го. 2.гострий холецистит. Гострий та хронічний холецистит
 Скачать 75.08 Kb.
|
|
Лише за даними хола-нгіографіі можна достовірно судити про стан жовчних проток, їх ра¬сположенія, ширина, наявність або відсутність каменів я стриктури. На осно¬ваніі холангіографіческіе даних аргументують втручання на об¬щем жовчному протоці і вибір способу корекції його поразки. Холецистектомія. Видалення жовчного міхура - основна операція при гострому холециститі. Застосовують два способи холецистектомії - від шийки і від дна. Безперечні преімуп (єства має спосіб видалення міхура від шийки. До видалення його від дна вдаються при наявності в області шийки міхура і пе-ченочно-двснадцатіперстпой зв'язки запального інфільтрату Ложе жовчного міхура в печінці вшивають кетгутом, попередньо добившись гемостазу в ньому шляхом електрокоагуляції кровоточивих сосу¬дов. Ложе міхура потрібно вшивати таким чином, щоб добре адаптіро¬валісь краю всій поверхні рани печінки і при цьому не утворилася порожнина. Ретроградна холецистектомія (видалення жовчного міхура від шийки) є найбільш раціональною. Спочатку в трикутнику Калло і серед еле¬ментов печінково-дуоденалиевайте зв'язки виділяють міхуровопротока і арте¬рія, загальна печінкова і жовчні протоки, перетинає між зажимами протоки і артерія, після чого жовчного міхура видаляє з його ло¬жа, Операція має ряд переваги : 1.Відразу ж після виділення протоки можна проводити ма-нометрію, холангиографию, зондування загальної жовчної протоки і БДС. Отримані в цей період результати найбільш достовірні, тому що НЕ нанесена велика травма і іннервація, а отже і функція жовчі-провідні шляхи, істотно не порушені. 2.Виключається умови для проштовхування дрібних каменів з желчноего міхура в загальному жовчному протоці, що виключає можливість ускладнень. 3. міхурово артерії перев'язує до висічення жовчного міхура, що значно зменшує кровоточивість при виділенні жовчного міхура із його ложа. 4. Запобігають випадковим пошкодженням магістральних жовчних проток, тому що виділення і перетин міхурово протока і артерії осущес¬твляются під візуальним контролем. Холецистектомія при водянці і емпіємі жовчного міхура. Останній може бути таким напруженим, що його нелегко захопити затискачем, що не по¬вредів стінку. Крім того, великі розміри напружений міхур затруд¬няет доступ до елементів печеночмо-двсцадцатіперстная зв'язка. У таких випадках необхідно аспірувать вміст жовчного міхура- При водянці або емпіємі жовчного міхура завжди треба шукати камінь в протоці міхура. Холецистостомія. Незважаючи на паліативний характер цієї операції, вона і в даний час не втратила свого практичного значення. Пріме¬няется у найбільш важких і ослаблених хворих, коли ступінь операційного ризику особливо велика. Операції на позапечінкових жовчних протоках чітко визначені, показаннями до них є: 1)механічна жовтяниця при надходженні і в момент операції; 2) холангіт; 3) розширення жовчних проток; 4) камені жовчних проток, які визначаються пальпаторно і на холангио-грамах; 5) стриктура термінального відділу загальної жовчної протоки. При наявності каменів в жовчних протоках необхідно їх видалити, про¬мить протоки розчином новокаїну, після чого ретельно провести реві¬зію термінального відділу БДС, де найчастіше камені і переглядають. По¬сле мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохера, для сте¬ноза БДС Винятки, перевіряють прохідність його зондом діаметром 3-4мм. Важливим етапом операції є правильний вибір способу завершення холедохотоміі: 1) ушивання рани загальної жовчної протоки наглухо; 2) зовнішнє дренування жовчних проток; 3) створення жовчно-кишкова сполучення шлях формування холедоха-дуоденоанастомоз або трансдуоденальні папиллосфинктеротомия. Зовнішнє дренування жовчних проток проводиться при кожній хо-ледохотоміі, розпочатої при гострому холециститі з діагностичною або лікувальною метою. Воно може бути проведено наступним чином: 1) за Аббу - поліетиленові катетери, що вводяться через куксу пузирної протоки; 2) за Кер - Т-подібний латексний дренаж; 3) за А. В. Вишневського - дренажу-сифон. При транзиторній жовчній гіпертензії, що виникає після будь-якого втручання на жовчних протоках, дренування їх слід виробляти через куксу протоки (за Д.Л. Піковський). Відведення жовчі назовні по дренажу дозволяє усунути жовчну гіпертензію і предупре¬діть тим самим просочування жовчі через шви загальної жовчної протоки, а так само можливість закидання жовчі в панкреатичний протік з разві¬тіем післяопераційного панкреатиту. Застосування такого виду дренажу показано: 1)після діагностісеской холедохотоміі; 2) після лікувальної холедохотоміі, розпочата для вилучення кам¬ней з проток і трансдуоденальне розсічення БДС; 3) при супутньому гострому панкреатиті, конструктивному терміналь¬ний відділ d.choledochus. Дренування черевної порожнини після холецистектомії обов'язково при всіх формах гнійного запалення жовчного міхура, а при наявності око¬лопузирного абсцесу необхідно дренування двома дренажами для постійного промивання гнійної порожнини. Введення 2-3 трубчасті дренажі і активне промивання подпеченоч-ве простір при деструктивних формах гострого холецистит з около¬пузирним абсцесом значно надійніше запобігає прогрессіроаа-ня перитоніт, ніж тампонування черевної порожнини. Дренаж виводять назовні через додатковий розріз в черевній стін ке, ближче до нижнього кута основний рани. При відсутності виділень по дренажу його видаляють на 4-5 день; при втручанні на жовчних протоках із завершенням холецистектомії або холедохотоміі зовнішнім або внутрен¬нім дренированием видаляють дренаж на 9-й день після операції. У хворих з добре підтягнутим ложем жовчного міхура можна отказать¬ся від дренування. Відмова від дренування має свій позитивні сто¬рони: в післяопераційному періоді болю менш виражені, що створює пред¬посилкі для раннього активних рухів і, отже, рання виписка із стаціонару, скорочення термінів непрацездатності. Такий метод опері¬рованіе допустить в наступних випадках: 1) при пеосложнснном холециститі; 2) при повній впевненості в хорошому ушивання ложа жовчного міхура ("сухе ложе"). Показання до тампонування черевної порожнини при гострому холециститі ті: околопузирний абсцес, кровотеча з печінки в області ложа міхура. При околопузирного абсцессе тампон підтягують на 5-6 день і видаляють його на 9 день. У випадках капілярної кровотечі тампон до ложу жовчного прузьфя підводять з метою гсмостаза і видаляють його на 4-5 день. Послеоперацінний період У післяопераційному періоді необхідно продовжити інтенсивну терапію, спрямовану на корекцію порушених метаболічних процес¬сов і вжити заходів щодо профілактики післяопераційних ускладнень. Основу лікувальних заходів становить інфузійна терапія: введе¬ніе сольових і білкових розчинів, 5 і 10% розчинів глюкози, панангина, кокарбоксилази, вітамінів групи В і вітаміну С. Для поліпшення рсоло гии крові і мікроциркуляції в життєво важливих органах (печінка, нирки) призначають реополіглюкін (400 мл) і компламин (300-бООмг), гемодез (до 400 МЛ). При тенденції до олігурії, пов'язаної з функціональної недостаточно¬стью нирок, необхідно стимулювати діурез введенням лазиксу або ман-нітола. З метою поліпшення функції печінки вводять сирепар або есенціале. Інфузійна терапія в обсязі 2-2,5 л рідини на добу повинна проводитися 3-4 дня; у міру поліпшення стану хворого і зникнення інтоксіка¬ціі обсягу введеного парентерально рідина скорочує. Профілактика гнійних процесів в черевній порожнині і опера¬ціонной панель проводиться в ході самої операції і в післяопераційному пе¬ріоде. Найважливіші заходи еего плану є промивання подпеченочного простору розчинів антисептиків (хлоргексвдін) і наз¬наченіе антибіотиків широкого спектр дії (ампіокс, канаміцин, порінов-ца, гентаміцин, мономіцин та ін.). У осіб похилого віку вживають заходів щодо профілактики венозних тромбозів і тромбоемболічних ускладнень. Для цього важливо з першими су¬ткамі після операції активізувати хворий, проводити лікувальну гімнас¬тіку, бинтувати нижні кінцівки еластичних бинти. Необхідно стежити за станом гемостазу; при появі гіперкоагуляції, близькою до тромботичних станом, призначають антикоагулянтну терапію (гепа-рин по 5000 ОД 4 рази на добу в / м, розчин ацелізин в / в під контролем коа-гулограмми і тромбоеластограмми). |