лор. История Болезни ЛОР. Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение высшего профессионального образования Башкирский Государственный Медицинский Университет
 Скачать 282.13 Kb.
|
|
Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение высшего профессионального образования «Башкирский Государственный Медицинский Университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Кафедра Оториноларингологии с курсом ИДПО(Зав. кафедрой – д.м.н. профессор Н.А. Арефьева) Преподаватель: Попко Владимир Иванович История болезни Ф.И.О. больного: Мазитова Э.И. Клинический диагноз: Правосторонний хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. Куратор, студент Бикузин Наиль Камилович Группа П 412а Факультет: Педиатрический 13 октября 2021 год Паспортная часть ФИО больного: М.Э.И. Возраст: 16.01.1982 (39 лет) Место жительства: РБ г. Уфа __________________________________ Профессия: специалист по кадрам МУЭТ Кем направлен больной: поликлиника № 52 Диагноз при направлении в стационар: Правосторонний хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. Диагноз при поступлении в стационар: Правосторонний хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. Дата поступления: 07 октября 2021г., 09:48 Основной диагноз: Правосторонний хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. 2. Жалобы Жалобы в момент поступления на дискомфорт правой щеки, затяжной насморк, отечность щеки справа, умеренная болезненность. Основные жалобы: Жалобы на боли: постоянные, локализующиеся в верхней челюсти справа. Жалобы, связанные с нарушением функции органов: Со стороны сердечно-сосудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено. 3. История развития заболевания Со слов больного: болеет около года, на КТ обнаружено инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. Диагноз: Правосторонний хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. Направлен 07.10.2021 года в ГКБ № 21. Госпитализирован в отоларингологическое отделение. 4. История жизни Родился в городе Уфа. Роды без особенностей, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. С 7 лет посещал среднюю школу. Образование неполное среднее (9 классов). Питание регулярное, сбалансированное. Эпидемиологический анамнез: за последние 2 недели контакт с инфекционными больными не имел. Выезд за границу не осуществлял. Новой коронавирусной инфекцией COVID-19 болела (февраль 2021), вакцинирована (июль 2021). Перенесенные заболевания: Детские инфекции, РВНС, киста яичника, новая коронавирусная инфекция. ВИЧ, гепатиты, туберкулез, сахарный диабет и гемотрансфузии отрицает. Семейный анамнез: замужем, имеет 2 детей. Наследственность. Наследственной предрасположенности нет. Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. 5. Объективное исследование больного Общий осмотр Общее состояние больного: средней тяжести Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени Положение пациента: активное Температура 36,6о С Пульс 72 в минуту ЧДД 16 в минуту Артериальное давление правая рука120/80 мм. рт. ст. Левая рука 120/80 мм.рт.ст. Рост: 168 см Тип телосложения: нормостенический Вес: 65 кг Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено. Лимфатические узлы При исследовании лимфатических узлов отмечено незначительное увеличение подчелюстных лимфатических узлов справа. Другие лимфатические узлы не пальпируются, что соответствует норме. Волосы, ногти Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Опорно-двигательный аппарат Мышцы Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено. Кости. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. Суставы. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается. Органы дыхания Осмотр: Наружный нос: правильной формы. Слизистая полости носа: розовая, отечная. Перегородка: не искривлена. Носовые раковины отечные. Носовое дыхание нарушено через правый носовой ход, слизистое-гнойное отделяемое. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет. Ограничений подвижности нет. Грудная клетка. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе. Экскурсия нижнего края легких достаточная 5 см Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках грудной клетки. Грудная клетка эластичная, хруста и крепитации нет. Перкуссия легких: перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами легких, одинаковый над симметричными участками. Гамма звучности сохранена. Топографическая перкуссия легких: Высота стояния верхушек легких
Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон Нижняя граница легких по линиям
Аускультации легких: в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система Осмотр сердечной области: при осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено. Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограничен, не усилен. Перкуссия сердца:
Границы сердца соответствуют норме Размеры сердца: поперечник 14 см, длинник 15 см. Ширина сосудистого пучка 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию. Аускультации сердца: ритм синусовый, в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) не обнаружено. Первый тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже второго тона. Второй тон на основании сердца, где выше и громче первого тона, следует после короткой паузы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. Исследование сосудов:Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковуювеличину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный , равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление ( столическое и диастолическое) Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. Левая рука 115 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. Ширина сосудистого пучка – 6 см Мочевыводящая система Почки и мочевыводящие пути: гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют, симптом Пастернацкого отрицательный. Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется перкуторно. Нервная система. Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена. Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено. Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный. Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена. Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны. Органы пищеварения Осмотр: Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах. Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Аускультация: Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Перкуссия: жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Пальпация: Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско): Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см. Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Селезенка: Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии – длинник –8 см, поперечник 6 см; не пальпируются. Данные объективного обследования ЛОР- органов Нос: Наружный нос: правильной формы. Слизистая полости носа: розовая, отечная. Перегородка: не искривлена. Носовые раковины отечные. Носовое дыхание нарушено через правый носовой ход, слизистое-гнойное отделяемое. Герпетические высыпания отсутствуют. Носоглотка: Свободная и чистая Глотка: Слизистая оболочка розовая. Миндалины удалены в детстве. Полость рта: санирована (имеется справка от стоматолога). Голосовые складки: тонкие бледные при фонации смыкаются полностью. Уши: Слуховые проходы свободные. Барабанные перепонки бледно-серые, контурированы. Сосцевидные отростки безболезненные при пальпации. Слуховой паспорт:
6. Предварительный диагноз Предварительный диагноз: Правосторонний хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. Обоснование: Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного на постоянные, интенсивные боли, локализующиеся в верхней челюсти справа; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около года, когда был удалён зуб на верхней челюсти справа, появился отек; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти справа. Открывание рта не ограничено. В полости рта 16 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти справа затемнение правой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой. 7. План обследования Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография верхней челюсти. 8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного Рентгенография верхней челюсти: На рентгенограмме верхней челюсти справа – затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна. Диагноз: Правосторонний хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. Общий анализ крови: 20.01.21
СОЭ 12 мм/час Биохимический анализ крови 20.01.21
Общий анализ мочи: 20.01.21
Микроскопический анализ мочи: 20.01.21
9. Клинический диагноз Клинический диагноз: Правосторонний хронический верхнечелюстной синусит. Инородное тело правой верхнечелюстной пазухи. Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти справа; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около года, когда был удалён зуб на верхней челюсти справа, появился отек; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти справа. Открывание рта не ограничено. В полости рта 16 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов справа, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти справа затемнение правой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой. 10. План и методы лечения больного 1. Клинико-лабораторное обследование, консультация лор-врача. 2. Антибактериальная терапия: Rp.: Cefotaxim 1,0 D.t.d. №10 S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу. 3. Местное лечение: Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1% D.t.d. № 2 S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней. Пункция верхнечелюстной пазухи. 07.10.21. Прокол был произведён через нижний носовой ход с удалением инородного тела, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина. Rp.: Sol. Furacilini 0, 02% D.t.d. № 5 S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку. 13. Дневники наблюдений 08.10.21 Больной чувствует себя удовлетворительно, жалобы на боль в верхней челюсти справа, отек на десне, ассиметрию лица. t вечером 36,7, Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин АД правая рука 120/80 мм.рт.ст. левая рука 115/80 мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Назначено: Режим общий. Стол №15 Rp.: Cefotaxim 1,0 D.t.d. №10 in amp. S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу. Осмотр лор-врача. 09.10.21 Отмечается улучшение общего состояния больного, жалобы на небольшую боль в верхней челюсти справа, отек на десне, ассиметрию лица, гнойный насморк. t вечером 36,8. Пульс 76/мин, ЧДД 18/мин АД правая рука 120/70 мм.рт.ст. левая рука 115/70 мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Окружающие ткани гиперемированы. Назначения: Режим общий. Стол №15 Антибактериальная терапия: Rp.: Cefotaxim 1,0 D.t.d. №10 S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу. Противовоспалительная терапия: Rp.: Paracetamoli 0,5 D.t.d. № 20 S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1% D.t.d. № 2 S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней. УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт. Осмотр лор - врача. 11.01.21 Больной чувствует себя удовлетворительно,болей нет, незначительное количество отделяемого из правого носового хода. t вечером 36,7, Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин АД правая рука 110/70 мм.рт.ст. левая рука 110/70 мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Окружающие ткани гиперемированы. Назначения: Режим общий. Стол №15 Антибактериальная терапия: Rp.: Cefotaxim 1,0 D.t.d. №10 in amp. S. Содержимое флакона развести 5 мл физиологического раствора. Противовоспалительная терапия: Rp.: Paracetamoli 0,5 D.t.d. № 20 S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1% D.t.d. № 2 S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день 5 дней УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт. Осмотр лор - врача. Оперативное вмешательство – гайморотомия. 14.Рекомендации 1. Рекомендована повторная пункция верхнечелюстной пазухи с промыванием раствором фурацилина. 2. Оперативное вмешательство – гайморотомия. 3. Дальнейшее наблюдение. 15.Список литературы Байдик, О. Д. Современные подходы к диагностике и лечению хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов / О. Д. Байдик, П. Г. Сысолятин, А. А. Гурин, О. В. Ильенок // Рос. стоматол. журн. – 2015. – Т. 19, № 4 – С. 14–18. 7. Бакотина, А. В. Бойко, Н. В. Значение компьютерной томографии для выявления одонтогенного верхнечелюстного синусита / Н. В. Бойко, С. Ю. Максюков, Д. С. Щепляков [и др.] // Стоматология для всех. – 2015. – № 3. – С. 16–19. 12. Варжапетян, С. Д. Использование различных рентгенологических методов исследования в диагностике верхнечелюстного синусита / С. Д. Варжапетян, А. Г. Гулюк, Н. Г. Баранник, О. А. Фаренюк // Вестн. стоматологии. – 2013. – Т. 3. – С. 38–41. Варжапетян, С. Д. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм стоматогенного верхнечелюстного синусита / С. Д. Варжапетян // Актуальные вопросы фармацевтической и медицинской науки и практики. – 2016. – № 2 (21). – С. 85–90. Вилькицкая, К. В. Метод определения объема верхнечелюстного синуса с использованием программы CT COUNTER по данным конусно-лучевой компьютерной томографии / К. В. Вилькицкая, Н. И. Полякова // БГМУ в авангарде медицинской науки и практики : сб. науч. тр. / Белорус. гос. мед. ун-т; под ред. А. В. Сикорского, О. К. Дорониной. – Вып. V. – Минск: РНМБ, 2015. – С. 167–169. Вишняков, В. В. Хирургическое лечение хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита и оценка качества жизни больных после лечения / В. В. Вишняков, Д. Л. Ялымова // Врач. – 2015. – № 7. – С. 78–80. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||