Хирургия. Детская хирургия

• Название: Детская хирургия
• Анкор: Хирургия
• Дата: 13.06.2020
• Размер: 374 Kb.
• Имя файла: Det_khir_Zadachi.doc
• Тип: Документы; #129906
• страница: 2 из 7

15.В хирургическое детское отделение поступил ребёнок через 6 часов после рождения. Роды срочные, вес при рождении 3400, закричал сразу.

При осмотре: на передней брюшной стенке: объёмное образование, покрытое блестящей прозрачной оболочкой, через которую видны петли кишечника. Размеры образования 4х4х4 см, от его верхнего полюса отходит пуповинный остаток. Другой сочетанной патологии при объективном обследовании ребёнка не определяется.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Тактика дальнейшего обследования?
   
3. 
   Тактика дальнейшего лечения?
   

ОТВЕТ

1. 
   Грыжа пупочного канатика.
   
2. 
   Дальнейшее обследование имеет целью определение соответствия объёма брюшной полости органам, входящим в состав грыжи. Для этого производится ручное вправление грыжевого выпячивания.
   
3. 
   При соответствии объёма брюшной полости грыжевому содержимому (при вправлении не нарастают цианоз, одышка, тахикардия) – радикальная операция. При несоответствии – операция Гросса, операция с применением полимерных материалов либо консервативное лечение.
   

16. В детскую хирургическую больницу доставлен ребёнок 4-х месячного возраста. Жалобы матери: 4 часа назад ребёнок безо всяких видимых причин начал периодически беспокоится, кричать, «сучить ножками»; приступы беспокойства чередуются со «светлыми промежутками», отмечалась однократная рвота. После очистительной клизмы патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции: резкое обеднение газом брюшной полости, на фоне чего определяется единичная наполненная газом петля кишки 2х6 см в мезогастрии.

1. 
   Предположительный диагноз?
   
2. 
   Предлагаемые дополнительные методы обследования?
   
3. 
   Тактика лечения?
   

ОТВЕТ

1. 
   Кишечная инвагинация.
   
2. 
   Ирригография с воздухом, УЗИ брюшной полости.
   
3. 
   Консервативное расправление инвагинации.
   

17. К вам обратились родители с ребёнком 2-х летнего возраста. Со слов матери во время прогулки ребёнок споткнулся, при этом мать удержала его от падения за вытянутую руку, услышав щёлкающий звук. После этого движения в данной конечности отсутствуют, ребёнок жалуется на боли в этой руке.

Объективно: правая рука висит вдоль туловища, других визуальных патологических изменений нет. Пальпация ключицы, плеча безболезненны. Движения в локтевом суставе болезненны. Рентгенограммы данного локтевого сустава без патологии.

1. Ваш диагноз?

2.Методика лечения?

3. Какие рекомендации Вы дадите родителям?

ОТВЕТ

1. 
   Пронационный подвывих головки лучевой кости.
   
2. 
   Консервативное вправление подвывиха.
   
3. 
   Соблюдать осторожность и не водить ребёнка за больную руку.
   

18.Мальчик 12 лет доставлен в детский хирургический стационар через 2 часа после травмы: упал, катаясь на велосипеде, ударившись верхним отделом живота о руль. После травмы беспокоят интенсивные боли в верхних отделах живота, однократная рвота съеденной пищей.

Объективно: состояние средней тяжести, пальпация живота болезненна в эпигастрии, где выявляется защитное мышечное напряжение, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Пульс 88 уд. мин., удовлетворительных качеств. АД-110/75 мм рт ст. Рентгенография брюшной полости - без патологии.

1. 
   Предположительный диагноз?
   
2. 
   Дополнительные методы обследования?
   
3. 
   Тактика лечения?
   

ОТВЕТ

1. 
   Травматическое повреждение поджелудочной железы.
   
2. 
   Общий анализ крови; исследование амилазы крови и мочи; УЗИ органов брюшной полости.
   
3. 
   В/в введение ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал), холод на эпигастрий. Если в динамике определяется нарастание перитонеальных явлений, повышение уровня амилазы крови – лапаротомия с ревизией поджелудочной железы (вскрытие сальниковой сумки).
   

19.Родители 6-тилетней девочки обратились к хирургу поликлиники по поводу выделений свежей крови в конце акта дефекации на протяжении последнего месяца. Других жалоб нет.

Объективно: состояние ребёнка удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном обследовании на глубине 3 см на 11 часах определяется умеренно подвижное безболезненное образование 1,5х1,5 см; на извлечённом пальце - скудное количество алой крови.

1. 
   Предположительный диагноз?
   
2. 
   Дополнительные обследования?
   
3. 
   Тактика лечения?
   

ОТВЕТ

1. 
   Полип прямой кишки.
   
2. 
   Ректороманоскопия, колоноскопия.
   
3. 
   Оперативное удаление полипа.
   

20. Вас вызвали на консультацию в роддом к ребёнку 2-хсуточного возраста. Родился от 3 беременности, протекавшей с гестозом 2 половины. Роды путём кесарева сечения. Реанимационные пособия не оказывались. В конце первых суток началась рвота с примесью «зелени», повторившаяся в начале 2 суток. Меконий самостоятельно не отходил; после очистительной клизмы: скудный сероватый стул. Объективно: живот умеренно увеличен в объёме в эпигастрии, мягкий, безболезненный. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции: 2 газовых уровня в верхних отделах на фоне резкого обеднения газом остальной брюшной полости.

1. 
   Предположительный диагноз?
   
2. 
   Тактика дальнейшего обследования?
   
3. 
   Тактика лечения?
   

ОТВЕТ

1. 
   Высокая врождённая обтурационная кишечная непроходимость (препятствие ниже Фатерова сосочка).
   
2. 
   Рентгенография ЖКТ с водорастворимым контрастом (ультравист, верографин).
   
3. 
   Оперативное лечение после предоперационной подготовки, длительность которой зависит от степени дегидратации: 1 ст. – 3 часа (регидратация), 2 ст. – 12 часов (регидратация, восполнение нормальных суточных потребностей и патологических потерь), 3 ст. – 24 часа (регидратация, восполнение нормальных суточных потребностей и патологических потерь).
   

21. Мальчик 7 лет упал 2 часа назад с 3-хметровой высоты, ударившись животом о камень. После травмы беспокоят разлитые боли в животе, двукратная рвота.

При поступлении: состояние тяжёлое, бледный. Дыхание везикулярное, без хрипов. Пульс 140 уд. мин., несколько ослабленного наполнения и напряжения. АД- 80/40 мм. рт. ст. Живот при пальпации болезненный во всех отделах, напряжён, с выраженными перитониальными симптомами. Перкуторно - исчезновение печёночной тупости. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз-18*10*9/л, остальные показатели в пределах нормы.

1. 
   Предположительный диагноз?
   
2. 
   Необходимые дополнительные обследования?
   
3. 
   Тактика лечения?
   

ОТВЕТ

1. 
   Травматический разрыв полого органа брюшной полости.
   
2. 
   Рентгенография грудной клетки и брюшной полости вертикально в прямой проэкции (при невозможности – горизонтально в боковой проэкции).
   
3. 
   Экстренная лапаротомия.
   

22. Девочка 20 дневного возраста поступила в стационар по поводу выделения из пупочной ранки мутного желтоватого отделяемого с 6 дня жизни.

Объективно: общий статус ребёнка не страдает. При осмотре пупка: скудное желтоватое отделяемое. После туалета пупка выявлено точечное отверстие на дне пупочной ранки; введённый в него пуговчатый зонд проходит на 4 см в сагиттальном направлении.

Предположительный диагноз?

1. 
   Возможное дополнительное обследование?
   
2. 
   Тактика лечения и его сроки?
   

ОТВЕТ

1. 
   Полный пупочный свищ (нарушение облитерации желточного протока).
   
2. 
   Фистулография.
   
3. 
   Оперативное лечение (лапаротомия, иссечение свища) в плановом порядке до месячного возраста.
   

23. В приёмное отделение детского хирургического стационара обратились родители с ребёнком 1,5месячного возраста. Неделю назад появились срыгивания, через 2 дня перешедшие в частую рвоту створоженной пищей с кислым запахом. В течение данной недели не прибавляет в весе, отмечено урежение стула и мочеиспускания.

Объективно: состояние средней тяжести, подкожно-жировой слой выражен недостаточно, тургор его снижен. Сердечно-лёгочная система без особенностей. Живот умеренно вздут в эпигастрии, что чередуется с периодически возникающем вздутием в правом мезогастрии; мягкий, безболезненный.

Предположительный диагноз?

1. 
   Дополнительные обследования?
   
2. 
   Тактика лечения?
   

ОТВЕТ

1. 
   Врождённый пилоростеноз.
   
2. 
   ФЭГДС, при сомнении в диагнозе – рентгенография ЖКТ с бариевой взвсью.
   
3. 
   Оперативное лечение (пилоромиотомия по Фреде – Рамштедту) после предоперационной подготовки (регидратация, восполнение жизненных потребностей и патологических потерь) в течение 2-3 дней.
   

24.Девочка, 8 лет, катаясь на санках, ударилась головой о дерево. Отмечалась кратковременная, в течение 1 мин., потеря сознания. После травмы беспокоит головная боль, головокружение, 3 раза рвота. Девочка вялая, гиподинамична. В левой теменной области болезненная припухлость мягких тканей. Зрачки D = S, реакции, прямая и содружественная, живые. Правая носогубная складка сглажена. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D = S живые. Патологических рефлексов нет. Ригидность затылочных мышц – 3 см; симптом Кернига 160⁰.

Данные люмбальной пункции: ликворное давление 170 мм вд ст. блокады ликворных путей нет. Количество полученного ликвора 4 мл; цвет светло-розовый. Цитоз 14*10⁹/л, эритроциты измененные 666 * 10⁹/л, белок 0,198 г/л.

Анализ крови: Hb – 158 г/л, Ht – 0,46; лейкоциты – 19,0 * 10⁹/л, СОЭ – 3 мм в час.

На краниограммах в двух проекциях в левой теменной области выявляется просветление длиной 6 см, шириной 0,2 см.

1. 
   Ваше мнение о диагнозе?
   
2. 
   Тактика лечения. Какие врачебные назначения необходимы ребенку при поступлении в стационар?
   

ОТВЕТ

1. 
   Ушиб головного мозга, закрытый перелом левой теменной кости, субарахноидальное кровоизлияние.
   

2.Консервативное лечение в течение 4-х недель: постельный режим, краниоцеребральная гипотермия (в первые дни), седативная, антибактериальная, гемостатическая терапия, по показаниям - диуретики. Назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение и обменные процессы в головном мозге (ноотропил, актовегин, пирацетам, циннаризин).
25.У девочки 6 мес мать заметила быстрое увеличение головы в размерах (за 1 мес 3 см в окружности), выбухание большого родничка. Ребенок с рождения наблюдается у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии, гипертензионного синдрома. Получал дважды курсы ноотропных препаратов, дегидратационную терапию.

Состояние средней тяжести. Ребенок беспокоен, в приемном отделении однократная рвота. t- 36,6⁰ C, пульс 136 уд в мин, окружность головы 47 см, большой родничок 1,5 * 1,5 см выбухает, напряжен. Зрачки D = S. Симптом Грефе положительный. Нистагма нет. Мышечный тонус конечностей снижен. Патологических рефлексов нет. Ребенок отстает в психомоторном развитии.

На краниограммах в двух проекциях расхождение швов черепа.

При УЗИ головного мозга выявляется вентрикуломегалия. Толщина мозгового плаща 1,8 см., сильвиев водопровод прослеживается на всем протяжении.

При люмбальной пункции: ликворное давление 220 мм вод. ст., ликвор прозрачный, цитоз 1,0 * 10⁹/л, белок 0,140 г/л.

1. 
   Ваше мнение о диагнозе?
   
2. 
   Методы дополнительного обследования?
   
3. 
   Тактика лечения больной?
   

ОТВЕТ

1. 
   Гидроцефалия, сообщающаяся форма, стадия гипертензионного криза.
   
2. 
   Ликвородинамические пробы; РКТ, МРТ головного и спинного мозга.
   
3. 
   Консервативное лечение (дегидратационная терапия, мочегонные, спазмолитики), при неэффективности – шунтирующие операции (люмбо-перитонеальное шунтирование).
   

26.В приемное отделение больницы поступил ребенок 3 лет. До этого лечился в течение пяти дней у участкового педиатра по поводу ОРВИ.

Со слов родителей в день поступления с утра резко ухудшилось самочувствие, внезапно повысилась температура тела до 38⁰ С, появилась одышка. При осмотре: состояние тяжелое, ребенок вялый, заторможен, катаральные явления со стороны носоглотки. Отмечается одышка (ЧД – 52 в мин), в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. При аускультации – дыхание в правой половине грудной клетки резко ослаблено. Отмечается тахикардия (138 в мин). В крови лейкоцыты 15*10⁹/л с нейтрофильным сдвигом. СОЭ – 35 мм в час. Гипопротеинемия.

На рентгенограмме: просветление правого верхнего легочного поля, правое легкое поджато к корню, ниже определяется затемнение с горизонтальным уровнем, синус не дифференцируется. Средостение смещено влево. Межреберные промежутки расширены на стороне поражения.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз?
   
2. 
   Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
   
3. 
   Назовите принципы лечения данного заболевания.
   

ОТВЕТ

1. 
   Правосторонняя бактериальная деструктивная пневмония, пиопневмоторакс справа.
   
2. 
   Плевральная пункция.
   

а) воздействие на макроорганизм (посиндромная терапия); б)на микроорганизм (воздействие на возбудителя); в)местное лечение – пункция и дренирование плевральной полости по Бюлау (при отсутствии эффекта – активная аспирация, поисковая окклюзия бронха, видеоторакоскопическая окклюзия бронхо-плеврального свища).
27. В ЦРБ к дежурному врачу педиатру доставлен ребенок 7 дней с жалобами на приступы цианоза и одышки, усиливающиеся после кормления.

При осмотре: запавший «ладьевидный» живот, выбухание левой половины грудной клетки. При перкуссии определяется тимпанит над левым легочным полем, смещение границ сердца вправо. Аускультативно – слева резкое ослабление дыхания и «шум плеска», тоны сердца выслушиваются над правой половиной грудной клетки.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
   
3. 
   Ваши неотложные мероприятия?
   
4. 
   Какова Ваша лечебная тактика?
   

ОТВЕТ

1. 
   Левосторонняя ложная диафрагмально-плевральная грыха.
   
2. 
   Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости в прямой проэкции, рентгенография органов ЖКТ с водорастворимым контрастом.
   
3. 
   Помещение больного в кювез с приподнятым головным концом, оксигенотерапия с помощью ИВЛ.
   
4. 
   Экстренная консультация детского хирурга.
   

28.Среди пострадавших в автомобильной аварии девочка 7 лет, которую Вы, врач скорой помощи, осматриваете на месте происшествия. Ребенок в сознании, жалобы на боль в левой ноге. Встать не может. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания без патологии. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Движения в левой ноге отсутствуют, последняя слегка согнута в коленном суставе. Бедро укорочено, определяется деформация его и резкая болезненность в средней трети.

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Определите тактику врача скорой помощи.
   
3. 
   Какое дополнительное исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза?
   
4. 
   Тактика хирурга стационара, её обоснование.
   

ОТВЕТ

1. 
   Закрытый перелом левой бедренной кости в с/3 со смещением отломков.
   
2. 
   Медикаментозное обезболивание, иммобилизация левой нижней конечности шиной Дитерихса, транспортировка в детский травматологический хирургический стационар.
   
3. 
   Рентгенографическое исследование. Обезболивающие препараты (в том числе и введение 0,25% р-ра новокаина в посттравматическую гематому); скелетное вытяжение на раме Балканского (проведение спицы Киршнера через дистальный метафиз бедра).
   

29.В приемное отделение хирургического корпуса доставлена девочка 5 лет. Со слов матери заболевание началось остро 5 часов назад, поднялась температура тела до 39 градусов, появились боли в животе, дважды была рвота съеденной пищей. В лёгких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Умеренная тахикардия. Живот – умеренно вздут. При пальпации - резкая болезненность в подвздошных областях, ригидность мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах живота. При осмотре наружных малых половых губ их гиперемия, гнойные выделения из влагалища.

При исследовании периферической крови – лейкоциты 18*10⁹ /л, Hb – 120г/л, Ht – 0,30.

1. 
   Ваш предположительный диагноз?
   
2. 
   Каков генез данного заболевания?
   
3. 
   Неотложная лечебная тактика?
   

ОТВЕТ

1. 
   Пельвиоперитонит, вызванный сальпингитом..
   
2. 
   Восходящая инфекция вследствие кислой среды и отсутствии нормальной микрофлоры во влагалище.
   

Оперативное лечение лапароскопическим или лапаротомическим методом. Санация брюшной полости и полости малого таза, при необходимости их дренирование. Аппендэктомия вследствие облигатного вторичного аппендицита.

30. Мальчик 12лет, во время тренировки, 3дня назад выполнял упражнение «шпагат». Накануне поступления, ночью, отмечалось повышение температуры до 39⁰ С, сильные боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при нагрузке. При осмотре в поликлинике: состояние больного средней тяжести. Температура тела-38 град. При ходьбе щадит больную конечность, хромает. Пришедший по вызову врач поликлиники назначил больному противовоспалительную терапию (аспирин, полуспиртовые компрессы на область сустава, таблетированный антибиотик), поставил диагноз: «Растяжение связок тазобедренного сустава», оставил больного на амбулаторном лечении. Ночью боли в суставе усилились, отмечался подьем температуры до 40 градусов.

Вызван врач скорой помощи. Больной доставлен в хирургический стационар. Объективно: состояние - тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Температура тела – 39⁰ С. В легких - жесткое дыхание. Одышка до 30 в мин. На рентгенограмме грудной клетки-явления двусторонней полисегментарной пневмонии. Правая нижняя конечность находится в вынужденном положении: полусогнута в коленном суставе, слегка ротирована. Правая паховая складка сглажена. Активные и пассивные движения в тазобедренном суставе резко болезненны, ограничены, особенно - ротационные.

На рентгенограмме костей таза и тазобедренных суставов патологии нет. Анализ периферической крови – лейкоциты – 20*10⁹ /л, Hb – 109 г/л, Ht - 0,42.

1. 
   Предварительный диагноз?
   
2. 
   Ваше мнение о действиях врача поликлиники.
   
3. 
   Вы врач стационара? Ваши лечебные мероприятия?
   

ОТВЕТ

1. 
   Острый гематогенный остеомиелит шейки правой бедренной кости, септикопиемическая форма; двухсторонняя септическая пневмония.
   
2. 
   Недооценка клинических симптомов, которые указывают не на травматическое, но на воспалительное поражение бедренной кости.
   
3. 
   Госпитализация в отделение интенсивной терапии. После посиндромной предоперационной подготовки – оперативное лечение (остеоперфорации поражённого отдела бедренной кости).