Эпикриз. Фак. пед Эпикриз Искандерова. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации
 Скачать 35.7 Kb.
|
 Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) Кафедра факультетской педиатрии Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент кафедры Спиваковский Ю.М. Преподаватель: к.м.н., профессор Горемыкин В.И. Эпикриз П.Т.С., 8 лет Основной клинический диагноз: Хронический обструктивный пиелонефрит. Вторичный обструктивный пиелонефрит. Хроническое течение, период обострения, без нарушения функций почек. Дневной и ночной энурез. Сопутствующие заболевания: Врожденная аномалия мочевыделительной системы: Венечная гипоспадия. Пилоэктазия справа. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Выполнила: студентка 4 курса 10 группы Педиатрического факультета Искандерова Субханат Магомед-Султановна Дата курации: 15.09.2022 Паспортные данные Порядин Тимур Сергеевич, (13.10.2013 г) возраст - 8 лет, находится в клинике факультетской педиатрии с 11.09.2022 Домашний адрес: г.Саратов, ул. Большая Садовая, д.85 Посещает школу N7, класс 3 «Б» Основной клинический диагноз: Хронический обструктивный пиелонефрит. Вторичный обструктивный пиелонефрит. Хроническое течение, период обострения, без нарушения функций почек. Дневной и ночной энурез. Сопутствующие заболевания: Врожденная аномалия мочевыделительной системы: Венечная гипоспадия. Пилоэктазия справа. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Жалобы при поступлении: На ночной энурез и упускание мочи в течение дня. Анамнез заболевания: Ребенок болен с апреля 2022 года, когда появился ночной энурез и упускание мочи в течение дня. В ОАМ- лейкоциты сплошь в поле зрения. УЗИ почек и мочевого пузыря от 16.04.2022 г.: Заключение: ЭХО-признаки каликоэктазии справа. Дилатация проксимального отдела правого мочеточника. Большое количество взвеси в полости мочевого пузыря, изменение стенки мочевого пузыря. Консультирован урологом амбулаторно. Рекомендовано: терапия уросептиком (фурагин). На фоне лечения со слов матери сохранилось упускание мочи в течение дня и ночной энурез. Анализы мочи не контролировались. В ОАМ от 08.09.2022 – сохраняется выраженная лейкоцитурия. Со слов матери ребенок с рождения наблюдается у хирурга с диагнозом: Венечная гипоспадия. Поступает в клинику для нефрологического обследования и лечения. Анамнез жизни (патологические данные): Ребенок от 1 беременности , роды 1-е, срочные. Вес при рождении: 3300 г , рост 52 см. Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Аллергоанамнез отягощен, у ребенка отмечается аллергическая реакция на сиропы. Состоит на Д-учете с диагнозом: Коронарная гипоспадия. За последний месяц из области не выезжал. В окружении больные инфекционными заболеваниями не были. Прививка от полиомиелита за последний месяц не проводилась. Данные объективного осмотра: Общее состояние: состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Аппетит удовлетворительный. Кожные покровы: бледные, чистые, без патологии. В зеве слизистые чистые, розовые. Подкожно - жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Тургор тканей в норме. Отёков, пастозности нет. Язык чистый. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхательная система: форма грудной клетки нормальная. Участие обеих половин в акте дыхания: синхронно. Дыхание через нос свободное. Перкуторно над всеми лёгочными полями ясный лёгочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 21 в минуту, в норме. Система кровообращения: границы относительной сердечной тупости: правая -на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р, левая – в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный. Система пищеварения: живот доступен глубокой пальпации во всех отделах, мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не пальпируются. Стул оформленный, регулярный. Мочеполовая система: область почек не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания свободные, безболезненные. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Обоснование предварительного диагноза: Предварительный диагноз поставлен на основании: Жалоб: ночной энурез и упускание мочи в течение дня. Анамнеза заболевания: Ребенок болен с апреля 2022 года, когда появился ночной энурез и упускание мочи в течение дня. В ОАМ- лейкоциты сплошь в поле зрения. Консультирован урологом амбулаторно. Рекомендовано: терапия уросептиком (фурагин). На фоне лечения со слов матери сохранилось упускание мочи в течение дня и ночной энурез. Анализы мочи не контролировались. В ОАМ от 08.09.2022 – сохраняется выраженная лейкоцитурия. Со слов матери ребенок с рождения наблюдается у хирурга с диагнозом: Венечная гипоспадия. Поступает в клинику для нефрологического обследования и лечения. Инструментальные данные: УЗИ почек и мочевого пузыря от 16.04.2022 г.: Заключение: ЭХО-признаки каликоэктазии справа. Дилатация проксимального отдела правого мочеточника. Большое количество взвеси в полости мочевого пузыря, изменение стенки мочевого пузыря. План обследования ребёнка: ОАК Б/х анализ крови ОАМ Пробы Нечипоренко, Зимницкого, Аддиса-Каковского Суточный белок мочи Посев мочи на флору ЭКГ Кал на я/г, простейшие Соскоб на я/г ДНСГ Микционная цистоуретрография Урофлоуметрия Данные лабораторных и инструментальных исследований: Общий анализ крови от 13.09.22:
Заключение: Повышение СОЭ говорит о наличии воспалительного процесса. Биохимический крови от 13.09.22:
Заключение: повышение уровня С-реактивного белка, что говорит о наличии инфекционно-воспалительного процесса в организме. Общий анализ мочи от 08.09.2022:
Заключение: Лейкоцитурия и бактериурия свидетельствуют о наличии инфекционно-воспалительного процесса. Проба Нечипоренко от 13.09.22:
Заключение: Лейкоцитурия – говорит о наличии инфекционного процесса. Проба Аддиса - Каковскогоот 13.09.22:
Заключение: Лейкоцитурия – говорит о наличии инфекционного процесса. Проба Зимницкого от 13.09.22
Заключение: Нарушена выделительная функция почек, гипостенурия, никтурия Проба Зимницкого от 18.09.2022
Заключение: Нарушена выделительная функция почек, гипостенурия. С/б на я/гл от 13.09.22 . Заключение: не обнаружено. Кал на я/гл и простейшие от 13.09.22. Заключение: не обнаружено. Посев мочи 13.09.2022: Заключение: Бактериурия не обнаружена. ЭКГ от 13.09.22. Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 92-109 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС. Урофлоуметрия от 15.09.22: Сводка опорожнения Максимальный поток: 1,4 ml/s Средний поток: 3,5 ml/s Время опорожнения: 2:05.4 мм:сс Время потока: 11,6 мм:сс Объем опорожнения: 40,7 ml Поток за 2 секунды: 0.0 ml/s Заключение: Обструктивный тип урограммы. УЗИ почек и мочевого пузыря от 16.04.22: Заключение: Эхо-признаки каликоэктазии справа. Дилатация проксимального отдела правого мочеточника. Большое количество взвеси в полости мочевого пузыря, изменение стенки мочевого пузыря. УЗИ почек и мочевого пузыря от 13.09.22:
Заключение: ЭХО- признаки характерные для НДМП (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря). Консультация уролога от 26.04.2022: Диагноз: Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации. Гипоспадия головки полового члена. Рекомендовано: госпитализация в ДОУ. Режим дня и питья, диета. Окончательный диагноз: Хронический обструктивный пиелонефрит. Вторичный обструктивный пиелонефрит. Хроническое течение, период обострения, без нарушения функций почек. ВАМС: Венечная гипоспадия. Пилоэктазия справа. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Дневной и ночной энурез. поставлен на основании: Жалоб: ночной энурез и упускание мочи в течение дня. Анамнеза заболевания: Ребенок болен с апреля 2022 года, когда появился ночной энурез и упускание мочи в течение дня. В ОАМ- лейкоциты сплошь в поле зрения. Консультирован урологом амбулаторно. На фоне лечения со слов матери сохранилось упускание мочи в течение дня и ночной энурез. Анализы мочи не контролировались. В ОАМ от 08.09.2022 – сохраняется выраженная лейкоцитурия. Со слов матери ребенок с рождения наблюдается у хирурга с диагнозом: Венечная гипоспадия. Поступает в клинику для нефрологического обследования и лечения. Инструментальные данные: УЗИ почек и мочевого пузыря от 16.04.2022 г.: Заключение: ЭХО-признаки каликоэктазии справа. Дилатация проксимального отдела правого мочеточника. Большое количество взвеси в полости мочевого пузыря, изменение стенки мочевого пузыря Лечение: Режим: || Стол: II (ЩД) (дет.) Рецепт: Рекомендовано: Наблюдение педиатра , нефролога и уролога по месту жительства Контроль анализов мочи 1 раз в 2 недели. Контроль УЗИ почек 1 раз в 6 месяцев. Терапия уросептиком: фурагин. Динамика состояния в процессе лечения: Ребенок поступил в удовлетворительном состоянии для контрольного обследования. На момент поступления в анализах имеются воспалительные изменения и нарушение работы почек. Лечение пациента ведется по сей день, в ходе которого наблюдается положительная динамика. Назначенный план обследования выполнен не в полном объеме. |