Фтиза. Гоо впо доннму им. М. Горького
 Скачать 37.96 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения ДНР ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Зав. кафедрой : доц. Лепшина С.М. Преподаватель: доц. Миндрул М.А. Медицинская карта стационарного больного Степанова Надежда Евгеньевна Клинический заключительный диагноз: a) основной: Инфильтративный туберкулез S3 правого легкого в фазе распада. b) осложнения основного с) сопутствующие заболевания: Увеит ЦМВ этиологии. Куратор: студентка 11 группы 4курса 2 лечебного факультета Павленко Валерия Вадимовна Сокуратор: студентка 11 группы 4курса 2 лечебного факультета Лесовая Татьяна Сергеевна Донецк – 2021 год ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО: Степанова Надежда Евгеньевна Возраст: 27 лет Место жительства: г. Шахтерск Место работы, профессия: декретный отпуск Дата поступления: 26.12.2020 ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ Жалобы на редкое покашливание, повышение температуры тела до 37,5С в вечернее время, боль в области послеоперационного шва. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Контакт с больными туберкулезом отрицает. Туберкулезом не болела. Трудовой стаж – 3 года (инженер). Материально-бытовые условия удовлетворительные: живет с родителями, мужем и ребенком (7мес.) Пребывания в местах лишения свободы отрицает. В 05.2020 г. – КС, послеродовой сепсис, пиометра, бак. эндокардит, двухсторонняя септическая пневмония, отек легких от 19.05.20 г. В 05.2020 г. выявлена тимома, прошла 4 курса ПХТ, 14.12.20 г. – удаление тимомы. Аллергические реакции отрицает. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление в/в наркотических веществ отрицает. В июле 2020 года выявлена ВИЧ-инфекция. 20.07.2020г. – CD4 431 клеток/мкл (37,3 %); от 09.11.2020г. - CD4 145 клеток/мкл(21,6%) –, ВН от 21.07.2020 г. – 154470 РНК копий/мл. С 28.11.2020г. начата АРТ: TDF\FTC\LPV\r. ФЛГ в 2017 – норма (не предоставлена). АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболела постепенно. Очаговые изменения в легких выявлены в октябре 2020г. при СКТ-обследовании по поводу тимомы, расценены как проявление основного заболевания. При удалении тиомы выполнена биопсия л/у средостения и очага в легком, гистологически – туберкулез. Консультирована в РКТБ, госпитализирована в ТО-1 для дообследования и лечения. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Слева по ходу V межреберья свежий послеоперационный рубец. Кожа сосков гиперемирована. Периферические л/у не увеличены. Органы дыхания Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет. Грудная клетка астенической формы. Положение плеч обычное. Надключичные и подключичные ямки выражены. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикально направление, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки. Обе половины грудной клетки симметрично учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧДД – 17 в минуту. Отдышка отсутствует. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не учавствуют. При пальпации ригидность, вялость мышц грудной клетки, участки атрофии отсутствуют. Болезненность при ощупывании мышц, костей отсутствует. Голосовое дрожание нормально. Топографическая перкуссия легких (нижние границы)
Активная дыхательная экскурсия нижнего легочного края
Высота стояния верхушек легких спереди – на 1,5 см выше ключицы и на 1,5 см слева выше ключицы. Сзади на 5 см и 5 см соответственно выше остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа – 5,5 см, слева – 6,5 см. Сравнительная перкуссия легких. Характер перкуторного звука на симметричных участках ясный. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, добавочных дыхательных шумов нет. Бронхофония нормальная. Патологических звуковых симптомов нет. Сердечно-сосудистая система В предсердной области выпячиваний, пульсации восходящей аорты, ее дуги, легочной артерии, межрёберных артерий, эпигастральной пульсации не наблюдается. Расширение подкожных вент отсутствует. Верхушечный толчок в V межреберьи на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, не резистентный, невысокий. «Кошачье мурлыканье» отсутствует. Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца: Правая – IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии Верхняя – нижний край 3 ребра Конфигурация сердечной тупости нормальная. Границы абсолютной тупости сердца: Правая – левый край грудины на уровне IV межреберья Левая – на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости Верхняя – IV межреберье Аускультация: деятельность сердца ритмичная. Внутрисердечных шумов нет. Внесердечные шумы отсутствуют. Пульсация сонных, височных, подключичных, плечевых, локтевых артерий не наблюдается. Извитость артерий отсутствует. Пульс на лучевой артерии ритмичен, наполнение удовлетворительное, одинаковый на обеих руках, твердый, быстрый, артериальная стенка упругая 92 уд/мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Наполнение сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных артерий, артерий стоп удовлетворительное. Капиллярного пульса пульса Квинке нет. Набухание шейных вен отсутствует, «шу волчка» отсутствует. Венозные коллатерали и варикозные расширение вен конечностей отсутствует. Органы брюшной полости Живот мягкий, симметричный, обычной формы, безболезненный. Расширение вен на передней брюшной стенке отсутствует. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации, селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Предварительный диагноз: Туберкулез (?), пневмония(?) План исследования: 1. Двукратное бактериоскопическое исследование мокроты на КУБ 2. Обзорная рентгенография органов грудной клетки 3. Бактериологическое исследование мокроты на МБТ 4. Тест лекарственной чувствительности 5. Гистологическое исследование 6. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию 7. Спирография 8. ЭКГ 9. Общий анализ крови 10. Биохимический анализ крови 11. Общий анализ мочи Результаты исследования: 1. Двукратное бактериоскопическое исследование мокроты на КУБ от 17.02.2021г. – КУБ не обнаружены (отрицательный) 2. На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции при естественном контрастировании, при правильном положении больного в S3 правого легкого определяется облаковидная тень в области междолевой борозды с участками просветления, средней интенсивности, треугольной формы, основание которой обращено к грудной стенке, а вершина к корню легкого – инфильтрат. Нижний контур инфильтрата четкий, верхний контур инфильтрата нечеткий – перисциссурит . Легочной рисунок усилен в нижних отделах обоих легких. Тень средостения без изменений. 3. Бактериологическое исследование мокроты на МБТ от 14.03.2021г. – роста МБТ нет. 4. Тест лекарственной чувствительности – 0 5. Гистологическое исследование от 21.07.2021г. – эпителий бронхов 3-6 в п/з, ед. макрофаги, КУБ не обнаружены. 6. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию: иммунограмма – от 20.07.2021г. – CD4 145 клеток/мкл (24,1 %) – положительный; от 12.12.2021г. - CD4 278 клеток/мкл(25,9%) – положительный. 7. Спирография от 28.12.2020г. – ФЖЕД – 2,02 ЖЕЛвд – 1,0 (значительно изменены); ОФВ1 – 1,95(умеренно изменена) ОФЛ1% - 96,9; ИТ – 108; С2575 – 2,76; Тпос – 0,26; ПОС – 3,47; МОС25 – 3,44; МОС50 – 2,0; МОС75 – 2,11; МВЛ – 72,9 – снижена легочная вентиляция по смешанному типу. 8. ЭКГ от 28.12.2020г. – ЧСС=93уд/мин; Р = 0,08; P-Q = 0,16; QRS = 0,07; Q-T = 0,36; < ʆ = 69 градусов. Ритм синусовый, положение ЭОС нормальное, синусовая тахикардия. 9. Общий анализ крови от 29.2.2020 г. Гемоглобин – 98,7 г/л Эритроциты – 3,10/л ЦП – 0,95 Тромбоциты – 204,6 х 109/л Лейкоциты – 2,6 х 109/л Палочкоядерные – 1% Сегоментоядерные – 65% Эозинофилы – 1% Лимфоциты – 25% Моноциты – 8% СОЭ – 22 мм/час Нормохромная анемия легкой степени 10. Биохимический анализ крови от 27.12.2020 г. Общий белок – 72 г/л Мочевина – 4,5 ммоль/л Креатинин – 82,1 мкмоль/л Биллирубин общий – 17 мкмоль/л Билирубин прямой – 4,3 мкмоль/л Билирубин непрямой – 12,7 мкмоль/л АЛаТ – 0,81 мкмоль/м*чл АСаТ – 0,84 мкмоль/м*чл Глюкоза – 4,2 ммоль/л Тимоловая проба – 8,1 ЕД Повышены показатели АЛаТ, АСаТ, тимоловая проба, что свидетельствует о снижении функции печени, ее повреждении. 11. Общий анализ мочи от 28.12.2021г. Количество – 20 мл Цвет – желтый Прозрачность – сл. мути Относит. Плотность – недостат. мочи Реакция рН – кислая Белок – 0,078 г\л Глюкоза – не обнаружена Кетоновые тела – не обнаружены Эритроциты неизмененные до 10 в п/з Лейкоциты – до 10 в п/з Эпителий – плоск. ед. в п/з Слизь – небольшое количество Соли – ураты все поле зрения Наблюдается физиологическая протеинурия, гематурия, лекоцитурия. Консультация невролога от 14.03.2021 г. На момент осмотра неврологической патологии не выявлено. Рекомендовано ибупрофен 200-400мг вечером 5 дней Консультация инфекциониста от 15.03.2021 г. Конесультация онколога от 17.03.2021 г. В настоящее время проводится медицинская реабилитация у больной. DS: Инвазивная тиома 3ст. Лечение проводилось по схеме ПХТ. Состояние после оперативного лечения – удаления тиомы удовлетворительное. Консультация окулиста от 27.03.2021 г. VOD = 0.4-0.5 VOS = 0.4 Близорукость Дно в норме. DS: Увеит ЦМВ этиологии Рекомендации: Корнерегель 4 р/д - 2 недели Фибробронхоскопия от 22.05.2021 г. Травм нет. Слизистая гиперемирована. Секрет слизистой скудный. Обоснование клинического диагноза, его формулировка согласно клинической классификации туберкулеза Диагноз: Инфильтративный туберкулез S3 правого легкого в фазе распада. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на редкое покашливание, повышение температуры тела до 37,5С в вечернее время, результатов лабораторных и инструментальных исследований: при спирографии снижение легочной вентиляция по смешанному типу. На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции при естественном контрастировании, при правильном положении больного в верхней доле правого легкого определяется облаковидная тень с участками просветления в области междолевой борозды, средней интенсивности, треугольной формы, основание которой обращено к грудной стенке, а вершина к корню легкого – инфильтрат. Нижний контур инфильтрата четкий, верхний контур инфильтрата нечеткий – перисциссурит . Легочной рисунок усилен в нижних отделах обоих легких. Тень средостения без изменений. В.20.0.ВДТБ (л) (10.2020) S3 правого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ– М– К– Рез0 Гист+ Кат.3 Ког.3 План лечения: Режим – общий. Этиотропное лечение: Режим лечение 1: Интенсивная фаза - 2 месяца HRZE Изониазид - 290 мг 1 раз в сутки Рифампицин - 580 мг 1 раз в сутки Пиразинамид - 1450 мг 1 раз в сутки Этамбуол - 1160 мг 1 раз в сутки Поддерживающая фаза – 4 месяца HR Изониазид - 290 мг 1 раз в сутки Рифампицин - 580 мг 1 раз в сутки Патогенетическое лечение: Левасил - 70мг 3 раза в сутки Преднизолон - 10 мг 1 р в сутки Витами В6 - 80 мг 4 раза в сутки Диета № 11: Баланс БЖУ должен быть следующим: белки - 100-120 гр; жиры - 90-110 гр; углеводы - 400-450 гр. При этом 50-60% белков должны быть животного происхождения, 25-30% жиров - растительного. Данное соотношение может поменять лечащий врач по показаниям. Нельзя употреблять или нужно сильно ограничить: жирные и острые соусы; жирные виды мяса; сладости с большим количеством крема; любой алкоголь; острые снеки (чипсы, сухарики); соленья в больших количествах; колбасы и сосиски сомнительного качества; энергетические напитки, сладкую газированную воду. Список разрешенных продуктов:хлеб ржаной, пшеничный, выпечка разных видов; макароны (лучше выбирать цельнозерновые); все каши на воде и на молоке; любые фрукты, овощи, ягоды, зелень; яйца; нежирное мясо, рыба; молоко, кисломолочные продукты (особенно творог); орехи, сухофрукты; натуральное сливочное и растительные масла. Дневник на день курации Жалоб на момент осмотра нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные. Слева по ходу V межреберья свежий послеоперационный рубец. Периферические л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Деятельность сердца ритмичная. Внутрисердечных шумов нет. Внесердечные шумы отсутствуют. Пульс 90 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. На рентгенографии органов грудной клетки положительная динамика. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Эпикриз Больная Степанова Надежда Евгеньевна 27 лет, поступившая в стационар 26.12.2020 г., после обнаружения изменений в легких обнаруженных при СКТ-исследовании по поводу тиомы и гистологического исследования биоптата л/у средостения и очага в легких. В результате комплексного исследования поставлен диагноз В.20.0.ВДТБ (л) (10.2020) S3 правого легкого (инфильтративный) Дестр+ МБТ– М– К– Рез0 Гист+ Кат.3 Ког.3 Проводившееся до момента курации лечение изониазидом, рифампицином, пиразиномидом, этамбуолом , а также патогегнетическая терапия Вит. В6, левасилом и преднизолоном была эффективна по данным рентгенологических исследований. Прогноз Прогноз относительно жизни и выздоровления больного благоприятный, так как в результате консервативного лечения наблюдается положительная динамика, подтверждающаяся рентгенологическими исследованиями. На данный момент необходимости в хирургическом лечении отсутвует. Рекомендуется продолжение консервативной терапии, санитарно-курортное лечение. Прогноз для труда неблагоприятен, нуждается в продолжении лечения. Используемая литература. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. Мишин В.Ю Фтизиопульмонология: Учебник/ В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, А.В. Митронин и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 |