Лечение тройничного нерва. ПЗ 4 - лечение невралгии тройничного нерва. Лечение невралгии тройничного нерва
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА 1. Лечение невралгии тройничного нерва. Цели лечения Устранение или уменьшение боли путем микроваскулярной декомпрессии (код операции 04.41) или чрескожной радиочастотной термокоагуляции тройничного нерва (код операции 04.20). Выбор хирургического метода лечения зависит от возраста и сопутствующей патологии пациента, причины тригеминальной невралгии, характера болей, а также желания пациента Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): Карбамазепин 200 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): Прегабалин 50-300 мг, доза и кратность зависят от частоты и интенсивности лицевой боли, перорально. Часто для лечения НТН применяются нестероидные противовоспалительные препараты, среди которых заслуживает внимания препарат лорноксикам (Ксефокам), оказывающий выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект. Витамины группы В (Мильгамма, Нейробион), биогенных стимуляторов (ФИБС, алоэ, биосед, пелоидин или др.), гипотензивных и спазмолитических средств. Антигистаминые препараты. Назначаются для усиления действия антиконвульсантов – внутримышечно 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена) или 1 мл 1% раствора димедрола на ночь. При тяжелых формах невралгии рекомендуется назначение натрия оксибутирата (кроме больных с глаукомой). Можно применять 20% водный раствор в ампулах по 10 мл. Препарат вводится внутривенно капельно (1-2 мл в минуту), 1-2 раза в сутки. Баклофен снимает мышечный спазм и обладает обезболивающим эффектом при невралгии тройничного нерва. Выпускается в виде таблеток. 2. Особенности лечения неврологических нарушений челюстно-лицевой области. Показания к применению хирургического лечения. Среди всех методов лечения НТН васкулярная декомпрессия ТН — единственный патогенетически обосно-ванный метод, поэтому он является методом выбора хирургического лечения при всех видах васкулярных компрессий черепных нервов. Показанием к хирургической васкулярной декомпрессии является факт установления клинического диагноза идиопатической НТН, подтвержденный с помощью современных методов нейровизуализации. Проводят рентгенологические исследования, в том числе КТ. Они позволяют установить сужение подглазничного, кры-ловидно-небного, нижнеальвеолярного каналов или отверстий на стороне болевых пароксизмов. Кроме того, при КТ оценивают патологию в области головного мозга. В специализированных клиниках и центрах проводят контрастную рентгенографию сосудов вертебробазилярной системы, при которой можно выявить анатомиче-ские и функциональные изменения сосудов, находящихся вблизи тройничного корешка и далее по ходу ство-ла и его ветвей. Применяют электрофизиологические методы исследования: электрометрию - измерение порогов тактильной и болевой чувствительности, электронейромиографию, регистрацию соматосенсорных тригеминальных потенциалов. При электрометрии можно оценить проводимость нерва и дифференцировать невралгии трой-ничного нерва от невропатий. Кроме этого, с помощью данной методики определяют скорость прохождения импульса, на основании чего судят о сохранности нервного волокна. Электронейромиография определяет скорость проведения афферентной импульсации периферических ветвей тройничного нерва, которая также дает возможность отличить невралгию от невропатии. Противопоказаниями для данного метода являются: наличие тяжелой сопутствующей соматической, невро-логической или психиатрической патологии, делающей невозможным проведение нейрохирургической опе-рации; отказ пациента от хирургического вмешательства. Показанием для декортикации подглазничного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка являются рецидивы болей в зоне периферической иннервации второй ветви тройничного нерва после использования всех возможностей консервативного лечения и ликвидации одонтогенных и других патологических процессов в области верхней челюсти, которые могут быть причиной невралгических синдромов. Декортикация нижнечелюстного канала с резекцией нервно-сосудистого пучка ( по методу A.M. Короленко) I вариант. Показания: деструктивные изменения в большей части нижнечелюстного канала, в подбородочном отверстии и прилежащих к нему мягких тканях. II вариант. Показания: сужение подбородочного отверстия, рубцы мягких тканей после алкоголизации. III вариант. Показания: расположение деструктивных изменений на ограниченном участке нижнечелюстного канала. 3. Диагностическая и лечебная блокады. Химическая невротомия инъекцией алкоголя. Лечебная блокада – медикаментозный метод купирования болевого синдрома, а также другой неврологической симптоматики. Диагностическая процедура помогает выявить источник боли (можно установить, вследствие поражения какой анатомической части нерва возник болевой синдром). Блокаду ветвей тройничного нерва проводят в таких случаях: Острая, сковывающая лицо боль, которая не проходит после приема анальгетиков и усиливается при приеме пищи, совершении мимических движений мышц лица. Расширение сосудов, характерная сыпь на лице. При диагностике и перед хирургическим вмешательством в тройничный нерв. Для блокады используют местные анестетики, а также средства, чье действие направлено на снижение воспаления, отечности и регенерацию нервного волокна.  Блокада ветвей тройничного нерва и узлов может выполняться с помощью комплексного лекарственного средства, состоящего из нескольких медикаментов. За основу берут местный анестетик, к которому добавляют глюкокортикостероидный гормон и витамина В. Такое сочетание обеспечивает лучшую результативность, быстро купирует боль, снижает отек и воспаление, а также нормализует регенерацию поврежденных участков тройничного нерва. В целях закрепления терапевтического эффекта от блокады, после ее проведения и нормализации общего состояния больных, назначается курс лечения. Блокада проводится местными анестетиками (новокаин, лидокаин, тримекаин, маркаин, ультракаин и др.) или смесью следующего состава: полиглюкин (реополиглюкин) 3 мл, 2% раствор лидокаина 2 мл, гидрокортизон 1 мл (25 мг). У больных с невралгией тройничного нерва для блокады можно использовать 0,25%-0,5%-1%-2% раствор спазмолитина. Для периферических блокад используется 2% раствор спазмолитина, для центральных анестезий (блокад) - 1 % раствор, а для блокад вегетативных ганглиев и внутрикожной инфильтрации курковых зон - 0,25%-0,5% растворы. Блокады проводятся через 3 дня, реже - через 2 дня. Периферические блокады чередуются с центральными. Для блокад используется от 0,5 мл до 3,0 мл 1-2% раствора спазмолитина и 2-5 мл 0,25%- 0,5% раствора. После проведения блокад раствором спазмолитина наблюдается головокружение, снижение артериального давления. Блокада тройничного нерва не проводится, если: У пациента имеется выраженная аллергическая реакция на медикаменты и анестетики. Нарушен процесс свертываемости крови, повышенная склонность к развитию кровотечений, особенно после операций. Есть острые или хронические инфекции в местах введения препарата. Блокаду не делают детям до 12 лет. Во время беременности и лактации. Если у пациента нарушения психики, эпилепсия. Внутрикостная блокада Последовательность выполнения внутрикостной блокады ветвей тройничного нерва: Пациента просят лечь на кушетку и максимально расслабиться, закрыв глаза. Врач проводит пальпацию и находит болезненную точку, в которой ощущения максимально острые. С помощью анестетика проводится местное обезболивание кожи, мягких тканей и надкостницы. Раствор для блокады набирают в специальный шприц с иглой для внутрикостного введения. Через 10-15 минут после анестезии производит прокол надкостницы - в губчатую ткань вводят анестезирующую смесь. Лекарство абсорбируют клетки нервного волокна и губчатая структура кости. Под его воздействием снижается отечность, после чего понижается давление в костном канале. Дискомфорт постепенно слабеет и полностью исчезает. Центральная блокада Эта процедура самая сложная и часто проводится под контролем УЗИ. Эффективна в том случае, если симптоматика указывает на поражение гассерова и крылонебного узла.  Центральная блокада ветвей тройничного нерва отличается сложностью, поэтому проводится в условиях хирургического отделения. При неправильном или неточном введении иглы есть риск повреждений, что приводит к параличу лицевых нервов.  Блокирование удаленных ветвей Когда нужно блокировать чувствительность отдаленных ветвей тройничного нерва, могут использоваться различные техники. Выбор зависит от места локализации дискомфорта, а также ряда дополнительных проявлений.   Алкоголизация — это инъекция спирта в нерв для временного, но длительного перерыва его проводимости или в ткани с целью рубцового сморщивания их. Алкоголизация нервов применяют главным образом при сильных болях (например, невралгия тройничного нерва). Для алкоголизации применяют 80° этиловый (винный) спирт. Введение спирта в ткани, а особенно в нерв, весьма болезненно. Для уменьшения болей добавляют новокаин — 0,4 г. на 10 мл спирта. Алкоголизация при невралгии тройничного нерва — введение спирта в периферические ветви нерва с целью «химической перерезки» — приводит к перерыву проводимости и, следовательно, к прекращению болевых приступов. При невралгии I ветви производят алкоголизацию надглазничного нерва. Одноименная вырезка, реже отверстие, легко прощупывается. Во избежание возникновения болевого приступа рекомендуется пальпацию производить на здоровой стороне, так как эти ориентиры обычно расположены симметрично на обеих сторонах. Захватив большим и указательным пальцами надбровную дугу в месте проекции отверстия или вырезки, делают вкол до кости и легкими движениями иглы в радиусе 0,5 см обнаруживают нерв. Не меняя положения иглы, вводят раствор до полного прекращения болей, но не более 0,5—0,75 мл. Через 1—2 мин. должна наступить полная потеря чувствительности в области иннервации I ветви. На следующий день припухает окологлазная область и закрывается глазная щель. В течение 4—5 дней эти явления исчезают. При невралгии II ветви производят алкоголизацию подглазничного, переднего небного, верхних задних альвеолярных и скуло-лицевого нервов в зависимости от локализации «курковой зоны», то есть ограниченного участка кожи или слизистой оболочки, легкое раздражение которого вызывает приступ. В большинстве случаев боли прекращаются после алкоголизации одного подглазничного нерва. При невралгии III ветви в зависимости от локализации «курковой зоны» алкоголизации подвергаются подбородочный, язычный, нижний альвеолярный и щечный нервы. В большинстве случаев боли полностью прекращаются после алкоголизации одного подбородочного нерва, которая производится в подбородочном отверстии. Это отверстие обычно расположено под septum alveolare между I и II премолярами. Нижнюю челюсть охватывают средним и указательным пальцами в области премоляров. Иглу вкалывают до кости в месте расположения отверстия (рис. 5). Нащупав отверстие, иглу медленно продвигают в глубь нижнечелюстного канала и при ощущении больным острой боли вводят 1,0—1,5 мл спирта с новокаином. В результате алкоголизации наступает стойкая анестезия губы на 1 см впереди от угла рта и ниже красной каймы. Потеря чувствительности только в области подбородка не приводит к прекращению болей, в этих случаях требуется дополнительная алкоголизация губной веточки. Иглой перпендикулярно к кости делают вкол немного кзади от подбородочного отверстия и вводят 0,5 мл раствора. Эффект при алкоголизации нерва длится около 1 года. После алкоголизации может появиться отечность, которая, как правило, исчезает через несколько дней. 4. Хирургические методы лечения. Микроваскулярная декомпрессия. Чрескожная селективная радиочастотная термокоагуляция. Деструкция чувствительного корешка тройничного нерва в полости черепа При этом виде операций к нервному корешку через щеку и через естественное отверстие в кости черепа подводят длинную пункционную иглу (см рис.) Затем нерв прерывают с помощью какого-либо агента. Сейчас применяются электромагнитные волны высокой частоты или лазер. Лазерное излучение, доставляемое к чувствительному корешку через световод, действует наиболее точно, что обеспечивает хорошие результаты операции и отсутствие побочных явлений. Операция проводится под местной анестезией, что позволяет применять этот метод у пациентов преклонного возраста и при наличии сопутствующих заболеваний. Чрескожные процедуры (операции) не требуют госпитализации и производятся в условиях поликлиники под местным обезболиванием или кратко срочным наркозом. Основной принцип чрескожных операций заключается в частичном разрушении тройничного нерва: с помощью радиоволн, химических веществ (глицерола), или механически - с помощью баллонного катетера. После таких операций может наблюдаться потеря чувствительности некоторых зон кожи лица. Эффект чрескожных процедур тем лучше, чем раньше начато лечение. Гамма-«нож» также широко используется в лечении невралгии тройничного нерва и может быть применен в условиях поликлиники. Основной принцип этого метода лечения заключается в частичном разрушении тройничного нерва с помощью пучков ионизирующего излучения (без разрезов!). Лечение с помощью гамма-ножа позволяет полностью избавиться от боли, либо значительно ослабить ее. Недостатком данного метода является отсроченный эффект: иногда для исчезновения болей требуется несколько недель или месяцев. Кроме того, в результате лечения может появиться онемение и потеря чувствительности некоторых участков кожи лица. Микрососудистая декомпрессия применяется в том случае, когда причиной невралгии тройничного нерва является аномально расположенные артерии в полости черепа. Операция производится под общим наркозом. Во время операции врач производит трепанацию (вскрытие черепной коробки), выделяет тройничный нерв и определяет его взаиморасположение с окружающими сосудами. Между нервом и близкорасположенными сосудами устанавливается прокладка. Уже спустя 7-10 дней после операции больного выписывают. |