трения плевры, может быть экскурсия снижена, нижняя граница лёгкого поднята вверх, тимпанит над областью поражения, ослаб везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком (амфорическое), влажные хрипы разного калибра, шум трения плевры, бронхофония усилена. ССС, ПС, МВС: без особенностей. Лаб. диаг-ка: ОАК: красная кровь – ускоренная СОЭ, белая кровь – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, коагулограмма – норма. ОАМ: без особ., ОАкала: без особ., БхАК: повышенный фибриноген (N- 2-4 г/л), сиаловые к-ты (до 320), диспротеинемия. Анализ мокроты: около 450 мл, гнойно-слизистая, зелёного цвета, мокрота двухслойная - серозный слой, гнойный слой, большое кол-во лейк, эрит, бакт, эластические волокна. Рентгеноскопия лёгких: определяется полость с горизонт уровнем жидкости, меняющимся при смене положения больного Бронхоскопия: гипиеремия и отёк слизитой оболочки, сужение просвета дренирующего бронха, наличие в нём гноя, сгустков крови. Задача №19 Пациент Т., 62 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в области сердца. Участковый терапевт направил его в кабинет функциональной диагностики для снятия ЭКГ. -Методика проведения электрокардиографии и генез нормальных зубцов и интервалов; -Возможные изменения на ЭКГ у пациента Стенокардия Общий осмотр: положение, стремящееся к сохранению неподвижности ДС: тахипноэ. ССС: пульс твёрдый, тахикардия, незначительное расширение левой границы относит. тупости сердца, расширение сосудистого пучка вправо на 1 см, приглушенность серд. тонов. ПС, МВС: без особенностей; Лаб. диаг-ка: без особенностей. ЭКГ: депрессия ST более чем 1.5 мм, остроконечный высокий зубец Т (выше чем ¼ высоты зубца R) – субэнодокардиальное повреждение и субэнодокардиальная ишемия. Значительный подъем сегмента ST («кошачья спинка») – трансмуральное повреждение, риск развития инфаркта миокарда Методика проведения электрокардиографии и генез нормальных зубцов и интервалов Наложение электродов: красный – правая рука, желтый - левая рука, зелёный - левая нога, черный – правая нога. Грудные электроды: V1 – 4 межреб. справа от грудины, V2 - 4 межреб. слева от грудины, V3 – между V2 и V4, V4 – 5 межреб. по левой срединно-ключич., V5 – 5 межреб. по левой передн. подмыш. По линии V4, V6 – 5 межреб. по левой средн. подмыш. на линии V4. Генез норм. зубцов и интервалов: Возбуждение начинается в сино-атриальном узле, но оно на ЭКГ не отражается и поэтому записывается изолиния. Как только возбуждение переходит на предсердия, сразу же возникает разность потенциалов и на ЭКГ записывается восходящая часть зубца Р, отражающего возбуждение правого предсердия. Возбуждение левого предсердия отражает нисходящая часть зубца Р. Когда оба предсердия полностью охвачены возбуждением, и оно распространяется по атрио-вентрикулярному узлу, на ЭКГ записывается, изолиния (сегмент PQ). Возбуждение желудочков начинается с деполяризации левой поверхности межжелудочковой перегородки. При этом возникает интегральный вектор, направленный к основанию, которое формирует зубец Q. Далее, по мере распространения возбуждения на миокард правого и большую часть миокарда левого желудочка, вектор меняет направление на противоположное, то есть к верхушке и формирует зубец R. В последнюю очередь возбуждается участок левого желудочка в области его основания, при этом интегральный вектор будет направлен вправо и кзади (то есть в сторону задней стенки желудочка) и формирует зубец S. Когда желудочки полностью охвачены возбуждением и разность потенциалов между различными их отделами отсутствует, на ЭКГ записывается изолиния (сегмент ST). Реполяризация желудочков отражается зубцом Т, который формируется вектором, направленным вниз и влево, то есть в сторону верхушки и левого желудочка. Задача №20 Пациентка П., 58 лет, доставлена скорой помощью в приемное отделение. Состояние тяжелое, сознание спутанное, на вопросы не отвечает, запах ацетона. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом около 10 лет, получает инсулин. - Какие изменения в моче могут быть выявлены у пациентки; - Методики их определения. Гипергликемическая кетоацидотическая кома Общий осмотр: Состояние тяжелое, сознание спутанное, запах ацетона, покраснение кожи лица, сухая, грубая, шелушащаяся кожа ДС: глубокое дыхание (дыхание Куссмауля) ССС: тахикардия, приглушение сердечных тонов, снижение АД ПС, МВС: без особенностей Лаб. диаг-ка: ОАК: без особенностей. ОАМ: фруктовый запах, гиперстенурия, кислая реакция мочи, глюкозурия, кетонурия. БхАК: гипергликемя, гиперкетонемия, повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы, гипонатрийемия. Определение сахара в моче, проба Троммера: в пробирку наливают 4-5 мл профильтрованной мочи, добавляют 1 – 1,5 мл 10% р-ра едкого натрия и 8-10 капель 10% медного купороса; затем кипятят. При наличии сахара в моче прежде синее содержимое окрашивается в кирпично-красный или оранжевый цвет. Определение кетоновых тел ланге: в пробирку наливают 8-10 мл мочи, зачем добавляют 1 – 1,5 мл уксусной кислоты, 0.5 мл свежеприготовленного раствора нитропруссида натрия. После этого осторожно по стенке пробирки наслаивают аммиак; появление фиолетового кольца на грани соприкосновения жидкостей говорит о наличии в моче ацетона. В зависимости от интенсивности фиолетового кольца р-я обозначается как резко положит. (+++), положит. (++), слабоположит. (+). Реакция мочи: определяется при помощи лакмусовых бумажек. В кислой моче синяя лакмусовая бумажка краснеет, а в щелочной – синяя краснеет, в нейтральной – цвет не изменяется. Уд. вес (отност. плотность): определяется погружением урометра в пробирку с мочой. Задача №21 Пациент М., 55 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, помутнение мочи, повышение температуры до 37,5°С. Участковым терапевтом рекомендовано сдать полный анализ мочи. - Назовите дизурический синдром; - Изменение каких физических свойств и данных микроскопии можно ожидать у данного пациента. Пиелонефрит Общий осмотр: небольшая гиперемия лица, умеренная потливость, возможно бледные отёки в верхней части тела и в поясничной области, возникающие утром, исчезающие к вечеру ДС, ССС, ПС: без особенностей МВС: возможно отёки в поясничной области, умеренная гиперемия, увеличение почки при пальпации по Боткину и Образцову, положительный синдром Пастернацкого. Остальное без особенностей ОАК: красная кровь – ускоренная СОЭ, белая кровь – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, коагулограмма – норма. ОАМ – помутнение мочи, возможно гипостенурия, учащенное мочеиспускание (поллакурия – дизуритический синдром), лейкоцитурия, ложная малая (до 1 гр/сутки) протеинурия, эритроцитов 0-1 в поле зрения. ОАкала: без особ. БхАК: без особ. АМ по Нечипоренко: лейк. – 10000 (N: 0 - 2000 клет. /мл), невыщелоченные. эритр. – 3000 (N: 0 - 1000 клет. /мл), единичные. эпит., лейк., единичные зернистые, лейкоцитарные цилиндры, бактерии (бактерийурия). Инстр. исслед.: УЗИ: увеличение размеров почки, эхографические признаки воспаления, наблюдается расширение чащечно-лоханочной системы. Изменения физических свойств и микроскопии: Помутнение мочи, поллакиурия, гипостенурия Микроскопия: Лейкоцитурия (N - 0-6 в п.з.), невыщелоченные эритроциты, лейкоцитарные и зернистые цилиндры, бактерии (более 105 в 1 мл), возможно появление неорганизованного осадка мочи (оксалаты и т.д.) Задача №22. Пациент Ж., 64 лет. Много лет страдает хроническим гломерулонефритом. В последние 3 месяца стал отмечать появление отеков на лице, головные боли на фоне повышения артериального давления, уменьшение количества мочи. - Как оценить функциональное состояние почек (функциональные пробы почек); Зиминицкого, Форгадльда, реберга-тареева -Приведите клинические почечные синдромы. Мочевой, отечный, гипертонический, нефротич, болевой, 1. Объективное исследование. Общий осмотр. Выражение лица – facies nephritica. Возможно запах тела – уринозный, если уже почечная недостаточность. Дыхательная система. Тоже, если почечная недостаточность то, могут быть хрипы и шум трения плевры. ССС. Из-за АГ будет гипертрофия ЛЖ: Осмотр: ВТ-разлитой,смещен влево. Пальпация-ВТ смещен влево, усилен. Пульс-по напряжению твердый. Перкуссия-левая граница относительной тупости смещена влево. Аускульт.-в 1 точке 1тон ослаблен, в 3 точке акцент 2 тона на аорте. Пищеварилка. Без изменений. Почки. Перкуссия-синдром сотрясения. 2. Т.к гипртрофия ЛЖ-ЭКГ ЭОС смещена влево, в 1отведении и в V5,V6 QRS ушире, R высокий, Т отрицательный. В V1,V2 QRS уширен, R маленький, S глубокий, T положительный. 3. Проба Зимницкого(каждые 3часа в течение суток собираем мочу в отдельную посуду. В этих порциях опред. кол-во, уд.вес+ДД и НД. N-уд.вес в пределах 1012-1025, размах между самым большим и маленьким уд.весом за сутки не менее 10, кол-во в каждой послед. порции больше или меньше последующей в 2 раза). Проба на конц. Форгальда, проба на разведение Форгальда, проба Реберга(по клиренсу креатинина сост-е клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции). 4. Отечный синдром, болевой синдром, дизурический синдром, синдром повышения АД, мочевой синдром, нефротический синдром. Задача №23. Пациентка З., 32 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на появление множественных подкожных кровоизлияний, кровоточивость десен. - Укажите гематологический синдром; - Какие методы исследования следует использовать в оценке свертывающей и антисвертывающей системы крови у данной пациентки. 1. Объективное исследование. Общий осмотр.В рот. полости-кровоточивость десен, кожные покровы-пурпура(геморрагии от мелких петехий, до крупных подкожных кровоизлияний). Дыхалка, ССС, пищеварилка, почки скорее без изменений. Возможны внутренние кровотечения. 2. Геморрагический синдром. Нарушение свертывания крови. Причины-нарушение процессов свертывания, изменение конц. форменных элементов или их неполноценность. 3. Оценка сверт. системы.Определение конц. тромбоцитов(мб. Тромбоцитопения), время кровотечения по Дуке(мб.больше 4 мин.), тест на адгезию(мб. - ), тест на агрегацию(мб. - ), тест на ретракцию, проба кончаловского(мб. больше 10 петехий в очерч-м круге), время свертывания крови по Ли-Уайту(мб. больше 11 мин), АЧТВ(мб. больше 35 сек), ПВ(мб. больше 15 сек), ПИ(мб. меньше 80%), тромбиновое время, тесты на плазматические факторы(мб. деф. какого-то фактора свертывания крови). Оценка противосверт. системы. Фибриноген (мб. ниже 2г/л), XIIa-зависимый фибринолиз(мб. больше 12 мин), активность антитромбина III(мб. больше 120%). Задача №24 Пациент Б., 48 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сухой кашель, одышку в покое, повышение температуры до 38,50С, общую слабость. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется плевральный выпот справа. Проведена плевральная пункция, получено 1,5 литра жидкости. - Какие изменения в плевральной жидкости могут быть выявлены; экссудативный плеврит много белка, фибриногена, - По каким показателям проводится дифференциация экссудата и транссудата. Табличка на164 стр. основы клин и лаб диагностики Плотность Белок Активность лдг Глюкоза Рекция ривальта 1. Объект. иссл-е. Общий сомотр. Мб. вынуж-е положение с наклоном в больную сторону. Уч-е всп-х мышц и крыльев носа в акте дых. Акроцианоз. Дыхалка. Справа межреб. пром-ки сглажены. Отст-е правой стороны в акте дых. Голос. дрожание не проводится справа. При перкуссии-звук тупой,т.к больше 400мл.(линия Дамуазо). Истинное смещение нижней границы вверх. Дых. не прослуш-ся, выше брон-е дых. ССС. Т.к. справа, то смещение границ отн-й тупости и сос-го пучка влево. Пищеварилка. Без изм-й. 2. Будет лейкоцитоз со сдвигом влево+в зав-ти от этиологии полиморфнояд-е нейтрофилы(пневмония), лимфоциты(тубик), опух-е клетки, клетки Березовского-Штернберга(лимфогранулематоз), LE-клетки(СКВ), друзы актиномицетов(актиномикоз). 3. Экс-т(односторонний,проба Ривальта+,белок30,плотность>1015,мутный,темножелтый,акт-тьЛДГ>1,6,сод-е глю<3.33). Тран-т(двухстор-й,проба Ривальта-,белок<25,плотность<1015,цвет светложелтый,акт-тьЛДГ<1.6,сод-е глю>3.33. Задача №25. Пациент П., 45 лет, обратился в поликлинику с жалобами на появление кала черного цвета. В анамнезе – язвенная болезнь желудка. -Какие исследования кала должны быть назначены? Проба грегерсена - Какие изменения могут быть выявлены при клиническом исследовании крови. Железодефициная анемия 1. Объективное исследование. Общий осмотр. Язык мб. обложен, увеличен, сосочки сглажены. Телосложение астенич-е, пониженного питания, потоотделение усилено, при бол-м синдроме вын-е положение на спине. Дыхалка. Без изм-й. ССС. Мб. артериальная гипотония, пульс слабого наполнения и напряжения, учащен. Пищеварилка. Болез-ть при пальпации в эпигастрии. Симптом Менделя+. 2. Макрос-е иссл-е. Кол-во(>N), форма(неоформ-й), запах(прогорклый). Хим-е иссл-е. Реакция(слабокислая или кислая). Микрос-е иссл-е. Мышечные волокна(креаторея), раст-я клетчатка, крахмал(стеаторея), жирные кислоты, мыла, слизь. На HP. Это конечно не кал, но гастродуоденоскопию нужно сделать. 3. Кол-во Er и Hb снижено + лейкоцитоз, ретикулоцитоз, повышенное сод-е ост-го азота(продук-я азотемия). Если хронич-я постгеморраг-я анемия(гиперрегенераторная, микроцитарная, нормохромная). Задача №26. Пациент К., 60 лет, поступил с жалобами на боли в области сердца и одышку при физической нагрузке, отеки нижних конечностей. При аускультации сердца в 1-й точке выслушивается ослабление первого тона и систолический шум. - Какие изменения могут быть выявлены при проведении фонокардиографии и эхокардиографии? - Укажите признаки сердечной недостаточности. 1. Объективное исследование. Общий осмотр. Цианотичный румянец на щеках, ортопноэ, тахипноэ, участие вспом-х мышц в акте дых. Т.к есть отеки на ногах(значит ПЖ поражен), мб. набухлость шейных вен. Дыхалка. Мб. будет застойная крепитация. ССС. ВТ смещен влево(разлитой, усиленный, резистентный). Границы отн-й тупости смещены влево. Если уже есть гипертр-я ПЖ,то мб. смещение правой границы вправо+увел-е размеров абс-й тупости.Мб. акцент IIтона над лег-й артерией. Сист-й шум пров-ся в левую подмышку.Высл-я лучше на левом боку при задержке дыхания на выдохе. 2. На ЭКГ ЭОС влево, гипер-я ЛЖ(Rвысокий,QRSширокий,Tотр-й в I и V5,V6 отведениях,в V1,V2 Rмаленький,Sглубокий,QRSширокий).Если гипер-я ЛП, то P-mitrale(уширен,раздвоен). 3. При недостаточности митрального клапана амплитуда I тона снижена, может быть раздвоение II тона, регистрируется систолический шум, более выраженный в области верхушки сердца, занимает часть систолы или весь систолический интервал и носит обычно убывающий характер. На ЭХО расш-е, гиперкинезия и гипер-я ЛЖиЛП, снижение серд выброса. При доплерЭХО можно оценить регургитирующий ток в область митр-го кольца. 4. Слабость, одышка, кашель, блед-ть кож. покр-в, цианоз, наб-ть шейных вен, застойная крепитация, пульс малый нитев-й, АДснижено, мб. увел-е печени. Далее в зав-ти от того, какая СН острая(острая ЛЖ, острая нед-тьЛП, острая ПЖ) или хрон.(I,IIа,IIб,III). Задача №27. У пациента О., 28 лет при осмотре выявлено увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов. При пальпации они плотные, безболезненные и подвижные. Рекомендовано сдать полный анализ крови. –Какие изменения «белой крови» (количественные и лейкоцитарной формулы) могут быть выявлены; похоже на лимфосаркому – лимфоцитопения (меньше 1,2*109/л, 19%) –Приготовление и окраска мазка крови. 1. Объективное иссл-е. Если это лимфогранулематоз(тк вначале увеличиваются лимоузлы без какой-либо симптоматики другой), то изменений нет. Мб. высыпания на коже. 2. Нейтроф-й лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, лимфоцитопения. Обязательно клетки Березовского-Штернберга. Кроме белой крови, увел-е СОЭ, вначале мб. увел-ы тромбоциты, повыш-е альфа2-глобулинов и фибриногена, гипогаммаглобулинемия. 3. Кол-во лейкоцитов. В проб. 0,4 мл 5% р-р укс-й к-ты, подкр-й метил-й синью+0,02 мл крови. В камере Горяева в 100 больших квадратах. Это число х на 50. Лейк-я формула. На пред-е стекло каплю крови, ее размазываем шлифов-м стеклом, мазок фиксируем в смеси спирта и эфира 30мин. После выс-я заливаем краской по Р-Г на 30мин. Остатки краски смываем, мазки ставим вертик-о. Считаем с иммерс-й с-мой. Не менее 200лейкоцитов(эточисло делим на 2 и пол-м %соотн-е). Задача №28 Пациент Т., 35 лет, обратился в поликлинику с жалобами на неоформленный стул золотисто-желтого цвета. Участковым врачом рекомендована сдача полного анализа кала. –Определите возможный копрологический синдром. –Методика приготовления 3-х препаратов для микроскопического исследования кала. 1. Синдром повышенной перистальтики(восстанавливаем перистальтику, если все продол-ся, то значит это энтеральный синдром). При этом в объективном исследовании при об-м осмотре-слабость,мб.потливость. Если это долго продолжается, то мб. гиповитаминоз и будет нар-е в ССС. Мб. видимая перистальтика киш-ка при осмотре живота. Если бы это был энтер-й синдром(энтерит), то тогда объективное исследование ниже. 2. Объективное исследование. Мб. общая слабость, потливость, повышение темп., снижение питания, кожа бледная, сухость кожи, если будет гиповитаминоз, то кров0ть десен, стоматит, глоссит и тд. ССС. Из-за миокардиодистрофии приглушение тонов, снижениеАД. Пищеварилка. Мб. живот вздут, урчание вокруг пупка, пальпация слепой кишки(шум плеска(симп.Герца) или урчание(симп.Образцова)), бол-ть в т.Поргеса. 3. Цвет золотистожелтый из-за НБ и жира. В кале остатки непер-й пищи(лиэнтерея), нейтр-й жир(стеаторея), мыш-е волокна(креаторея), своб-й внекл-й крахмал(амилорея), жирные к-ты и мыла, слизь. 4. Нативный преп-т. 2 кап. дист. воды+кал,раст-м палочкой.Смотрим под микр-м(мыш-е волокна,раст-я клетчатка, нейтр-й жир, ЖК, мыла,лейк.,Er,киш-й эпит-й,слизь,яйца гельм-в,прост-е). С р-м Люголя. Также+капля р-ра Люголя.(крахм-е зерна, йодофильная флора(сине-фиолетовый)). С Суданом III. 10мл спирта90%+90мл лед-й укс-й к-ты+краска Судана(ярко-красный р-р).Диф-ка капель нейт-го жира(ярко-оранжевый). |