Хирургия. Детская хирургия

• Название: Детская хирургия
• Анкор: Хирургия
• Дата: 13.06.2020
• Размер: 374 Kb.
• Имя файла: Det_khir_Zadachi.doc
• Тип: Документы; #129906
• страница: 3 из 7

31. Ребенок, 8 дней, поступает в приемное отделение хирургического стационара. Со слов матери, 2 дня назад ухудшилось состояние: ребенок стал беспокойным, ухудшился аппетит, появилась припухлость на правой молочной железе.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы - чистые, бледные. Ребенок - беспокоен. Температура тела-38,3. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Со стороны органов грудной клетки – патологии не выявлено.

Местно: область правой молочной железы увеличена в объеме. Имеется гиперемия кожи на участке 2*2 см. При пальпации - резкая болезненность, флюктуация. Местная температура повышена.

1.Ваш диагноз?

2.Какое состояние обычно предшествует этому заболеванию?

3.Лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. 
   Гнойный мастит справа.
   
2. 
   Физиологическое нагрубание молочных желёз.
   
3. 
   Экстренная операция – вскрытие гнойного очага радиальными (радиальным) разрезом (от ареолы). Назначение консервативного лечения (воздействие на макроорганизм и микроорганизм).
   

32. У ребенка 2-х лет в течение 8 часов отмечается ухудшение состояния: многократная рвота, 2-кратный жидкий стул, вздут живот, Температура тела -38,5⁰ С. Ребенок периодически беспокоится, плачет, хватается руками за живот. Врач скорой помощи, приехавший на вызов и осмотревший ребенка, попытался пропальпировать переднюю брюшную стенку. Ребенок на осмотр реагирует негативно, отталкивает руку, стремится перевернуться на правый бок. При этом врач констатирует выраженное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Тактика врача скорой помощи?
   
3. 
   Вы врач приемного отделения хирургического стационара, в который доставили ребенка. Необходимые неотложные мероприятия для уточнения диагноза? План лечения?
   

ОТВЕТ

1. 
   Острый аппендицит.
   
2. 
   Перевод ребёнка в детский хирургический стационар.
   
3. 
   Осмотр ребёнка во время медикаментозного сна, ректальное пальцевое обследование (после очистительной клизмы); исследование общего анализа крови. При наличии симптомов острого аппендицита – экстренная операция; при неясности клинической картины – динамическое наблюдение (при невозможности отвергнуть диагноз экстренной хирургической патологии в течение 12 часов – экстренная операция).
   

33. В приемное отделение хирургического стационара доставлен ребенок в возрасте 2 дней, на коже грудной клетки сутки назад появилось «пятно» цианотичного оттенка, горячее на ощупь, при пальпации ребёнок кричит; пятно быстро увеличивается в размерах. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Отмечалась рвота. Температура тела - 38,2. Ребенок вялый, адинамичный. Живот вздут. Кожные покровы бледные. Стул–зеленоватого цвета, учащенный, с непереваренными фрагментами.

Анализ крови: лейкоциты – 15*10⁹/л, нейтроф.-80; палочкоядерные-15, юные-5.

1. Предположительный диагноз?

2. Тактика врача, назначьте лечение данного заболевания?

ОТВЕТ

1. 
   Некротическая флегмона новорождённого.
   
2. 
   Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. После предоперационной посиндромной терапии – оперативное лечение: вскрытие флегмоны разрезами-насечками с захватом вокруглежащих здоровых тканей. Перевязки в первые 2 суток через каждые 6 часов. Консервативное лечение: воздействие на макроорганизм и микроорганизм.
   

34. Новорожденный (18суток, мальчик) находился на лечении в отделении патологии новорожденных, куда поступил из роддома с диагнозом: ПЭП, острый период, синдром угнетения ЦНС; внутриутробное инфицирование плода.

В комплексе лечебных мероприятий получал массаж верхних конечностей и шейно-воротниковой зоны. 2 дня назад массажист отметил, что правая верхняя конечность у ребенка находится в вынужденном положении: приведена к туловищу и ротирована. Активные движения в плечевом суставе ограничены, пассивные - болезненны, ребенок реагирует плачем. Область плечевого сустава отечна, пальпация болезненна. Состояние больного средней тяжести. Симптомы интоксикации умеренно выражены, Температура тела - 38,2⁰ С. На сравнительной рентгенограмме плечевых суставов отмечено расширение суставной щели справа; костно-деструктивных изменений не выявлено.

1.Предположительный диагноз?

2.Ваша тактика как педиатра соматического стационара?

3.Каков план неотложных лечебных мероприятий?

ОТВЕТ

1. 
   Острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит правой плечевой кости.
   
2. 
   Срочная консультация детского хирурга.
   
3. 
   Срочная госпитализация ребёнка в детский хирургический стационар. Посиндромная медикаментозная подготовка в течение 3 часов, пункция правого плечевого сустава, санация его (при значительном количестве гнойного выпота – дренирование сустава с помощью полимерного катетера по Сельдингеру), иммобилизация правой верхней конечности. Консервативное лечение: воздействие на макроорганизм и микроорганизм.
   

35. Девочка 4-х лет, заболела ОРВИ. Лечилась амбулаторно и через 10 дней выписана с выздоровлением. На следующий день у девочки повысилась температура тела до 39⁰ С и появились менингеальные знаки. Больная госпитализирована в инфекционное отделение. При люмбальной пункции получен мутный ликвор под давлением. В 1мл ликвора при исследовании выявлено повышенное содержание лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом. Одновременно, у девочки развилась двусторонняя плевропневмония с правосторонним экссудативным плевритом. При плевральной пункции получено 50 мл жидкости янтарного цвета. Несмотря на массивную антибактериальную терапию, динамика течения заболевания была отрицательной. Через 4дня ребенок переведен в хирургический стационар в крайне тяжелом состоянии. Правая нижняя конечность находится в вынужденном положении: согнута в коленном суставе. Мягкие ткани голени увеличены в объеме, кожа в в/3 по внутренней поверхности - гиперемирована. Нагрузка на конечность невозможна из-за резко выраженной болезненности.

1.Предположительный диагноз?

2.Необходимые диагностические исследования для уточнения диагноза?

3.Неотложная лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. 
   Острый гематогенный остеомиелит костей правой голени (вероятнее всего - большеберцовой кости), септикопиемическая форма, двухсторонняя септическая пневмония, правосторонний экссудативный плеврит, менингит.
   
2. 
   Рентгенография костей правой голени и пр. коленного сустава в двух проэкциях, рентгенография грудной клетки общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи; ЭКГ.
   
3. 
   Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии детского хирургического стационара. Предоперационная посиндромная подготовка в течение 3 часов. Операция – остеоперфорации поражённой кости, дренирование параоссального пространства. Интенсивное консервативное лечение: воздействие на макроорганизм и микроорганизм.
   

36. У ребенка 3-х лет, в подмышечной области - опухолевидное образование-4,0*4,0 см, при пальпации плотно-эластической консистенции. Кожа над ним гиперемирована. Пальпация болезненна. Из анамнеза известно, что в квартире живет домашняя кошка, с которой ребенок играет. Общее состояние не страдает. Температура тела - 37,2⁰ С. Симптомы интоксикации не выражены. При осмотре на коже правой кисти множественные ссадины /царапины/. Врач поликлиники назначил амбулаторное лечение: внутрь антибиотик, полуспиртовые компрессы на область поражения. В течение 3-х суток отмечена отрицательная динамика, сохраняется субфебрилитет, появилась флюктуация в подмышечной впадине.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.Оценить действия врача поликлиники?

3.Лечебная тактика?

ОТВЕТ

1. 
   Острый гнойный подмышечный лимфаденит (фелиноз – болезнь «кошачьих царапин»).
   
2. 
   Из-за недооценки клинических данных не диагностирован уже имевший место при первичном обращении гнойный лимфаденит.
   

Экстренная госпитализация в детский хирургический стационар, оперативное лечение гнойного очага.
37. Ребенок 8лет, 6 дней назад оперирован по поводу острого деструктивного аппендицита, местного перитонита. На фоне противовоспалительного лечения наступило ухудшение состояния. Жалуется на схваткообразные боли в животе, была многократная рвота с примесью желчи. Температура тела на субфебрильных цифрах.

Живот равномерно умеренно вздут. При пальпации симптомы раздражения брюшины не выявлены. В области послеоперационной раны пальпируется опухолевидное образование, занимающее правую подвздошную и мезогастральную области. В периферической крови-лейкоцитоз-14 *10⁹/л, Hb – 105 г/л, Ht – 0,36, СОЭ – 18 мм в час.

1. 
   Предположительный диагноз?
   
2. 
   Неотложные мероприятия для уточнения диагноза?
   
3. 
   Неотложные лечебные мероприятия?
   

ОТВЕТ

1. 
   Послеоперационный инфильтрат брюшной полости, ранняя спаечная кишечная непроходимость.
   
2. 
   Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проэкции в вертикальном положении больного.
   
3. 
   Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Декомпрессия ЖКТ (желудочный зонд, очистительная клизма, газоотводная трубка), стимуляция моторики ЖКТ (электростимуляция; парентерально: 10% р-р Na Cl, прозерин, убретид), прерывание патологических нервных импульсов (новокаиновые блокады – пресакральная, паранефральная), коррекция нарушений гомеостаза. При отсутствии эффекта в течение 24 часов – оперативное лечение (релапаротомия, разъединение спаек, наложение кишечного свища – в зависимости от интраоперационных находок).
   

38. В отделении реанимации детского соматического стационара находится новорожденный ребенок /18 суток/, переведенный из отделения недоношенных. Из анамнеза известно, что беременность у матери протекала с угрозой прерывания, гестозом 1 и 2 половины, ВУИ (внутриутробное инфицирование плода).

Роды в срок 36 недель. Масса при рождении 2600 г. Оценка по шкале Апгар 5 баллов. Проводились реанимационные мероприятия. Находился в течение 7 дней на ИВЛ.

Сутки назад ребенок отказался от еды, отмечена многократная рвота с примесью «зелени».

Объективно: состояние очень тяжелое. Из-за нестабильности дыхательной функции находится на ИВЛ. Живот резко вздут. Реберные дуги не контурируются. Передняя брюшная стенка пастозная. Кожа в нижних отделах живота гиперемирована, «лоснится». По зонду из желудка отделяемое с примесью «зелени». Из прямой кишки - слизь с прожилками крови.

1. Предположительный диагноз?

2. Дополнительные диагностические исследования?

3. Тактика врача-неонатолога?

ОТВЕТ

1. 
   Язвенно-некротический энтероколит, перитонит, возможно – перфорация полого органа.
   
2. 
   Рентгенография брюшной полости и грудной клетки в прямой проэкции в вертикальном положении, при невозможности – в боковой проэкции в горизонтальном положении.
   
3. 
   Экстренная консультация детского хирурга. Перевод ребёнка в детский хирургический стационар в условиях реанимобиля.
   

39. Ребенок возраста 3 дней находится в соматическом стационаре по поводу родовой травмы ЦНС, острого периода и недоношенности 1 степени. На фоне стабильного тяжелого состояния отмечено развившееся в течение 6 часов ухудшение: вздутие живота, нарушения ритма дыхания с сторону тахипное, тахикардия. Мекония нет одни сутки.

Объективно: живот резко вздут, реберные дуги не контурируются. Пальпация живота затруднена из-за резкого метеоризма. При перкуссии тимпанит во всех отделах живота. При аускультации живота резкое ослабление перистальтики кишечника.

Анализ крови: Hb -110г/л, Ht- 29, L -10 * 10⁹/л. формула крови: п- 5%, с -72%, э -1%, лимф. -15%, мон.- 7%. СОЭ -20 мм/час.

1. 
   О каких осложнениях основного заболевания можно думать в данной ситуации?
   
2. 
   Какова тактика обследования этого ребенка?
   
3. 
   Лечебная тактика возможных осложнений.
   

ОТВЕТ

1. 
   А) Некротически-язвенный энтероколит с перфорацией полого органа. Б) Динамическая паретическая кишечная непроходимость.
   
2. 
   Рентгенография брюшной полости и грудной клетки в вертикальном положении больного (прямая проэкция) для дифференциации вышеуказанных заболеваний.
   
3. 
   При выявлении признаков перфорации полого органа – экстренная операция в условиях детского хирургического стационара; при диагностировании динамической непроходимости: декомпрессия ЖКТ (желудочный зонд, очистительная клизма, газоотводная трубка), стимуляция моторики ЖКТ (электростимуляция; парентерально: 10% р-р Na Cl, прозерин, убретид), коррекция нарушений гомеостаза.
   

40. Мальчик 7 лет заболел накануне вечером. Отмечалась температура до 37,3 градусов, однократная рвота, боли в животе. К утру состояние ухудшилось, боли усилились, стал вялым, бледным, отмечался 2 раза жидкий стул. Врач скорой помощи доставил ребенка в инфекционный стационар. Лежит неподвижно, на правом боку, живот в акте дыхания участвует лишь верхними отделами, на пальпацию ребёнок реагирует плачем, брюшная стенка напряжена, резкая болезненность в правой подвздошной области, лейкоцитоз 14000.

1.Каков предположительный диагноз?

2. Обоснуйте диагноз.

3. Какие дополнительные методы диагностики необходимо использовать для постановки диагноза?

4. 
   4. В чем ошибка врача скорой помощи?
   

5. Какова тактика врача – педиатра (инфекциониста)?

ОТВЕТ

1. 
   Острый аппендицит.
   
2. 
   Боли в животе, типичная объективная клиническая картина.
   
3. 
   Пальцевое ректальное обследование – по всей видимости, имеет место тазовое расположение воспалённого аппендикса.
   
4. 
   Наличие жидкого стула было расценено как проявление кишечной инфекции; не учтены признаки острого аппендицита. Врач скорой помощи забыл клиническую картину тазового расположения воспалённого аппендикса.
   
5. 
   Экстренная консультация детского хирурга, перевод ребёнка в детский хирургический стационар.
   

41. Ребенок 2,5 лет, болен 1,5 суток. Днем ухудшилось состояние, повысилась температура до 39,5 градусов, дважды была рвота, жидкий стул. Периодически беспокоен, не дает дотрагиваться до живота. При осмотре состояние тяжелое, вялый, бледный, язык сухой. Пульс 120 уд. в минуту. Живот умеренно вздут, обследовать ребенок не дает, отталкивает руку врача, кричит. При отвлечении внимания удается определить наибольшую болезненность в правой подвздошной области, при этом, ребенок подтягивает ножку, брюшная стенка напряжена.

Мочеиспускание болезненно. Был еще раз жидкий стул без патологических примесей. Вы врач педиатр, пришедший на вызов к данному ребёнку.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какова тактика врача- педиатра?

3. Какие диагностические приёмы помогают в установлении диагноза острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей раннего возраста?

ОТВЕТ

1. 
   Острый аппендицит.
   
2. 
   Экстренное направление ребёнка в детский хирургический стационар (вызывается машина скорой помощи, выписывается направление).
   
3. 
   Пальцевое ректальное исследование, осмотр живота во время медикаментозного сна (реланиум, сибазон, диазепам).
   

42. Ребенок 4-х лет, из гриппозного очага. Заболел остро. Заболевание началось с высокой температуры, повторной рвоты, беспокойства. Жалобы на сильные схваткообразные боли в животе. При осмотре состояние средней тяжести. Легкие катаральные явления в носоглотке. Живот равномерно вздут, мягкий, выраженная болезненность в правой подвздошной области и особенно вокруг пупка, усиливающаяся при глубокой пальпации. В положении на правом боку болезненность смещается влево. Лейкоцитоз -23000.

Ребенок доставлен в детский хирургический стационар, срочно взят в операционную с диагнозом: «Острый аппендицит». Во время операции в брюшной полости обнаружено большое количество серозного выпота, увеличенные гиперемированные лимфоузлы брыжейки тонкого кишечника, червеобразный отросток не изменен, удален.

1.Какое заболевание было у больного?

2.Какие диагностические приёмы нужно было использовать?

3.Какова должна быть тактика при этом заболевании.

4.В чем ошибка хирурга?

5.Какова тактика врача педиатра?

ОТВЕТ

1. 
   Острый мезаденит.
   
2. 
   Осмотр во время медикаментозного сна, пальцевое ректальное исследование.
   
3. 
   Консервативное лечение (антибактериальная и противовоспалительная терапия) в сочетании с динамическим наблюдением.
   
4. 
   Недоучёт данных анамнеза и клинической симптоматики; во время операции не был удалён и направлен на патогистологическое исследование один из изменённых лимфоузлов.
   
5. 
   В случае выставления диагноза «острый мезаденит» ребёнок в любом случае должен быть направлен в детский хирургический стационар.
   

43. Ребенок возраста 3 дней находится в соматическом стационаре по поводу родовой травмы ЦНС, острого периода и недоношенности 1 степени. На фоне стабильного тяжелого состояния отмечено резкое вздутие живота, нарушения ритма дыхания в сторону тахипное, тахикардия. Мекония нет одни сутки.

Объективно: живот резко вздут, реберные дуги не контурируются. Пальпация живота затруднена из-за резкого метеоризма. На коже передней брюшной стенки усиление венозного рисунка. Передняя брюшная стенка отечна, пастозна, отмечается отек наружных половых органов. При перкуссии притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, исчезновение печёночной тупости. При аускультации живота резкое ослабление перистальтики кишечника.

Анализ крови: Hb -118г/л, Ht- 29, L- 19 * 10⁹/л. формула крови: п- 8%, с- 80%, э- 0%, лимф.- 10%, мон.- 2%. СОЭ- 24 мм/час.

1. 
   Каково Ваше мнение по полному диагнозу в данном случае?
   
2. 
   Какова тактика обследования для уточнения диагноза?
   
3. 
   Какова тактика лечения данного осложнения?
   

ОТВЕТ

Язвенно-некротический энтероколит, перфорация полого органа.

2. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении (прямая проэкция) либо в горизонтальном (боковая проэкция).

3. В экстренном порядке – консультация детского хирурга, при подтверждении диагноза – экстренное оперативное лечение.