го. 2.гострий холецистит. Гострий та хронічний холецистит
 Скачать 75.08 Kb.
|
|
Ускладнення гострого холециститу Проривний холецистит. Це ускладнення зустрічається нечасто, але представляє велику небезпеку в зв'язку з можливістю блискавичногорозвитку розлитого перитоніту .Частіше проривний холецистит є результатом некрозу стінки жовчного міхура на грунті розладу кровообігу тромбоз гілок міхурової артерії, рідше він виникає в результаті пролежню стінки міхура жовчним каменем. Яскрава клінічна картина спостерігається при прориві жовчного міхура у вільну черевну порожнину, коли гнійна міхурова жовч розповсюджується по всіх відділах черевної порожнини. Клінічний момент прориву проявляється різким болем в животі і повторною блювотою. Хворий покривається холодним потом, шкіра блідне. Частота пульсу в найближчі години після прориву може рідшати(брадикардія), а в міру розвитку перитоніту змінюється тахікардією; АТ знижується. При дослідженні жівота виявляється картина дифузного або розлитого перитоніту. Менш виражена клінічна картина відзначається при прориві жовчного міхура, відмежованого запальним інфільтратом. В момент прориву міхура і надходження гнійної жовчі в підпечінковий простір посидюється біль в правому підребер'ї і поступово наростають явища інтоксикації (сухий язик , тахікардія, лейкоцитоз із зсувом вліво лейкоформули). Симптоми подразнення очеревини можуть бути відсутні. Гнійний холангіт , що ускладнює перебіг гострого холециститу, може розвиватися в результаті прямого переходу запального процесу з жовчного міхура на позапечінкові жовчні протоки, а найчастіше він виникає при обтурації жовчної протоки або стриктури ВДС.Більш важко протікає обтураційний холангіт внаслідок стійкого жовчного стазу і швидкого поширення запального процесу ввнутрішньопечінкові жовчні протоки. Запалення поза- і внутрішньопечінкових жовчних проток часто ускладнюється утворенням абсцесів у печінці або генерализацією інфекціі з розвитком септичного шоку. Гнійні холангіти протікають з вираженою клінічною картиною захворювання. Появі клінічних проявів запалення жовчних проток в більшості випадків передує напад печінкової коліки, який викликається закупоркою камнем термінального відділу d.choledochus або ВДС, а також загострення стенозуючого папіліту. Напад печінкової коліки триває декілька хвилин або годин, супроводжується ознобом і підвищенням температури тіла, рідко купується самостійно, а частіше після ін'єкції спазмолітиків або правобічної паранефральной блокади. На наступний день після нападу з'являються симптоми непрохідності жовчних протоків: жовтяничне забарвлення шкіри і склер, темна сеча, дещо пізніше - світлий кал; свербіж шкіри при нетривалій жовтяниці спостерігається рідко. Характерною для гнійного холангіту є тріада клінічних ознак: наростаюча жовтушність шкіри і склер, озноб, періодичні підйоми температури тіла до 38-39 град. Гектичний характер). При пальпації живота можна виявити збільшення печінки і селезінки.В крові- лейкоцитоз і різкий зсув лейкоформули вліво. Прогресуючий перебіг гнойного холангіту призводить до недостатності функції печінки і нирок, що проявляється збільшенням в крові рівня білірубіну, трансамінази, , креатініну, а також зменшення діурезу. Серйозним і досить частим ускладненням гострого холециститу є обтурація каменем d.choledochus. При наявності картини гострого холециститу з колькою, блювотою і підйомом температури з'являється швидко прогресуюча жовтяниця зі шкірнимсвербіжем , зміною кольору калу і сечі. Подальший перебіг процесу різний. В одних випадках камінь після зникнення набряку слизової оболонки протоки може випасти в дванадцятипалу кишку або піднятися по жовчному протоку, відкривши цим вихід жовчі в кишку. У цих випадках стан хворого починає швидко улучша¬тьпокращуватись, жовтяниця йде на спад і на 10-12 день зникає забарвлення шкіри і склер. В інших випадках камінь міцно застряє в кінцевому відділі загальної жовчної протоки. Клініка важка; прогресує слабкість, відсутній апетит, з'являються проноси, хворого виснажує болісний свербіж, нерідкі носові та інші кровотечі, розгортається картина холемії, часто розвивається холангіт з властивою йому симптоматикою. Спайки,що утворилися ще до перфорації, не обмежують поширення інфікованої жовчі і гною з міхура в вільну черевну порожнину, розвиваються обмежені абсцеси в товщі стінок або в ложе міхура, якщо пролежень утворився в тому відділі міхура, яким він прилягає до печінки. Подібні абсцеси нерідко розкриваються в один з органів,що прилягають. В інших випадках, коли перфорація настала за відсутності спайок, розвивається обмежений перитоніт, підпечінковий абсцес, а в особливо важких випадках - дифузний перитоніт. Нарешті, спостерігаються випадки, коли інфекція з міхура проникає в піддіафрагмальний простір з наступним утворенням піддіафрагмального абсцеса.Дуже часто разом з жовчю або гноєм міхура у вільну черевну порожнину вивалюється і камінь (або камені), що знаходився в міхурі. При формуванні відокремленого перитоніту, підпечінкового або піддіафрагмального абсцесу клініка більш спокійна. Поступово симптоми пом'якшуються, на перший план виступають місцеві симптоми обмеженого абсцесу. Одночасно з'являється загальні місцеві симптоми гнійної інфекції у вигляді високої температура, нерідко лихоманка, почастішання пульсу, характерна картина крові. При розлитому перитоніті з'являються напруженність всієї черевної стінки, здуття живота, затримка стула і газів, почастішання пульсу до 100-120 / хв, гикавка, блювота. Обличчя хворого сірого кольору, очі запалі, язик сухий, шкіра жовтушна. Смерть настає через 2-4 дні. Особливу форму перфорації представляють випадки, де при наявності в міхурі великого каменя і спаяння міхура з однією з петель тонкого кишківника, з дванадцятипалою або поперечною ободовою кишкою розвивається пролежень стінок обох органів і камінь провалюється в кишківник. Внутрішня нориця. - дає можливість вмісту кишечника легко проникнути в міхур, а звідси і в печінку (якщо до цього не наступила облітерація протоки, що тягне за собою швидкий і бурхливий розвиток холангіту). В інших випадках подібний камінь може закупорити просвіт кишки - розвивається картина гострої непрохідності кишківника. Слід пам'ятати і про жовчні перитоніти, що розвиваються при зовнішньо здорових жовчних шляхах, коли жовч як би проникає через стінку міхура, виливаючись в вільну черевну порожнину Таке проникнення виникає не з здорового, а в тій чи іншій мірі зміненого жовчногоміхура , причому ці зміни можуть виникнути під дією панкреатичного соку , що закидається в жовчний міхур. Клінічно жовчний перитоніт проявляється в двох формах: 1) мляво, хронічно протікаючий і 2)що бурхливо розвивається . У першому випадку на передній план виступають явища наростаючого асциту, слабкість, прогресуюче виснаження, субфебрильна температура, прискорений слабкий пульс, жовтушність склер і шкіри, темна сеча, слабо забарвлений кал. Без своєчасного оперативного втручання через 3-5 тижнів настає смерть. Жовчний перитоніт ,що бурхливо розвивається на фоні деструктивного калькульозного холецеститу чи в післяопераційному періоді після зісковзування лігатури з кукси пузирної протоки чи некрозу кінця його під лігатурою . Клініка бурхливо протікаючого жовчного перитоніту зводиться до раптової появи найсильнішого болю в правомупідребер'ї, швидко поширюється спочатку в правій клубовій ямці, а потім по всьому животі. Дуже рано з'являється різка болючість дугласового простору. Хворі неспокійні, вимагають допомоги, метушаться в ліжку. З самого початку температура тіла підвищується до 39-40 град, пульс - до 100-120 / хв і більше. Живіт різко болючий, напружений, швидко зростає метеоризм, з'являється притуплення в отлогих відділах. У крові - лейкоцитоз (15-20х10 / л), ШОЕ прискорена, нерідко спостерігається діастазурія (256-512 од і більше по Вольгемуту). Випотний жовчний перитоніт за своєю симптоматикою дуже нагадує клінічну картину гострого панкреатиту, який зустрічається при даному ускладненні приблизно в половини випадків. Лікування - лише хірургічне. Чим раніше виконана лапаротомія , тим вищі шанси на одужання. Операція полягає у видаленні жовчного міхура, висушуванні черевної порожнини і її дренуванні з розрізів в обох клубових ямках. Диференційна діагностика Діагностичні помилки при гострому холециститі виникають в 12-17% випадків. Помилковими діагнозами можуть бути такі діагнози гострих захворювань черевної порожнини, як гострий апендицит, проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, кишкова непрохідність і ін. Іноді діагноз гострого холециститу ставлять при правобічній плевропневмонії, паранефриті, пієлонефриті. Найбільш часто на догоспітальному етапі замість гострого холециститу діагностують гострий апендицит, кишкову непрохідність і гострий панкреатит. Помилки такого роду не тягнуть за собою особливих наслідків: при таких діагнозах хворий має бути госпіталізований в хірургічний стаціонар. Однак, якщо такий хибний діагноз буде підтверджений в стаціонарі, - це може бути причиною серйозної тактичної і технічної помилки: неправильно обраний операційний доступ, помилкове видалення вдруге зміненого червоподібного відростоку і ін. При обстеженні хворого слід враховувати, що гострим холециститом найчастіше страждають хворі старшої вікової групи.В анамнезі у хворих на гострий холецистит часті повторні напади болю в правому підребер'ї з характерною іррадіацією, а в ряді випадків і прямі вказівки на ЖКХ. Біль при гострому апендициті не буває настільки інтенсивним , як при гострому холециститі і неіррадіює в праве надплічччя, плече і лопатку. Загальний стан хворих з гострим холециститом тяжче. Блювота при гострому апендициті одноразова, при гострому холециститі - повторна. Наявність збільшеного і болючого жовчного міхура остаточно виключає діагностичні сумніви. Багато спільного в клініці гострого холециститу і гострого панкреатиту: анамнестичні вказівки на ЖКХ, гострий початок захворювання після погрішності в дієті, локалізація болю у верхній половині живота, повторна блювота. Відмінними рисами гострого панкреатиту є оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії та менш виражена - у правому підребер'ї, відсутність збільшеного жовчного міхура, діастазурія, тяжкість загального стану хворого, що особливо характерно для панкреонекрозу. Оскільки при гострому холециститі спостерігається повторне блювання, а також нерідко є явище парезу кишківника зі здуттям живота і затримка випорожнення , може виникнути підозра на гостру кишковунепрохідність. Останню відрізняють переймоподібним характером болю з нехарактерною для гострого холециститу локалізацією, резонуюча перистальтика, "шум плескоту", позитивний симптом Валя і інші специфічні признаки гострої кишкової непрохідності. Вирішальне значення в диференційній діагностиці діагностиц має оглядова R-скопія черевної порожнини, що дозволяє виявити здуття кишкових петель і рівні рідини (чаші Клойбера). Клінічна картина проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки настільки характерна, що її рідко доводиться диференціювати від гострого холециститу. Виняток становить прикрита перфорація, особливо, якщо вона ускладнюється утворенням підпечінкового абсцесу. У подібних випадках слід враховувати виразковий анамнез, гострий початок захворювання з "кинджальним" болем в епігастрії, відсутність блювоти. Велику діагностичну допомога надає R-дослідження, що дозволяє виявити наявність в черевній порожнині вільного газу. Ниркова колька, а також запальні захворювання правої нирки і параниркової клітковини (пієлонефрит.паранефрит і ін.) Можуть супроводжуватися болем у правому підребер'ї і тому симулюють клінічну картину гострого холециститу. У зв'язку з цим при обстеженні хворих треба звертати увагу на урологічний анамнез, ретельно досліджувати область нирок, а в ряді випадків застосовувати і цілеспрямоване дослідження сечовивідної системи: аналіз сечі, екскреторна урографія, хромоцископія та ін. Інструментальна діагностіка. Лапароскопія. Висока діагностична точність її при "гострому жівоті" дозволяє широко використовувати метод з диференційно-діагностичною метою. Показання до лапароскопії при гострому холециститі наступні: 1. Неясність діагнозу в зв'язку з непереконливою клінікою гострого холециститу і неможливість встановити його іншими діагностичними методами. 2. Труднощі у визначенні клінічними методами ступеня тяжкості запальних змін в жовчному міхурі і черевної порожнини у хворих з високим ступенем операційного ризику. 3. Труднощі вибору способу лікування (консервативного абооперативного ) при "змащеній" клінічній картині гострого холециститу, а також при можливості виконання ендоскопічної папіллогоміі для ліквідації причин, що викликали механічну жовтяницю. З метою скорочення передопераційного періоду у хворого на механічну жовтяницю і холангіт ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію проводять в першу добу з моменту надходження хворих в стаціонар. Лікувальна тактика Порочною визнана вичікувальна тактика, бо прагнення ліквідувати запальний процес консервативними заходами призводить до серйозних ускладнень і запізнілим операціям. Принципи активно-вичікувальна лікувальна тактика полягає у наступному: Показанням до екстреної операції, яка виконується а перші 2-3 год з моменту госпіталізації хворого, є гангренозний і проривний холецистити, а також холецистит, ускладнений дифузним або розлитим перитонітом. Показаннями до термінової операції, яка проводиться через 24-48 год з моменту надходження хворого в стаціонар, є відсутність ефекту від консервативної терапії при збереженні симптомів інтоксикації і появи симптомів подразнення очеревини, що свідчить про прогресування запальних змін в жовчному міхурі і черевній порожнині. Абсолютним показанням до операції є наявність перитоніту. За відсутності симптомів інтоксикації і місцевих перитонеальних явищ хворим проводиться консервативне лікування. Якщо в результаті консервативних заходів вдається лікувати запальні явища в жовчному міхурі, питання про операцію у цих хворих вирішується індівідуально, після всебічного клінічного обстеження, включаючи R-обстеження жовчних проток і шлунково-кишкового тракту. Оперативне втручання у цих хворих виконують в "холодний" період, не виписуючи хворих з стаціонару. Консервативний метод лікування можна застосовувати тільки при катаральній формі холециститу і в випадках флегмонозного холециститу, протікаючого без перитоніту або зі слабо вираженими ознаками місцевого перитоніту. У всіх інших випадках повинна бути проведена екстрена або термінова операція. Успіх операції при гострому холециститі багато в чому залежить від якості передопераційної підготовки і правильної організації самої операціі. При екстреній операції хворі потребують короткочасної інтенсивної терапії, спрямованої на детоксикацію організму і корекцію метаболічних процесів. Передопераційна підготовка не повинна займати більше 2-3 ч. Екстрена операція, що виконана при гострому холециститі, має свої тіньові сторони, які пов'язані з недостатнім обстеженням хворого до операції і з неможливістю, особливо в нічний час, провести повноцінне дослідження жовчних проток. В результаті неповного обстеження жовчних протоків переглядають камені і стриктури ВДС, що призводить до подальшого рецидиву захворювання. Оперативні втручання при гострому холециститі доцільно розрізняти за термінами від початку захворювання - ранні і пізні, по показанням до їх виконання - екстрені, термінові, відстрочені та планові. Ранньою вважається операція, що виконана в перші 48-72 год від початку захворювання, коли ще не встигло розвинутися ускладнення. Операції, проведені в більш пізні терміни, відносять до пізніх. Екстрені є операції, виконані за життєвимипоказниками , відразу ж після надходження хворого в стаціонар. До термінових відносять всі операції, що виконуються після курсу інтенсивної терапії протягом 12-72 год з моменту надходження хворого в стаціонар і проведення обстежень, спрямованих на уточнення даних про наявність жовчнокам'яної хвороби. Відстроченими є операції (виконані протягом 3-10 діб з моменту госпіталізації, після детального обстеження всіх органів і систем, встановлення діагнозу жовчнокам'яної хвороби. Такі операції не можна вважати плановими, тому що навіть через 8-10 днів від початку захворювання у 40 50% хворих виявляються деструктивні форми холециститу (І.Круч.1975; .Г.Шапошніков, 1983;. А.А.Шалімов і співавт, 1983,1993). Плановою можна назвати операцію, яку виконують через 1-3 місяця після купірування гострого холециститу. Таким чином, найбільш показаними слід вважати ранні і екстрені операції. Хірургічне лікування гострого холециститу Протипоказань до хірургічного лікування хворих з гострими формами запалення жовчного міхура мало. Небезпека розвитку ускладнених форм холециститу змушує дотримуватися хірургів активної тактики. Хвороби серцево-судинної системи, інші органи та системи, похилий вік не завжди є протипоказання до операції. Серед існуючих способів хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби і запальних захворювань жовчного міхура розрізняють наступні: 1)холецистектомія; 2) холецистостомія. Знеболення. Основний вид - ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами.При цьому скорочуються терміни виконання операції, полегшуються маніпуляції на загальній жовчній протоці, забезпечується профілактика інтраопераційних ускладнень. Місцеву анестезію можна застосовувати при накладанні холецистостомії. Хірургічні доступи. Найбільшого поширення набули розрізи Кохера, Федорова, Черні та верхньосерединна лапаротомія. Оптимальними є розрізи в правому підребер'ї по Кохеру і Федоровому. Вони забезпечують гарний доступ до шийки жовчного міхура і магістральних жовчних протоків, а також зручні для оперативного втручання на ВДС. В даний час поряд із зазначеними класичними операційними доступами широкого поширення набули мікролапаратомний і ендоскопічні доступи, що дозволяють успішно провести холецистектомію в холодному періоді захворювання або ж при ЖКХ, ускладненою хронічним калькульозним холециститом. Виходячи з вищевикладеного розрізняють: 1)Холецистектомія з лапаратомного доступу; 2)Холецистектомія з мікролапаратомного доступу; 3) Лапараскопічна Холецистектомія. 4) SILS Дапароскопычна холецистектомыя із единого розрізу (трансумбілікальний доступ) Обсяг оперативного втручання при гострому холециститі визначається по загальному стані хворого, тяжкістю основного захворювання і наявності супутніх змін у внепечінкових жовчних протоках. Залежно від цих обставин характер операції може заключатись в холецистостомії або холецистектомії, яка при наявності показань доповнюється холедохотомією і зовнішнім дренуванням жовчних протоків . Остаточне рішення про обсяг оперативного втручання приймається після ретельної ревізії внепечінкових жовчних протоків , котра проводиться за допомогою огляду, пальпації, зондування, через куксу протоки або розкриту загальну жовчну протоку , включаючи інтраопераційну холангіографію проведення останньої є обов'язковим елементом операції з приводу гострого холециститу. |