Хирургия. Детская хирургия

• Название: Детская хирургия
• Анкор: Хирургия
• Дата: 13.06.2020
• Размер: 374 Kb.
• Имя файла: Det_khir_Zadachi.doc
• Тип: Документы; #129906
• страница: 5 из 7

58. У мальчика 6 мес. года после выписки из роддома пупочная ранка не зажила, видны патологические грануляции. Общее состояние ребенка не страдает. Периодически из пупочной ранки появляется серозно-геморрагическое отделяемое, отек и легкая гиперемия мягких тканей вокруг. При пальпации в толще брюшной стенки по средней линии от пупка книзу определяется уплотненный шнуровидный тяж длиной до 3 см. при разведении кожи пупка определяется точечное отверстие, зонд проводится на глубину до 1,5 – 2 см. по направлению к лону.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какова тактика лечения данной патологии?
   

ОТВЕТ

1. 
   Неполный пупочный свищ (незаращение урахуса).
   
2. 
   Склерозирующая терапия (введение в свищ 5-10% р-ра Ag No3) в течение 2 недель ежедневно, при отсутствии эффекта плановое оперативное лечение – иссечение свища.
   

59. Девочка возраста 1 года 8 мес поздно начала ходить. Походка «утиная». Физическое развитие соответствует возрасту. Хронических заболеваний нет. До этого осмотры хирурга и ортопеда в поликлинике по месту жительства проходила регулярно. Родители с ребёнком обратились к детскому ортопеду стационара.

При осмотре: живот несколько отвисает, область проэкции тазобедренных суставов деформирована за счет выбухания больших вертелов. Усилен поясничный лордоз. Ограничено отведение бедер, остальные движения бедер в полном объеме. Дно скарпова треугольника пусто. Пульс на большеберцовых артериях не исчезает при попытке сдавить сосудистый пучек под пупартовой связкой. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какова тактика лечения данного заболевания?
   
3. 
   Ваша оценка предшествующих профилактических осмотров детского хирурга и ортопеда.
   

ОТВЕТ

1. 
   Врождённый вывих бедра с двух сторон.
   
2. 
   1 этап: тенотомия мышц аддукторов бедра и скелетное вытяжение за дистальные метафизы бёдер для низведения головки бедра на уровень вертлужной впадины; 2 этап: закрытое вправление вывихов с фиксацией этапными гипсовыми повязками, при отсутствии эффекта – открытое вправление вывихов.
   
3. 
   Не диагностированный до данного возраста вывих говорит о низкой профессиональной квалификации этих специалистов.
   

60. Девочка возраста 3 месяцев, поступила в детский хирургический стационар. Жалобы на срыгивания и рвоту, иногда “фонтаном”, с 4 – 5 дня рождения, не каждый день. Вес при рождении 3200 грамм; при поступлении в стационар 4800 грамм. В рвотных массах иногда отмечается небольшая примесь желчи, других патологических примесей нет. Гипотрофия 1- 2 степени. Тургор клетчатки и кожи несколько понижен. Живот умеренно увеличен в объёме. Видимой на глаз перистальтики нет. Стул 1 – 2 раза в сутки. Мочеиспускание 6 – 8 раз в сутки.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие заболевания могут вызывать данную клиническую картину?
   
3. 
   Укажите необходимые для уточнения диагноза дополнительные методы исследования.
   
4. 
   Какова тактика лечения заболеваний, которые могут вызвать данную клиническую картину?
   

ОТВЕТ

1. 
   Халазия кардии.
   
2. 
   Возможно наличие высокой врождённой рецидивирующей обтурационной кишечной непроходимости, пилороспазм.
   
3. 
   ФЭГДС, рентгенография желудка и 12перстной кишки с барием.
   
4. 
   Лечение халазии кардии консрвативное (антациды, обволакивающие средства, ингибиторы Н2-гистаминорецепторов и блокаторы протоновой помпы, антибактериальное лечение), также как и пилороспазма (дробное питание, введение внутрь за 5 мин до кормлений по 1 кап 0,1% р-ра атропина). Данные заболевания зачастую сочетаются. Высокая рецидивирующая кишечная непроходимость лечится оперативно в плановом порядке по установлению диагноза.
   

61. Вы участковый врач педиатр, пришедший по вызову к девочке возраста 9 лет. Ребёнок жалуется на боль в животе в течение последних суток без определенной локализации, но чаще всего концентрирующейся в области пупка. От применяемого тепла боль снижается в интенсивности.. Дважды была рвота. Стул после клизмы. Температура тела 38,6⁰. Зев гиперемирован. Миндалины увеличены, разрыхлены. Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы (до 0,5 см в диаметре) подвижные, безболезненные. Живот не вздут, симметричный. При поверхностной пальпации отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и разлитая болезненность. При глубокой пальпации определяется выраженная болезненность в области пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга и симптом Менделя отрицательные во всех отделах живота. В отлогих местах брюшной полости свободная жидкость не определяется. Дизурических явлений нет. Лейкоциты 18,4 * 10 ⁹/л., в моче следы белка, лейкоциты 3 – 5 в поле зрения.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие заболевания могут вызвать данную клиническую картину?
   
3. 
   Ваша тактика как участкового педиатра?
   

ОТВЕТ

1. 
   Острый мезаденит, ОРВИ.
   
2. 
   Острый аппендицит (медиальное расположение отростка), инфекция мочевыводящих путей.
   
3. 
   Экстренное направление на консультацию в детский хирургический стационар (вызов машины скорой помощи, написание направления).
   

62. Мальчик 1,5 лет. Болен с рождения. В правой паховой области имеется выпячивание округлой формы. Мошонка недоразвита. Кожа не изменена. Выпячивание плотноватой консистенции, слегка болезненно при пальпации, в брюшную полость не вправляется. Правая половина мошонки “ пустая”. Симптом просвечивания отрицательный. Наружное паховое кольцо расширено. Симптом “ кашлевого толчка” положительный. Общее состояние не страдает.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какова тактика лечения данного состояния, в чём заключается лечение?
   

3. Какие осложнения возникают в отсутствии лечения?

ОТВЕТ

1. 
   Правосторонний крипторхизм (ингвинальная форма).
   
2. 
   В данном возрасте показано плановое оперативное лечение, заключающееся в мобилизации семенного канатика и яичка, низведении яичка в мошонку и его фиксации.
   
3. 
   Нарушение сперматогенеза, малигнизация неопущенного яичка, повышенная опасность перекрута яичка.
   

63. Девочка 12 лет была сбита на катке.Ударилась головой о лед. Потеряла сознание. По дороге в машине скорой помощи несколько раз была рвота. Девочка беспокойна, пыталась вставать. Доставлена в детский хирургический стационар. При осмотре – возбуждена, на вопросы отвечает правильно. О случившемся ничего не помнит. Отмечается наличие нистагма при взгляде влево, слева имеется сглаженность носогубной складки, язык отклоняется влево. Брюшные рефлексы понижены слева. Сухожильные рефлексы симметричны.

АД - 120/80 мм.рт.ст. Пульс 120 в мин. На рентгенограмме черепа патологии не выявлено. Спинно-мозговая пункция – ликвор окрашен кровью. Ликворное давление – 200 мм водного ст.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие методы дополнительных исследований вы можете применить для уточнения диагноза?
   
3. 
   Какова тактика лечения данного заболевания?
   

ОТВЕТ

1. 
   Ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние.
   
2. 
   Ультразвуковое М-эхоскопическое исследование головного мозга, РКТ черепа и головного мозга.
   
3. 
   Консервативное лечение в течение 4 недель: постельный режим, седативные средства, антибактериальная и гемостатическая терапия, средства, улучшающие мозговое кровообращение и обменные процессы в головном мозге.
   

64. Девочка возраста 1 года 2мес., находилась на искусственном вскармливании. С рождения отмечается редкий самостоятельный стул. С возрастом промежутки между самостоятельным стулом удлинились до нескольких дней. Растет вялой, бледной, худой. Страдает рахитом. Жалобы матери на плохой аппетит. Девочка поступила на плановое обследование в педиатрический стационар.

Живот увеличен в размерах, округлый, мягкий, безболезненный. Отмечается диастаз прямых мышц живота, пупочная грыжа. Тимпанит во всех отделах живота, перистальтика вялая, редкая. Тонус сфинктера прямой кишки обычный. При рентгенографии кишечника с барием отмечается сглаженность гаустрации толстого кишечника, избыточная петлистость сигмовидной кишки, участков сужения не выявлено.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие методы исследования можно применить для уточнения диагноза?
   

3. Тактика лечения?

ОТВЕТ

1. 
   Нейроинтестинальная дисплазия, долихосигма.
   
2. 
   Колоноскопия с манометрией и взятием участка стенки толстой кишки для патогистологического и гистохимического исследования.
   
3. 
   Консервативное лечение: послабляющая диета, вазелиновое масло внутрь, электростимуляция моторики кишечника, парентерально курсы р-ра прозерина, витаминов B1, B6.
   

65. Мальчик возраста 5 лет накануне катался с горы на санках, упал, почувствовал боль сильной интенсивности в правом коленном суставе и в верхней трети голени. Самостоятельно встал, с трудом дошел домой. Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,7 градусов. Пульс 100 ударов в мин.

Верхняя треть правой голени по внутренней поверхности увеличена в объёме, умеренно гиперемирована, болезненна при пальпации, движения в правом коленном суставе возможны, но болезненны. Баллотирования надколенника справа нет.

Лейкоциты 12,5 * 10/9/л, формула крови: пал-9,сегм-80, л-10,э-1.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимы?
   
3. 
   Какова тактика лечения данного заболевания?
   

ОТВЕТ

1. 
   Острый гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости.
   
2. 
   Рентгенография костей правой голени с захватом коленного сустава в двух проэкциях.
   
3. 
   Экстренная операция – нанесение остеоперфорационных отверстий в очаге поражения кости, параоссальное дренирование. Консервативное лечение: воздействие на макроорганизм и микроорганизм.
   

66. У мальчика возраста 3 недели после отпадения пуповины пупочная ранка плохо заживает. Ребенок беспокоен. Имеется обильное серозно-гнойное отделяемое, которое образует струп. В центре пупочной ямки видно опухолевидное образование, плотное на ощупь, безболезненное, бледно-розовой окраски. Вокруг кожа отечная, гиперемирована. Температура тела 37,5.

Родители обратились в детский хирургический стационар. При ревизии пупочной ранки свищевых ходов не выявлено.

1. 
   Ваше мнение по диагнозу?
   
2. 
   Какие осложнения могут иметь место при этом заболевании?
   
3. 
   Тактика лечения данного заболевания?
   

ОТВЕТ

1. 
   Флегмонозный омфалит, гранулёма пупка.
   
2. 
   Некротический омфалит, перитонит, пупочный сепсис.
   
3. 
   Экстренная госпитализация, назначение консервативного лечения: воздействие на макроорганизм и микроорганизм. Местно в первые сутки – туалет пупка, повязки с гипертоническим раствором поваренной соли, при отсутствии положительного эффекта, а, тем более, при отрицательной динамике местного процесса, показано экстренное оперативное лечение: нанесение разрезов-насечек вокруг пупочной ранки в местах воспалённо изменённых тканей.
   

67. Новорожденный 4 дней родился массой 3200. Роды протекали нормально. Закричал сразу. К груди приложен на 2-е сутки, сосал активно. На 3-и сутки в роддоме появилась рвота молоком с примесью желчи, а затем «меконием». Появилось равномерное вздутие живота, стали видны стоячие петли кишечника. Поставлена сифонная клизма – мекония не получено(до этого меконий самостоятельно не отходил). На обзорной рентгенограмме брюшной полости множество уровней жидкости.

Общий анализ крови:

Hb – 174г/л, Тромбоциты – 260,5*10*9/л, Лейкоциты – 10*10*9/л, П –8, С –70, Э –4, Б –0, Л – 12, М – 6, СОЭ – 24 мм/час;

Общий анализ мочи: прозрачная, цвет – жёлтая, плотность – 1018, реакция – кислая, эпителий – мало, лейкоциты – 3-4 в поле зрения, эритроциты – (-), цилиндры – (-).

1. Ваш диагноз как врача неонатолога?

2. Обоснуйте диагноз.

3. В чём ошибка медперсонала роддома?

4. Тактика врача неонатолога.

5. Особенности транспортировки новорожденного.

ОТВЕТ

1. 
   Врождённая низкая кишечная непроходимость.
   
2. 
   Позднее возникновение рвоты, отсутствие меконеального стула, увеличение живота в объёме, рентгенологические признаки низкой кишечной непроходимости.
   
3. 
   Отсутствие отхождения мекония в течение первых суток уже само по себе является признаком врождённой низкой кишечной непроходимости, что не было учтено.
   
4. 
   Экстренная консультация детского хирурга, оценка транспортабельности ребёнка, перевод ребёнка в детский хирургический стационар в условиях реанимобиля.
   
5. 
   В реанимобиле: транспортный кювез, возвышенный головной конец, оксигенотерапия.
   

68. Ребенку 16 дней, родился с массой 3600, роды протекали нормально, закричал сразу. С рождения отмечались срыгивания. В возрасте 10 дней появилась рвота с примесью желчи. Стул был всегда с трудом 1 раз в сутки, плотным калом. В последнее время задержка стула в течение 3-х дней, отмечается равномерное вздутие живота, учащение рвоты. Родители обратились к педиатру по месту жительства.

При осмотре живот умеренно увеличен в объёме, внешних патологических изменений передней брюшной стенки нет; мягкий, при пальпации ребёнок беспокоен.

Общий анализ крови:

Hb – 184г/л, Тромбоциты – 260,5*10*9/л, Лейкоциты – 10*10*9/л, П –8, С –70, Э –4, Б –0, Л – 12, М – 6, СОЭ – 24 мм/час;

Общий анализ мочи: прозрачная, Цвет – жёлтая, Плотность – 1018, Реакция – кислая, Эпителий – мало, Лейкоциты – 3-4 в поле зрения, Эритроциты – (-), Цилиндры – (-).

Биохимия крови: Глюкоза – 4,85 мМоль/л, АсАТ – 87 нМоль/(с.л.), АлАТ – 112 нМоль/(с.л.), Билирубин (своб.) –18,3 мкМоль/л, Тимоловая – 2 ед., Мочевина –1,97 мМоль/л, Креатинин – 0,08 мкМоль/л, Общ. Белок – 68,7 г/л.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какова тактика педиатра?

3. Какие диагностические и лечебные манипуляции необходимо провести при поступлении в детский хирургический стационар?

ОТВЕТ

1. 
   Болезнь Гиршпрунга, декомпенсированная форма.
   
2. 
   Направление ребёнка в детский хирургический стационар в экстренном порядке (вызов скорой помощи, написание направления).
   
3. 
   Рентгенография брюшной полости в вертикальном положении в прямой проэкции, очистительная (при необходимости – сифонная) клизма.
   

69. Новорожденный 3-х дней, родился с массой 2200, срок гестации 34 недели. В родах развивалась вторичная родовая слабость. Проводилась стимуляция, а затем извлечение плода с помощью щипцов. Отмечалась аспирация околоплодными водами. Закричал не сразу, лишь после удаления околоплодных вод и искусственного дыхания. Приложен к груди на 3-и сутки, после чего отмечалась рвота без примеси желчи. Меконий отошел в первые и вторые сутки, затем кал не отходил. Живот умеренно вздут в эпигастрии, мягкий, безболезненный. Дыхание жёсткое, с обеих сторон влажные хрипы. Ребенок направлен в детский хирургический стационар. Общий анализ крови:

Hb – 184г/л, Тромбоциты – 260,5*10*9/л, Лейкоциты – 10*10*9/л, П –8, С –70, Э –4, Б –0, Л – 12, М – 6, СОЭ – 24 мм/час;

Общий анализ мочи: прозрачная, цвет – жёлтая, плотность – 1018, реакция – кислая, Эпителий – мало, Лейкоциты – 3-4 в поле зрения, Эритроциты – (-), Цилиндры – (-).

Биохимия крови: Глюкоза – 4,85 мМоль/л, АсАТ – 87 нМоль/(с.л.), АлАТ – 112 нМоль/(с.л.), Билирубин (своб.) –18,3 мкМоль/л, Тимоловая – 2 ед., Мочевина –1,97 мМоль/л, Креатинин –0,8 мкМоль/л, Общ. Белок – 68,7 г/л.

1. Какое заболевание у ребенка?

2. Почему симптоматика заболевания проявилась позже, чем это бывает в типичном случае?

3. Какие диагностические и лечебные мероприятия необходимо провести в детском хирургическом стационаре?

ОТВЕТ

1. 
   Высокая врождённая обтурационная кишечная непроходимость, двухсторонняя пневмония, недоношенность 2 ст.
   
2. 
   Вследствие тяжести общего состояния ребёнка, вызванного недоношенностью, интранатальной асфиксией и двухсторонней пневмонией.
   
3. 
   Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении в прямой проэкции. Оценка степени дегидратации и, в зависимости от неё, длительность предоперационной подготовки (2 ст.-12 час, 3 ст.-24 час; включается объём регидратации, восполнение жизненных потребностей и патологических потерь) с последующей операцией, объём и характер которой будет зависеть от интраоперационных находок.
   

70. У новорожденного ребенка, родившегося в срок с массой тела 3800 и в нормально протекавших родах, на 3-и сутки после рождения внезапно среди полного здоровья появилась рвота с кровью в виде «кофейной гущи» и дегтеобразный стул, повторившийся три раза через короткий промежуток времени. Ребенок стал вялым, бледным, отказался от груди. При осмотре: состояние средней тяжести, температура нормальная, живот не вздут, безболезненный. Трещин сосков у матери нет.

Общий анализ крови:

Hb – 114г/л, Эритроциты – 2,5*10*12/л, Тромбоциты – 260,5*10*9/л, Лейкоциты – 10*10*9/л, П –8, С –70, Э –4, Б –0, Л – 12, М – 6, СОЭ – 24 мм/час;

Общий анализ мочи: прозрачная, Цвет – жёлтая, Плотность – 1018, Реакция – кислая, Эпителий – мало, Лейкоциты – 3-4 в поле зрения, Эритроциты – (-), Цилиндры – (-).

Биохимия крови: Глюкоза – 4,85 мМоль/л, АсАТ – 87 нМоль/(с.л.), АлАТ – 112 нМоль/(с.л.), Билирубин (своб.) –18,3 мкМоль/л, Тимоловая – 2 ед., Мочевина –1,97 мМоль/л, Креатинин – 0,8мкМоль/л, Общ. Белок – 68,7 г/л.

Удлинение протромбинового времени.

1. Поставте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие диагностические мероприятия необходимы?

4. Тактика врача неонатолога.

ОТВЕТ

1. 
   Геморрагическая болезнь новорождённого.
   
2. 
   Время появления кровотечения из ЖКТ. Отсутствие патологической симптоматики при объективном обследовании живота.
   
3. 
   ФЭГДС.
   
4. 
   Консервативное лечение (парентеральное введение активной формы витамина К, при отсутствии данного препарата – введение викасола).