Хирургия. Детская хирургия

• Название: Детская хирургия
• Анкор: Хирургия
• Дата: 13.06.2020
• Размер: 374 Kb.
• Имя файла: Det_khir_Zadachi.doc
• Тип: Документы; #129906
• страница: 6 из 7

71. Мальчик 2лет и 2 месяцев поступил в ДХО по поводу острого кишечного кровотечения. Заболел накануне среди полного здоровья. Внезапно появилась бледность, холодный пот, однократная рвота без патологических примесей. Через несколько часов – обильный стул со сгустками темной-вишнёвой крови. При поступлении состояние тяжелое, бледен, пульс слабого наполнения, 124 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. В крови: гемоглобин – 69 г\л, эритроцитов – 1млн 700 тыс. Проведена массивная гемостатическая терапия. Состояние улучшилось, гемоглобин поднялся до 102 г/л. Выписан домой через 4 суток. Ещё через 2 суток повторно доставлен в больницу в тяжелом состоянии с явлениями перитонита.

1.Ваш предположительный диагноз при первом поступлении?

2. В связи с чем развился перитонит?

3. В чем ошибка хирурга?

4. Какова должна быть тактика хирурга?

ОТВЕТ

1. 
   Кровотечение из дивертикула Меккеля (возможно также удвоение участка кишечника, кровотечение из полипа кишечника)
   
2. 
   Возникла перфорация дивертикула Меккеля.
   
3. 
   Выписка домой без уточнения источника кровотечения.
   
4. 
   Консервативная гемостатическая терапия, после остановки кровотечения родителям должна быть предложена эксплоративная лапароскопия или лапаротомия. При повторном поступлении – экстренная лапаротомия, удаление дивертикула, санация и дренирование брюшной полости.
   

72. Ребенок 2 года 10 месяцев заболел внезапно. Повысилась температура до 39 градусов, рвота, боли в коленных и голеностопных суставах, в животе. На следующий день появилась полиморфная геморрагическая сыпь на стопах, разгибательных поверхностях голеней и бедер, симметрично расположенная. А еще через день – обильная примесь крови в испражнениях. Вскоре ребенок стал жаловаться на резкие приступообразные боли в животе, со светлыми промежутками между ними в 10-20 мин. Из заднего прохода обильные кровянистые выделения. При пальпации живота на фоне мягкой брюшной стенки отмечается резкая болевая реакция и опухолевидное образование справа выше пупка, расцененное педиатрами, как гематома в стенке кишки. Состояние продолжало ухудшаться. Вызванный на следующий день детский хирург направил ребенка в хирургический стационар для срочной операции.

1. Какое заболевание было у ребенка?

2. В чем ошибка педиатров?

3. Какое исследование надо было провести при обнаружении «опухоли в животе»?

ОТВЕТ

1. 
   Болезнь Верльгофа и спровоцированная ею кишечная инвагинация.
   
2. 
   Неправильная оценка характера объёмного образования в брюшной полости.
   
3. 
   Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проэкции в вертикальном положении ребёнка, ирригоргафия с воэдухом.
   

73. Мальчик 10 лет упал с высоты 2 метра и ударился левым боком о землю. Сознания не терял. Почувствовал боль в левом подреберье, которая постепенно распространялась на весь живот. Доставлен в детский хирургический стационар через 1 час после травмы. При поступлении: температура нормальная, пульс –120 в мин, давление 100/60 мм. рт. ст.; гемоглобин – 108 г/л, лейкоциты – 23000. Живот ограниченно участвует в акте дыхания. Резкая болезненность в левом верхнем квадрате живота, мышечное напряжение, притупление в левой подвздошной области.

1. Какой диагноз у мальчика?

2. Какие дополнительные методы диагностики необходимы для подтверждения диагноза?

3. Лечебная тактика.

ОТВЕТ

1. 
   Закрытый разрыв селезёнки, внутрибрюшное кровотечение.
   
2. 
   УЗИ, РКТ органов брюшной полости; лапароцентез с исследованием жидкости в брюшной полости; лапароскопия.
   
3. 
   Экстренная операция, в зависимости от характера травмы – спленэктомия или спленоррафия, санация брюшной полости.
   

74. У мальчика 5 лет сутки назад появилась бледность и желтушность кожных покровов и слизистых, слабость, вялость. Стал жаловаться на головокружение. Моча темного цвета. Такое состояние было отмечено 5 месяцев назад. Родители за помощью не обращались. У матери в анамнезе удалена селезенка, причину этого она не помнит.

При осмотре: отстает в физическом развитии. Кожа с желтушным оттенком. Живот несколько увеличен в размерах. Селезенка выступает на 5 см, печень – на 3 см ниже рёберной дуги, поверхность их гладкая, пальпация безболезненна, других патологических объёмных образований в брюшной полости не выявлено. В крови выраженная анемия (Нв-80 г/л).

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

3. Лечебная тактика.

ОТВЕТ

1. 
   Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара.
   
2. 
   Микроскопическое исследование эритроцитов, подсчёт количества ретикулоцитов; исследование осмотической стойкости эритроцитов.
   
3. 
   Спленэктомия в плановом порядке.
   

75. Девочка 13 лет страдает болезнью Верльгофа с 8 лет, которая проявляется частыми носовыми кровотечениями и геморрагическим проявлениями на коже, слизистых. Накануне появились небольшие боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Через несколько часов началось обильное кровотечение из влагалища. Девочка побледнела, перед глазами стали мелькать черные «мушки».

Врач скорой помощи доставил больную в педиатрический стационар в 16.00, расценив состояние как криз при болезни Верльгофа. При поступлении гемоглобин 90 г/л. Дежурный педиатр ввел викасол, хлористый кальций, назначил холод на живот. Состояние не улучшилось, кровотечение продолжалось. К утру гемоглобин упал до 69 г/л, число эритроцитов – до 2 млн., пульс стал слабым, частым, резкая бледность кожи и слизистых. В тяжелом состоянии больная переведена в хирургический стационар.

1. В чем ошибка дежурного врача?

2. Какова должна быть тактика при подобных геморрагиях?

3. Каковы показания для оперативного лечения болезни Верльгофа?

ОТВЕТ

1. 
   При поступлении необходима гемотрансфузия, переливание тромбоцитарной массы.
   
2. 
   При отсутствии подожительной клинической и лабораторной динамики (показатели красной крови должны исследоваться ежечасно) ребёнок должен быть в экстренном порядке переведён в детский хирургический стационар для спленэктомии.
   
3. 
   Неостанавливающееся консервативными методами кровотечение, угрожающее жизни больного; хронические и рецедивирующие формы тяжёлой и среднетяжёлой формы.
   

76.В приёмное отделение детского хирургического стационара из соматического педиатрического стационара направлен ребёнок двух месяцев, у которого с рождения отмечается желтушность кожных покровов, ахоличный стул и тёмная моча. При объективном обследовании определяется печень на 2 см ниже рёберной дуги, край её плотный, гладкий. Патологических объёмных образований в брюшной полости не определяется. Согласно выписке из истории болезни при проведении УЗИ органов брюшной полости наружные желчные ходы визуализировать не удалось; в анализах отмечен повышенный уровень трансаминаз и связанного билирубина.

1.Ваш диагноз, какие дополнительные исследования нужно назначить для верификации диагноза?

2.Ваше мнение о своевременности направления ребёнка к детскому хирургу?

3.Какова тактика детского хирурга в данном случае?

ОТВЕТ

1. 
   Атрезия наружных желчевыводящих путей. Исследования кала на стеркобилин и мочи на уробилиноген; исследование на наличие токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции.
   
2. 
   Направление с опозданием – к 2-м месяцам при наличии данного заболевания в печени развиваются цирротические изменения.
   
3. 
   Оперативное лечение по установлению диагноза. При наличии коррегируемой формы порока – билиодигестивный анастомоз. При некоррегируемой – биопсия печени, в последующем – трансплантация печени.
   

77. У ребёнка 2-х лет во время купания мать впервые обнаружила объёмное брюшной полости. С данными жалобами родители ребёнка обратились к педиатру поликлиники. При осмотре: правая половина брюшной полости занята объёмным образованием 20*8*8см, плотным, умеренно болезненным.

Других жалоб родители не предъявляют.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.К какому специалисту Вы, как участковый педиатр, обратитесь за консультацией?

3. Тактика обследования и лечения?

ОТВЕТ

1. 
   Нефробластома справа.
   
2. 
   К детскому хирургу поликлиники, возможно и непосредственное направление ребёнка в специализированный детский хирургический стационар.
   
3. 
   УЗИ, РКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; экскреторная урография (снимки в прямой и боковой проэкции). Лечение: учитывая наличие опухоли 3-4 стадии, показана предоперационная химиотерапия, затем оперативное удаление опухоли с регионарными лимфоузлами и прилежащей паранефральной клетчаткой, курсы химиотерапии в послеоперационном периоде.
   

78.У ребёнка 2-х лет родители обнаружили в брюшной полости 2 объёмных образования слева и справа, каждое 15*7*7 см. В течение последних 5 мес. ребёнок был капризен, отказывался от пищи, плохо спал. Стул и мочеиспускание без особенностей. К Вам обратились, как к детскому хирургу поликлиники. До этого родители обращались к педиатру, который отправил ребёнка на общий анализ крови, в котором обратило на себя внимание наличие лейкоцитоза (16*10*9/л), других патологических изменений не выявлено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2.Тактика обследования?

3.Тактика лечения?

ОТВЕТ

1. 
   Двух сторонняя нефробластома.
   
2. 
   УЗИ, РКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; экскреторная урография (снимки в прямой и боковой проэкции).
   
3. 
   Учитывая двухсторонний характер поражения (5 стадия процесса) – консервативное противоопухолевое лечение (химиотерапия).
   

79.У девочки 3-х лет с шестимесячного возраста диагностирована паховая грыжа справа. В течение последнего часа ребёнка беспокоят боли в месте вновь появившегося выпячивания, которое при попытки родителей не вправляется в брюшную полость. Отмечалась однократная рвота. Родители с ребёнком обратились в порядке скорой помощи в детский хирургический стационар.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика лечения?

3. Её обоснование?

ОТВЕТ

1. 
   Ущемлённая паховая грыжа справа.
   
2. 
   Экстренная операция.
   
3. 
   Показано только оперативное лечение (без попыток закрытого вправления ущемлённой грыжи) в связи с большой частотой ущемления у девочек яичника, некроз которого при этом наступает очень быстро.
   

80. К Вам, как к детскому хирургу поликлиники, обратились родители ребёнка с жалобами на наличие у их дочери при беспокойстве выпячивания в области пупка 1*1*1 см; возраст ребёнка-1 год. Других жалоб нет. На момент осмотра выпячивания нет. При пальпации определяется дефект апоневроза в области пупочного кольца диаметром 0,8 см.

1.Ваш диагноз.

2.Тактика и методика лечения.

ОТВЕТ

1. 
   Пупочная грыжа.
   
2. 
   Наблюдение до 5-тилетнего возраста. В случае сохранения грыжи в данном возрасте – грыжесечение по Шпици.
   

81. У мальчика 3-х лет с полугодовалого возраста диагностирована пахово-мошоночная грыжа справа. В течение последних двух часов мальчик беспокоен, грыжевое выпячивание увеличилось и, со слов родителей, перестало вправляться в брюшную полость. В течение последних 5 дней ребёнок находится на амбулаторном лечении по поводу ОРВИ. В настоящее время у него сохраняются насморк, кашель, гиперемия зева, температура тела 37,3 град. При объективном обследовании при неинтенсивных попытках вправления грыжевое выпячивание действительно не вправляется в брюшную полость.

1.Ваш диагноз?

2.Тактика лечения, её обоснование?

3.Методики лечения.

ОТВЕТ

1. 
   Ущемлённая пахово-мошоночная грыжа справа.
   
2. 
   Учитывая ранний срок поступления и наличие сопутствующего ОРВИ возможна попытка консервативное вправления грыжи.
   
3. 
   В/м введение по 0,3 мл 0,1% р-ра атропина и 0,3 мл 1% р-ра димедрола, тёплая грелка на низ живота, возвышенное положение ножного конца (на 30 мин). При отсутствии вправления грыжи после перечисленных мероприятий показана экстренная операция. В случае вправления грыжи ребёнок направляется на амбулаторное долечивание ОРВИ с последующим после выздоровления плановым грыжесечением.
   

82. У только что родившегося ребёнка в роддоме обнаружили эвентрацию петель кишечника на переднюю брюшную стенку.

Вы, врач неонатолог, при осмотре выявили: в области пупочного кольца имеется дефект передней брюшной стенки диаметром 4 см, по краям видны разорванные лоскуты серозной оболочки, из дефекта на переднюю брюшную стенку эвентрированы ничем не покрытые петли кишечника обычного цвета, без гиперемии и налётов фибрина.

1.Ваш диагноз?

2.Ваша тактика, как врача неонатолога?

3.Как лечится данная патология?

ОТВЕТ

1. 
   Грыжа пупочного канатика, разрыв грыжевых оболочек, эвентрация кишечника.
   
2. 
   Наложение на эвентрированные петли кишок стерильных влажных салфеток и не тугой бинтовой повязки, незамедлительный перевод ребёнка в детский хирургический стационар (в условиях реанимобиля) для неотложного оперативного лечения.
   
3. 
   При соответствии органов брюшной полости её объёму – радикальная операция; при несоответствии – операция по Гроссу или с применением полимерных материалов.
   

83. Мальчика 2-хнедельного возраста родители принесли на приём к ортопеду. При объективном осмотре выявлено подошвенное сгибание обеих стоп, их супинация и приведение передних отделов. Ортопед при объективном исследовании обнаружил возможность ручной коррекции деформации с некоторым пружинящим сопротивлением.

1.Ваш диагноз?

2.Степень заболевания?

3.Лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. 
   Двухсторонняя госолапость.
   
2. 
   2 степень.
   

Консервативное коррегирующее лечение с помощью этапных гипсовых повязок до 6-тимесячного возраста. При отсутствии эффекта – оперативное лечение (тенолигаментокапсулотомия) в возрасте 6-ти месяцев.
84. Девочке 3 недели. Жалобы родителей на наличие объёмного образования в области шеи справа и постоянного лёгкого наклона головы в эту сторону. Объективно: в области нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа имеется овальное объёмное образование 1,5*1,5 см, эластической консистенции, безболезненное. Общее состояние ребёнка не страдает.

1.Ваш диагноз?

2.Лечебная тактика?

3.Её конкретное содержание?

ОТВЕТ

1. 
   Врождённая правосторонняя мышечная кривошея.
   
2. 
   Консервативное лечение.
   
3. 
   Массаж мышц шеи на здоровой стороне, лёгкая коррегирующая гимнастика (наклон головы в здоровую сторону и поворот в больную), ношение коррегирующего воротничка – ежедневно в течение года. Физиотерапия: электрофорез с KJ или пеницилламином на область поражения №15 каждые 3 месяца.
   

85.У ребёнка 10 лет среди полного здоровья дома возникла многократная рвота, резкие схваткообразные боли в животе, после чего (через 10 минут) ребёнок потерял сознание. Машиной скорой помощи ребёнок доставлен в детский хирургический стационар. Сознание отсутствует, зрачки одинаковые, реакция на свет сохранена, патологических рефлексов, менингеальных знаков нет. При осмотре ребёнка вы видите на животе в правой подвздошной области рубец 1*8 см, белесого цвета, со слов родителей 2 года назад имела место аппендэктомия. Живот в объёме несколько увеличен, передняя брюшная стенка напряжена.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Какие дополнительные методы исследования Вы проведёте?

3.Ваша лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. 
   Поздняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, сверхострая форма.
   
2. 
   Рентгенография брюшной полости в прямой проэкции в вертикальном положении больного.
   

Немедленная госпитализация ребёнка в отделение реанимации, где, во время развёртывания операционной для неотложной операции, проводится кратковременная предоперационная посиндромная подготовка.
86. В детский хирургический стационар обратились родители ребёнка 3 мес. с объёмным образованием волосистой части головы 2*2,5 см, на 0,1 см возвышающееся над уровнем окружающей кожи, красного цвета, безболезненное, бледнеющее при надавливании. Данное образование имеет место с рождения, в последние 2 недели отмечается увеличение образования в размерах.

1.Ваш диагноз?

2.Тактика лечения, обоснование.

ОТВЕТ

1. 
   Капиллярная гемангиома волосистой части головы.
   
2. 
   Оперативное лечение – иссечение гемангиомы. Если бы данное образование располагалось на другом участке тела, мог быть применён метод криодструкции. На волосистой части головы при наличии гемангиомы данного размера криодеструкция приведёт к образованию значительного по площади участка, лишённого роста волос.
   

87. В детский хирургический стационар из поликлиники направлен мальчик 5 лет с диагнозом: мегаколон. Со слов родителей с рождения у ребёнка запоры. Стул получали только после слабительных средств и очистительных клизм. Объективно: ребёнок бледный; живот увеличен в объёме, в горизонтальном положении «распластанный»; мягкий, при пальпации в нижних отделах определяется 3 умеренно подвижных плотных образования 4*4*4 см. Общие анализы крови и мочи без патологии.

1.Ваш диагноз?

2.Какие лечебно-диагностические мероприятия Вы предпримете.

3.Какова тактика радикального лечения, его принципиальные моменты?

ОТВЕТ

1. 
   Болезнь Гиршпрунга, субкомпенсированная форма.
   
2. 
   Сифонные клизмы. После очищения кишечника – ирригография с бариевой взвесью.
   
3. 
   Радикальным является только оперативное лечение, разные методики которого принципиально заключаются в резекции аганглионарной зоны и наиболее изменённого участка супрастенотического расширения с последующим наложением кишечных анастомозов.