Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации

• Название: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения российской федерации
• Дата: 13.01.2019
• Размер: 52.62 Kb.
• Имя файла: Reabilitatsionnaya_karta.docx
• Тип: Документы; #63510

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра медицинской реабилитации с курсами рефлексотерапии и нейрохирургии ИДПО

Заведующий кафедрой: д.м.н. Сафин Ш. М.

Преподаватель: доцент Голдобина Л.П.

КАРТА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Этап: стационарный

Пациент: больная С., 65 лет

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда переднеперегородной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку сердца, гипертоническая болезнь III стадии. ХСН IIА ФК III-IV. Вторичная легочная гипертензия I ст. Желудочковая экстрасистолия 3 градация по RYAH. Суправентрикулярная экстрасистолия. Гипертоническая болезнь III стадия степень I риск 4 дислипидемия, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Реабилитационный диагноз:

Активность	Функция	Структура
Сложность переносимости физических нагрузок – d450	Боль за грудиной – b4103	Левый желудочек сердца – s421
	Головокружение – b4102

Куратор: студентка 4 курса группы Л-405а лечебного факультета

Ишемгулова Сабина Сабитовна
Время курации: 24.09.16 г. – 4.10.16 г.

Оценка преподавателя:

Уфа – 2016

1. 
   Паспортная часть
   

Отделение: кардиологическое

Время и дата поступления: 29.09.16 г.

Ф.И.О.: больная С. А. А.

Пол: женский

Дата рождения: 10.02.1951 г.

Место жительства: РБ, с. Исянгулово, ул. Пушкина, 92

Место работы, должность: пенсионерка

Кем направлен: самообращение

Диагноз направившего учреждения: Ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку сердца, гипертоническая болезнь III стадии.

2. 
   Жалобы
   

1. 
   На момент поступления в клинику: поступила экстренно с жалобами на жгучую боль в области сердца с иррадиацией в левую руку, нестабильное АД, одышка, сильное чувство страха, резкая слабость, недомогание, холодный липкий пот.
   
2. 
   На момент осмотра: резкая слабость, сонливость, ощущение сердцебиения.
   

3. 
   Активный расспрос жалоб по системам органов
   

Общее состояние: общее самочувствие – удовлетворительное, резкая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, холодный липкий пот (по ночам).
Система органов дыхания:

• 
  Боль в грудной клетке: локализуется в левой половине тела, по характеру - острая, жгучая, по интенсивности - сильная, по продолжительности - приступообразная, связи боли с дыханием нет, иррадиация в левую руку, подлопаточную область, шею. Боль не купируется нитроглицерином.
  
• 
  Одышка: сочетается с болями в области сердца, по характеру – инспираторная.
  
• 
  Кашель: по характеру – сухой, надсадный, приступообразный, непродуктивный, максимально проявляется утром и ночью. Кашель купировался Амброгексалом, отваром из трав Девясила.
  

• 
  Мокрота: не отмечается.
  
• 
  Кровохарканье: не отмечается.
  
• 
  Лихорадка: не отмечается.
  
• 
  Нарушение дыхания во сне: храп, отсутствие чувства отдохновения после сна.
  
• 
  Дыхание через нос: свободное.
  
• 
  Голос: охриплый, тихий.
  

Система органов кровообращения

• 
  Боль в области сердца: локализуются слева от грудины на уровне II – V ребер, характер боли – жгучая, острая. Иррадиируют в левую руку, подлопаточную область, шею. По интенсивности – сильные, приступообразные, условия возникновения – в покое, по продолжительности – 1-1,5 ч. Боль не купируется нитроглицерином.
  
• 
  Сочетание боли с одышкой: условия возникновения – в покое, по характеру – инспираторная.
  
• 
  Сердцебиение, перебои в работе сердца: аритмия приступообразная, непродолжительная, условия возникновения – в покое. Не купируются нитроглицерином.
  
• 
  Отеки: умеренно выраженные, по локализации – на конечностях.
  
• 
  Перемежающаяся хромота: отмечаются боли в икроножных мышцах при ходьбе.
  

Система органов пищеварения

• 
  Боли и жжение в языке: не отмечаются.
  
• 
  Боли в животе: не отмечаются.
  
• 
  Изжога: не отмечаются.
  
• 
  Боли, жжение, зуд в области ануса: не отмечаются.
  
• 
  Желудочные и кишечные кровотечения: не отмечаются.
  
• 
  Стул: частота 1-2 раза за сутки, количество – умеренное, консистенция – оформленный, цвет – коричневый.
  
• 
  Аппетит: сохранен.
  
• 
  Вкус во рту: не отмечается.
  
• 
  Глотание и прохождение по пищеводу: свободное, проходит и жидкая, и твердая пища.
  
• 
  Диспепсические явления: не отмечаются.
  
• 
  Отрыжка: воздухом, после жареной пищи.
  
• 
  Тошнота: не отмечается.
  
• 
  Рвота: не отмечается.
  
• 
  Метеоризм: не отмечается.
  

Печень и желчный пузырь

• 
  Боль в правом подреберье: не отмечается.
  
• 
  Диспепсические явления: не отмечаются.
  

Поджелудочная железа

• 
  Боль: не отмечается
  

Селезенка

• 
  Боль: не отмечается
  

4. 
   История настоящего заболевания
   

Страдает гипертонической болезнью с 57 лет, гипотензивные препараты регулярно не принимала. Боли в сердце прежде не беспокоили. Ухудшение наступило 28.09.16 г., когда появилась сильная жгучая боль с иррадиацией в левую руку, подлопаточную область, шею. Боль не купировалась нитроглицерином, была госпитализирована в экстренном порядке в ОРИТ. 29.09.16 г. в кардиологическое отделение.

5. 
   История жизни
   

Родилась в 1951 г. в селе Исянгулово в семье рабочих, вторым ребенком по счету, росла и развивалась хорошо. Обучалась в школе. Образование: среднее специальное.

Наследственность: отец умер в возрасте 80 лет по причине онкологии, мать – от инфаркта миокарда в возрасте 85 лет. Хронические заболевания у родственников не отмечаются.

Социально-трудовой анамнез: работала с 18 лет в детском саду воспитателем. Профессиональных вредностей не было.

Социальное положение: пенсионерка.

Семейно-половой анамнез: Вдова. Двое детей. Менопауза. Прежде менструальный цикл был регулярным. Имелась внематочная беременность, общее количество беременностей – 3, роды – 2.

Климакс и его течение: время окончания менструации: 45 лет.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарные условия в быту – оптимальные. Количество проживающих на данной жилплощади лиц – 2.

Питание: регулярное, пища и вода доброкачественные, разнообразные.

Сон: беспокойный, непродолжительный, беспокоит бессонница, частота пробуждений 3-4 раза за ночь.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: в детстве перенесла ветрянку и краснуху.

Аллергологический анамнез: аллергию на продукты, медикаменты отрицает.

Инвалидность: нет.

6. 
   Данные объективного обследования
   

Общий осмотр

• 
  Общее состояние больного: удовлетворительное
  
• 
  Сознание: ясное
  
• 
  Положение больного: активное
  
• 
  Телосложение: гиперстенический тип конституции тела, осанка сутуловатая, походка медленная.
  
• 
  Температура тела: 36,7
  
• 
  Рост – 158 см, вес – 84 кг, окружность талии – 105 см.
  
• 
  Выражение лица: тоскливое, утомленное.
  

Кожные покровы

• 
  Цвет: бледный. Отмечается акроцианоз.
  
• 
  Симптом бледного пятна: 5 сек.
  
• 
  Высыпания: не отмечаются.
  
• 
  Сосудистые изменения: не отмечаются.
  
• 
  Кровоизлияния: не отмечаются.
  
• 
  Рубцы: в области ключицы, плеча, цвет телесный, малых размеров, безболезненны.
  
• 
  Трофические изменения: не отмечаются.
  
• 
  Видимые опухоли: не отмечаются.
  
• 
  Влажность кожи: умеренная, тургор кожи – снижен, тип оволосения – женский.
  
• 
  Ногти: форма – овальная, цвет – бледно-розовый.
  
• 
  Видимые слизистые: цвет бледный, высыпаний нет.
  
• 
  Подкожно-жировая клетчатка: развитие чрезмерное, особенно на животе, бедрах.
  
• 
  Отеки: локализация – на нижних конечностях, в области лодыжек, умеренно выраженные.
  
• 
  Лимфатические узлы: не пальпируются.
  

Система органов дыхания

Осмотр

• 
  Нос: изменений формы носа нет, дыхание через нос свободное.
  
• 
  Гортань: не деформирована, голос тихий.
  
• 
  Грудная клетка: гиперстенического типа. Кифосколиоз. Окружность – 143 см.
  
• 
  ЧД – 19 в минуту.
  
• 
  Глубина дыхания: обычная.
  
• 
  Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: не отмечается.
  

Пальпация

• 
  Болезненность в левой части грудной клетки, в области сердца (II-IV межреберные промежутки), грудная клетка эластичная, симметрична, отставания одной половины грудной клетки не отмечается.
  

Перкуссия

• 
  Звук – симметричный, ясный легочный.
  

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация

• 
  Основные дыхательные шумы: отсутствуют.
  
• 
  Побочные дыхательные шумы: хрипов нет.
  
• 
  Бронхофония: одинакова над симметричными участками грудной клетки с обеих сторон.
  

Система органов кровообращения

Осмотр

• 
  Шея: набухание шейных вен.
  
• 
  Область сердца: выпячивание – нет. Видимые пульсации в области верхушки сердца, по характеру – разлитой, усиленный.
  

Пальпация области сердца

• 
  Верхушечный толчок: определяется в V межреберье, на 2 см слева от среднеключичной линии, характер – разлитой, усиленный.
  
• 
  Сердечный толчок: не определяется.
  
• 
  Эпигастральная пульсация: ослабевает на высоте вдоха.
  
• 
  Дрожание в области сердца: не определяется.
  

Перкуссия

• 
  Границы относительной тупости сердца:
  

Правая граница - IV межреберье по правому краю грудины

Верхняя граница - III ребро слева

Левая граница – V межреберье на 1-1,5 см медиальнее от среднеключичной линии.

• 
  Границы абсолютной тупости сердца:
  

Правая граница - IV межребеье по левому краю грудины

Верхняя граница – IV ребро слева

Левая граница – V межреберье на 1-1,5 см медиальнее от границы относительной тупости.

Аускультация

• 
  Тоны: ритм сердечных сокращений – ритмичные. ЧСС – 83 уд/мин. Первый тон ослабленный, расщепление или раздвоение первого тона – не отмечается. Второй тон усиленный, расщепление или раздвоение второго тона – не отмечается. Выслушивается протодиастолический ритм галопа.
  
• 
  Шумы: не отмечаются.
  
• 
  Шум трения перикарда: не отмечается.
  

Исследование сосудов

• 
  Артерии: пульсация выражена в височных и сонных артериях, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы не выражена, артерии эластичны, гладкие, извилистые. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется.
  
• 
  Вены: набухание шейных вен, видимая пульсация, расширения вен на нижних конечностях.
  

Мочевыделительная система

• 
  Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.
  

Нервная система

• 
  Нарушения сна, пробуждения до 3-4 раз за ночь. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушение вкуса, слуха, обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме, нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
  

Предварительный диагноз: ИБС, острый крупноочаговый инфаркт миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку сердца, гипертоническая болезнь III стадии.

7. 
   План обследования
   

1. 
   Клинический анализ крови
   
2. 
   Клинический анализ мочи
   
3. 
   Анализ крови ВИЧ и на RW
   
4. 
   Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ-5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
   
5. 
   ЭКГ
   
6. 
   ЭхоКГ
   
7. 
   Коронарография
   
8. 
   Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
   

8. 
   Результаты обследования
   

1. 
   Клинический анализ крови:
   

Гемоглобин – 126 г/л

Эритроциты – 4,3*10¹²/л

Цветной показатель – 0,89

Лейкоциты – 3*10⁹/л

Эозинофилы – 1

Сегментоядерные – 56

Лимфоциты – 35

Моноциты – 4

СОЭ – 7 мм/ч

2. 
   Клинический анализ мочи:
   

Цвет – желтый

Реакция – кислая

Удельный вес – 1012

Белок – 0,033 г/л

Сахар – 0

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – свежие 0-2 в поле зрения

Эпителий плоский – 1-3 в поле зрения

3. 
   Биохимический анализ крови:
   

Общий белок – 76 г/л

Мочевина – 7 ммоль/л

Креатинин – 8,6 ммоль/л

Холестерин: 5,8 ммоль/л

Билирубин общ: 12,6 ммоль/л

АЛТ – 18 U/L

АСТ – 156 U/L

КФК-МВ – 40 U/L

ЛДГ – 510 U/L

4. 
   ЭКГ:
   

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 82 уд/мин, единичная суправентрикулярная экстрасистолия, ЭОС горизонтальный.

Крупноочаговые изменения в верхушке миокарда переднеперегородочной верхушечно-боковой области левого желудочка.

ЭКГ в динамике ритм синусовый, 67 уд/мин.

5. 
   ЭхоКГ:
   

Заключение: уплотнение стенок аорты, фибринозных колец и створок аортального и митрального клапанов. Незначительное уплотнение полостей обоих предсердий. Нарушение локальной сократимости миокарда левого желудочка. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена.

9. 
   Клинический диагноз и его обоснование
   

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку сердца.

Осложнение: ХСН IIА ФК III-IV. Вторичная легочная гипертензия I ст. Желудочковая экстрасистолия 3 градация по RYAH. Суправентрикулярная экстрасистолия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия степень I риск 4 дислипидемия, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Обоснование:

Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больной на жгучие острые боли в области сердца, анамнеза – считает себя больной гипертонической болезнью 8 лет, страдает ожирением, на основании объективного осмотра и данных инструментально-лабораторного исследования.

10. 
    Этиология и патогенез заболевания.
    

Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

1. 
   Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98 %
   
2. 
   Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике)
   
3. 
   Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.)
   
4. 
   Спазм коронарных артерий
   

Различают стадии:

1. 
   Ишемии
   
2. 
   Повреждения (некробиоза)
   
3. 
   Некроза
   
4. 
   Рубцевания
   

Ишемия может являться предшественником инфаркта и длиться довольно долго. В основе процесса - нарушение гемодинамики миокарда. Обычно клинически значимым считается сужение просвета артерии сердца до такой степени, когда ограничение кровоснабжения миокарда не может быть больше компенсировано. Чаще всего это происходит при сужении артерии на 70% площади её сечения. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, тогда страдают метаболизм и функция миокарда. Изменения могут носить обратимый характер (ишемия). Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

11. 
    План лечения
    

Режим: постельный

Диета: №10

1. 
   Купирование болевого синдрома:
   

Rp.: Sol/ Promedoli 1% - 1 ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутривенно 1 мл однократно

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутримышечно вместе с раствором димедрола (1%-1 мл) через 4 ч после введения промедола.

2. 
   Кардиоселективный бета-адреноблокатор:
   

Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005

D.t.d. N. 30

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки

3. 
   Антагонисты кальция:
   

Rp.: Tab. Diltiazemi Hydrochloridi 0,06 №10

D.S. По 2 таблетке 3 раза в день в течение 4 недель

4. 
   Нитраты:
   

Rp.: Tab. Nitrogranulongi №10

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день в течение всего курса лечения

5. 
   Гиполипидемический препарат:
   

Rp.: Atorvastatini 0,02

D.t.d. №30 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки (вечером).

12. 
    Программа реабилитации
    

Реабилитационный диагноз:

Активность	Функция	Структура
Сложность переносимости физических нагрузок – d450	Боль за грудиной – b4103	Левый желудочек сердца – s421
	Головокружение – b4102

Социальная недостаточность: средний уровень бытовой и социальной активности (не требуется посторонняя помощь при передвижении, приеме пищи, одевании, пользовании туалетом), отсутствует сужение круга общения и интересов.

Реабилитационный потенциал: низкий.

Реабилитационный прогноз: благоприятный.

Заключение мультдисциплинарной бригады: учитывая оценку клинического состояния пациента, оценку функциональных резервов организма принято решение о проведении реабилитационных мероприятий в условиях отделения медицинской реабилитации с использованием методов:

• 
  Медикаментозной терапии;
  
• 
  Физиотерапии;
  
• 
  Лечебной физкультуры;
  
• 
  Психотерапии.
  

Реабилитационная цель:

1. 
   Психологическая реабилитация.
   
2. 
   Усиление мышечной работы сердца.
   
3. 
   Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
   
4. 
   Увеличение числа капилляров в миокарде.
   
5. 
   Снижение общего холестерина, нормализация липидного профиля.
   
6. 
   Повышение толерантности к физическим нагрузкам.
   
7. 
   Увеличение сократительной способности миокарда.
   
8. 
   Расширение двигательной активности, адаптация к бытовым нагрузкам
   
9. 
   Коррекция ХСН.
   

Медико-социальная реабилитация:

Режим и диета:

1. 
   Гиполипидемическая диета
   

Химический состав и калорийность: белки – 90 г (55-60% животные), жиры – 70 г (25-30% растительные), углеводы - 3500-400 г, 10,5-10,9 МДж (2500-2600 ккал), натрия хлорид - 6-7г (35 г на руки), свободная жидкость - 1,2л. 
Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда. 
Хлеб и мучные изделия. Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта, вчерашней вымести или слегка подсушенный; диетический бессолевой хлеб. Несложное печенье и бисквит. Исключают: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоенного теста, блины, оладьи. 
Супы 259-400 г на прием. Вегетарианские с разными крупами, картофелем, овощами (лучше с измельчёнными), молочные, фруктовые. Холодный свекольник. Супы сдабривают сметанной, лимонной кислотой, зеленью. Исключают: из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны. 
Мясо и птица. Нежирные сорта говядины, телятины, мясной и обрезной свинины, кроликам курицы, индейки. После зачистки от сухожилий и фасций мясо отваривают, а потом запекают или обжаривают. Блюда из рубленного или кускового отварного мяса. Заливное из отварного мяса. Ограничено- докторская и диетическая колбасы. Исключают: жирные сорта, гуся, утку, печень, мозги, копчёности, колбасные изделия, мясные консервы. 
Рыба. Нежирные виды-варенная или с последующим обжариванием, куском и рубленная. Блюда из отварных продуктов моря. Исключают: жирные виды, соленую, копчённую, икру, консервы.
Молочные продукты. Молоко - при переносимости, кисломолочные напитки, творог и блюда из него с крупами, морковью, фруктами. Ограничены сметана и сливки (только блюда), сыр. Исключают: соленые и жирные сыры. 
Яйца. До 1 яйца в день всмятку, правовые и запечённые омлеты, белковые омлеты, в блюда. Исключают: вкрутую, жаренные. 
Крупы. Блюда из различных круп, приготовленные на воде или на молоке (каши, запечённые пудинги и др.). Отварные макаронные изделия. Исключают: бобовые. 
Овощи. В отварном, запеченном, реже - сыром виде. Картофель, цветная капуста, морковь, свёкла, кабачки, тыква, томаты, салат, огурцы. Белокочанная капуста и зелёный горошек - ограничено. Зелёный лук, укроп, петрушка - в блюда. Исключают: солёные, маринованные, квашенные овощи; шпинат, щавель, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, грибы. 
Закуски. Салаты из света овощей (томаты, огурцы), винегреты с растительным маслом, овощная икра, салаты фруктовые, с морепродуктами, рыба отварная заливная. Исключают: острые, жирные и солёные закуски, копчёности, икру рыб. 
Плоды, сладкие блюда, сладости. Мягкие спелые фрукты и ягоды в свежем виде. Сухофрукты, компоты, кисели, муссы, самбука, желе, молочные кисели и кремы, мёд, варенье, нешоколадные конфеты. Исключают: плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пироженные. 
Соусы и пряности. На овощном отваре, сметанные. Молочные, томатные. Луковый из вываренного и поджаренного лука, фруктовые подливки. Лавровый лист, ванилин, корица, лимонная кислота. Исключают: на мясном, рыбном, грибном отваре, горчицу, перец, хрен. 
Напитки. Некрепкий чай, кофейные напитки с молоком, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, ограничено- виноградный сок. Исключат: натуральный кофе, какао.
Жиры. Несоленое сливочное и топленное масло. Растительные масла в натуральном виде. Исключают: мясные и кулинарные жиры. 
2. Фитотерапия 18 (ежедневно): плоды боярышника, трава Адониса весеннего, трава Белозера болотного, цветки Ландыша майского, травы Пустырника.

3. Витаминно-минеральные комплексы №18 (ежедневно)

4. ЛФК

5. Занятия с психотерапевтом.

ЛФК – терапия

Ступень активности	Объем и виды физической реабилитации	Переносимость физической нагрузки
III 1.10.16 г.	Утренняя гигиеническая гимнастика. Прогулки по коридору без ограничений, освоение одного пролета, позднее – одного этажа лестницы, полное самообслуживание, ЛГ комплекс №3 в «слабой группе», сидя и стоя	Адекватно Общее состояние на фоне нагрузки удовлетворительное. АД 125/85 мм.рт.ст. ЧСС 85 уд/мин
IV а 4.10.16 г.	Прогулки на улице до 500-600 м в два приема, 100 шагов в минуту. Комплекс ЛГ №4 (сидя, стоя, групповые в «сильной группе»). Подъем по лестнице на 2-3 этажа. ЧСС допускается до 100 уд/мин	Адекватно Общее состояние на фоне нагрузки удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 62 уд/мин
IV б 9.10.16 г.	Ходьба на улице 1-1,5 км (темп 80-90 шагов в мин), в два приема. Комплекс ЛГ №4 (сидя, стоя, групповые в «сильной группе»). Подъем по лестнице на 1-2 этажа. ЧСС допускается до 110 в мин.	Адекватно Общее состояние на фоне нагрузки удовлетворительное. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 70 уд/мин
V 13.10.16 г.	ЛГ до 20 мин. Тренировочная ходьба 300-500 метров (темп 70 шагов в мин), в два приема. Комплекс ЛГ №4 (сидя, стоя в «сильной группе»). Подъем по лестнице на два этажа. ЧСС допускается до 90-100 в мин. Прогулки по улице до 2-4 км.	Адекватно Общее состояние на фоне нагрузки удовлетворительное. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 70 уд/мин.

Физиотерапевтические назначения

Дата	Метод лечения	Рецептура
2.10.16 г.	Биотрон на область сердца	5-7 мин ежедневно N = 7
	Электрофорез с сульфатом магния на шейно-воротниковую зону	15 мин ежедневно N = 7

Социально-психологическая реабилитация

1. 
   Психологическая диагностика:
   

• 
  Особенности свойств ЦНС
  
• 
  Развития личности
  
• 
  Психоэмоциональных состояний
  
• 
  Функционального состояния с помощью комплексной методики Амсат-Коверт
  
• 
  Семейной атмосферы и методов воспитания.
  

2. 
   Психологическое развитие и коррекции:
   

• 
  Методом ВОС (биологическая обратная связь) – проводится специалистом ВОС. Цель: обработка навыков дыхания, снятие психомышечного и психоэмоционального напряжения.
  
• 
  Психологические игры и упражнения, направленные на сбалансированность психоэмоциональных состояний.
  
• 
  Интеллектуальные тренажеры. Цель: тренировка концентрации, силы, устойчивости, гибкости, развития познавательных процессов.
  
• 
  Компьютерные технологии.
  
• 
  Музыкотерапия.
  
• 
  Тренинги «Группового общения», «Повышения самооценки».
  
• 
  Индивидуально-коррекционная работа по проблемам общения, психоэмоционального состояния.
  

3. 
   Психологическое просвещение:
   

• 
  Расширение сферы осведомленности об охране здоровья, профилактике обострений заболеваний и преодолению имеющихся ограничений жизнедеятельности.
  
• 
  Обучение приемам самопомощи относительно данного заболевания.
  

Результаты реабилитации:

1. 
   Частичное восстановление
   
2. 
   Ходьба до 4 км в день со скоростью 70 шагов в минуту, подъем по лестнице до уровня 3 этажа без одышки и загрудинных болей.
   

Оценка эффективности: 3 балла - улучшение общего самочувствия, повышение двигательной активности, снижение негативного психоэмоционального фона, снижение агрессии и тревожности, повышение самооценки и преодоление комплексов, повышение коммуникативности.
Рекомендовано:

1. 
   Контроль АД
   
2. 
   Гиполипидемическая диета
   
3. 
   Дозированная физическая нагрузка
   
4. 
   Диспансерно-поликлинический вид реабилитации (щадящий тренировочный период)
   
5. 
   Посещение школы здоровья по месту жительства.
   

13. 
    Дневники наблюдения
    
    
    

29.09.16
Состояние средней тяжести. Жалобы на сохраняющиеся боли в области сердца, левой руки, тахикардию, резкую слабость, плохой сон, потливость, преимущественно ночью, наблюдается отечность голеней и стоп, одышку в покое. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез 2000 мл. Температура тела 37,2С. ЧСС 85 уд/мин. ЧД 19 раз/мин. Пульс 71 уд/мир. АД 155/85 мм.рт.ст. Сердечные тоны ритмичные, ослаблен 1 тор, усилен 2 тон, ритм галопа. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. 

30.09.16
Состояние средней тяжести. Жалобы на сохраняющиеся боли в области сердца, левой руки, тахикардию, резкую слабость, плохой сон, потливость, преимущественно ночью, наблюдается отечность голеней и стоп, одышку в покое. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез 2000 мл. Температура тела 36,9С. ЧСС 81 уд/мин. ЧД 18 раз/мин. Пульс 73 уд/мир. АД 150/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ритмичные, ослаблен 1 тор, усилен 2 тон, ритм галопа. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. 

1.10.16
Состояние средней тяжести. Жалобы на сохраняющиеся боли в области сердца, левой руки, тахикардию, наблюдается отечность голеней и стоп, одышку в покое. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез 2000 мл. Температура тела 37,4С. ЧСС 83 уд/мин. ЧД 18 раз/мин. Пульс 70 уд/мир. АД 145/80 мм.рт.ст. Сердечные тоны ритмичные, ослаблен 1 тор, усилен 2 тон, ритм галопа. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. 

2.10.16
Состояние средней тяжести. Жалобы на резкую слабость, плохой сон. Может ходить по коридору. Быстро устаёт. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез 2000 мл. Температура тела 36,6С. ЧСС 70 уд/мин. ЧД 18 раз/мин. Пульс 71 уд/мир. АД 135/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ритмичные, ослаблен 1 тор, усилен 2 тон, ритм галопа. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. 

3.10.16 
Состояние средней тяжести. Жалобы на плохой сон. Может ходить по коридору. Быстро устаёт. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез 2000 мл. Температура тела 36,6С. ЧСС 70 уд/мин. ЧД 18 раз/мин. Пульс 71 уд/мир. АД 135/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ритмичные, ослаблен 1 тор, усилен 2 тон, ритм галопа. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. 

4.10.16
Состояние средней тяжести. Жалобы на плохой сон. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Мочеиспускание не нарушено. Суточный диурез 2000 мл. Температура тела 36,6С. ЧСС 70 уд/мин. ЧД 18 раз/мин. Пульс 71 уд/мир. АД 130/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ритмичные, ослаблен 1 тор, усилен 2 тон, ритм галопа. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

14. 
    Прогноз
    По истечении острого периода инфаркта миокарда прогноз для здоровья неблагоприятный, возможны ухудшения на фоне эмоционального стресса, физической нагрузки, высоком АД. 
    Прогноз для жизни- благоприятный.
    

 

15. 
    Эпикриз
    

1. 
   Больная С, 65 лет, дата поступления 29.09.16.
   
2. 
   Клинический диагноз: ИБС, старый крупноочаговый инфаркт миокарда переднеперегородной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку сердца, гипертоническая болезнь 3 стадия. 
   
3. 
   Основные жалобы при поступлении: поступила экстренно с жалобами на жгучую боль в области сердца с иррадиацией в левую руку, нестабильное АД, одышка, сильное чувство страза, резкая слабость , недомогание, холодный липкий пот. 
   
4. 
   Основные анамнестические данные: считает себя больной гипертонической болезнью 8 лет, страдает ожирением. 
   
5. 
   Состояние больного по поступлении тяжёлое. 
   
6. 
   Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике лечения, заключения специалистов- консультантов:
   

1. 
   Клинический анализ крови:
   

Гемоглобин – 126 г/л

Эритроциты – 4,3*10¹²/л

Цветной показатель – 0,89

Лейкоциты – 3*10⁹/л

Эозинофилы – 1

Сегментоядерные – 56

Лимфоциты – 35

Моноциты – 4

СОЭ – 7 мм/ч

2. 
   Клинический анализ мочи:
   

Цвет – желтый

Реакция – кислая

Удельный вес – 1012

Белок – 0,033 г/л

Сахар – 0

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – свежие 0-2 в поле зрения

Эпителий плоский – 1-3 в поле зрения
3)Биохимический анализ крови:

Общий белок – 76 г/л

Мочевина – 7 ммоль/л

Креатинин – 8,6 ммоль/л

Холестерин: 5,8 ммоль/л

Билирубин общ: 12,6 ммоль/л

АЛТ – 18 U/L

АСТ – 156 U/L

КФК-МВ – 40 U/L

ЛДГ – 510 U/L

3. 
   ЭКГ:
   

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 82 уд/мин, единичная суправентрикулярная экстрасистолия, ЭОС горизонтальный.Крупноочаговые изменения в верхушке миокарда переднеперегородочной верхушечно-боковой области левого желудочка. ЭКГ в динамике ритм синусовый, 67 уд/мин.

4. 
   ЭхоКГ:
   

Заключение: уплотнение стенок аорты, фибринозных колец и створок аортального и митрального клапанов. Незначительное уплотнение полостей обоих предсердий. Нарушение локальной сократимости миокарда левого желудочка. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена.

7. 
   Проведённое в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства, физические методы лечения, операции и т.д.: режим: постельный. Диета: стол 10. 
   

Купирование болевого синдрома:

Rp.: Sol/ Promedoli 1% - 1 ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутривенно 1 мл однократно
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.t.d. N. 1 in amp.

S. Внутримышечно вместе с раствором димедрола (1%-1 мл) через 4 ч после введения промедола.
Кардиоселективный бета-адреноблокатор:
Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005

D.t.d. N. 30

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки
Антагонисты кальция:

Rp.: Tab. Diltiazemi Hydrochloridi 0,06 №10

D.S. По 2 таблетке 3 раза в день в течение 4 недель
Нитраты:

Rp.: Tab. Nitrogranulongi №10

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день в течение всего курса лечения
Гиполипидемический препарат:

Rp.: Atorvastatini 0,02

D.t.d. №30 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в сутки (вечером).
Диуретик:

Rp.: Sol. Furosemidi 1% - 2 ml

D.t.d. №10 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно


8. Оценка динамики сострит в ходе лечения - улучшение. 
9. Состояние больного при выписке: удовлетворительное. 
10. Рекомендации в отношении режима, диатез, образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного или других метода лечения. Ограничение употребления поваренной соли, жирной пищи. Постоянный контроль АД и ЧСС, дозированная физическая нагрузка, диспансерно-поликлинический вид реабилитации (щадящий тренировочный период), посещение школы здоровья по месту жительства. Медикаментозная реабилитация: 

Бисопролол 5 мг 1 раз в день в день (утром)
Рамиприл 10 мы 1 раз в день (вечером), под контролем АД
Аспирин 500мг по 1/4 табл 1 раз в день 
Аторвастатин 40 со по 3-6 капл 1 раз в день под контролем липидов, ЛСТ, КФК

Список использованной литературы

1) "Внутpенние болезни" Под pедакцией Ф.И.Комаpова.

2) "Лекаpственные сpедства" М.Д.Машковский.

3) Большая медицинская энциклопедия.

4) Лекции кафедpы Внутpенних Болезней Лечебного Факультета.